BAB II

LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Nama Rumah Sakit : RS /RSU/RSUD/RSUP……………………

Alamat Rumah Sakit : Jl……………………………………………
Provinsi…………………………………….
Nama Pembimbing : Dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS
Tanggal Bimbingan : …………………………….. 2015

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, REKOMENDASI SKOR

ELEMEN PENILAIAN

 PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN

KOORDINASI

 Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh
kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi

 Elemen Penilaian PPI.1  Siapkan Dokumen acuan :

 Pedoman Manajerial
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS
dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007 dan
 Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS
dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes – Perdalin –
JHPIEGO, 2007
1. Satu atau lebih individu mengawasi
program pencegahan dan pengendalian  Susun Dokumen Kebijakan  SK
infeksi Penetapan/Pembentukan Panitia/Tim
PPI, buat pedoman pengorganisasian,
rancangan operasional, program kerja
dan pelaksanaannya.
 Buat Dokumen Kebijakan : SK IPCN
dan IPCLN.
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai  Susun dan Sesuaikan dokumen
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang kualifikasi Ketua dan anggota2
lingkup program dan kompleksitasnya. Panitia PPI dengan ukuran RS,

3. Individu yang menjalankan tanggung  Susun dokumen  Uraian tugas

jawab pengawasan sebagaimana Ketua dan anggota Panitia PPI RS

1
 ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian
tugas

 Standar PPI.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk
seluruh kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang melibatkan dokter,
perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan
kompleksitas rumah sakit.

 Elemen Penilaian PPI.2.

1. Ada penetapan mekanisme untuk  Susun Bukti Implementasi tata
koordinasi program pencegahan dan hubungan kerja Panitia PPI dengan
pengendalian infeksi. seluruh unit kerja terkait Notulen
Rapat dan Bukti surat menyurat, dll
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan  Susun Bukti Implementasi
pengendalian infeksi melibatkan dokter pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI
dengan dokter Notulen Rapat dan
Bukti surat menyurat, dll
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan  Susun Bukti Implementasi
pengendalian infeksi melibatkan perawat pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI
dengan perawat Notulen Rapat
dan Bukti surat menyurat, dll
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan  Susun Bukti Implementasi
pengendalian infeksi melibatkan pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI
profesional pencegahan dan pengendali dengan profesional bidang PPI
infeksi Notulen Rapat dan Bukti surat
menyurat, dll
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan  Susun Bukti Implementasi
pengendalian infeksi melibatkan urusan pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI
rumah tangga (housekeeping) dengan pihak urusan rumah tangga,
 Notulen Rapat dan Bukti surat
menyurat, dll
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan  Susun Bukti Implementasi
pengendalian infeksi melibatkan tenaga pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI
lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas dengan pihak/tenaga lainnya
rumah sakit. Notulen Rapat dan Bukti surat
menyurat, dll

 Standar PPI.3.
Program pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktek yang akseptabel sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan.

 Elemen Penilaian PPI.3.  Siapakan dokumen acuan sesuai

PPI.3 :
 Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

 Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan

Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan

2
  Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman
Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan Pedoman
Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000

 Pedoman Pengendalian Infeksi

Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi
(CSSD) di RS, Depkes, 2002
 Pedoman Manajemen Linen di RS,
Depkes,2004
 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan
Universal di Pelayanan Kesehatan,
Depkes, Cetakan II, 2005
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
Rumah Sakit, Depkes, 2009

1. Program pencegahan dan pengendalian  Susun dokumen  program PPI

infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan yang mengacu pada ilmu
terkini pengetahuan terkini
2. Program pencegahan dan pengendalian  Susun Dokumen program PPI
infeksi berdasarkan pedoman praktik yang berdasarkan regulasi nasional
diakui
3. Program pencegahan dan pengendalian  Susun Dokumen program PPI di
infeksi berdasarkan peraturan dan RS berdasarkan peraturan dan
perundangan yang berlaku perundangan yang berlaku.

4. Program pencegahan dan pengendalian  Susun dokumen program PPI

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan berdasarkan standar sanitasi nasional
kebersihan dari badan-badan nasional atau
lokal.

 Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya yang cukup untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.

 Elemen Penilaian PPI.4.

1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang  Susun Dokumen RegulasiPedoman
cukup untuk program pencegahan dan Pengorganisasian Panitia PPI RS
pengendalian infeksi. (lengkap dengan pola
ketenagaannya )
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan  Buat Dokumen Anggaran untuk
sumber daya yang cukup untuk program program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi RS RKA RS
3. Ada sistem manajemen informasi untuk  Siapkan dan LengkapiSIRS untuk
mendukung program pencegahan dan program PPI bukti dalam RKA RS
pengendalian infeksi

 FOKUS DARI PROGRAM

 Standar PPI.5.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk
mengurangi risiko dari infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga

3
pelayanan kesehatan.
 Elemen Penilaian PPI.5.
1. Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada pasien
2. Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada tenaga
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
3. Program termasuk kegiatan surveillance
yang sistematik dan proaktif untuk
menentukan angka infeksi biasa (endemik)
4. Program termasuk sistem investigasi
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
5. Program diarahkan oleh peraturan dan
prosedur yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran
terukur dibuat dan direview secara teratur.
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi
geografis, pelayanan dan pasien rumah
sakit.
 Standar PPI 5.1
Seluruh area pasien, staf dan pengunjung
rumah sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
 Elemen Penilaian PPI 5.1.
1. Semua area pelayanan pasien di rumah
sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Semua area staf di rumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan
dan pengendalian infeksi
3. Semua area pengunjung di rumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan
dan pengendalian infeksi
 Standar PPI 6.
Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit adalah pencegahan,
 Susun dokumen program kerja
Panitia PPI, yang meliputi: upaya
menurunkan risiko infeksi pada
pelayanan pasien
 Susun dokumen program kerja
Panitia PPI, yang meliputi: upaya
menurunkan risiko infeksi pada
tenaga kesehatan
 Buat dokumen bukti peningkatkan
kegiatan surveillance untuk
mendapatkan angka infeksi
 Buat dokumen bukti pelaksanaan
sistem investigasi pada outbreak
penyakit infeksi
 Susun dokumen regulasi RS dalam
penyusunan program kerja Panitia
PPI
 Lakukan monitoring dan evaluasi
angka infeksi Bukti implementasi
MONEV.
 Susun dokumen program kegiatan
yang sesuaikan dengan besarnya RS,
lokasi geografis RS, macam
pelayanan RS dan pola penyakit
 Siapkan dokumen acuan :
Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes,
2007
 Siapkan dokumen Bukti
pelaksanaan Program PPI pada semua
unit kerja pelayanan pasien.
 Susun dokumen bukti semua area
staf RS masuk dalam program upaya
PPI
 Susun dokumen bukti semua area
pengunjung RS dimasukan dalam
program upaya PPI.
4
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
 Elemen Penilaian PPI 6.
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus
program melalui pengumpulan data yang
ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f)
dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau
memfokus ulang program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
asesmen didokumentasikan.
 Standar PPI 7.
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
 Elemen Penilian PPI 7.
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga
MPO.5, EP 1)
2. Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana
(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5)
yang membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf, perubahan praktik
dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko
 Standar PPI 7.1.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.
 Elemen Penilaian PPI 7.1.
 Susuan dokumen bukti semua data
infeksi RS (Surveillance) meliputi a)
s/d f) dikumpulkan,
 Siapkan dan lengkapi dokumen
Laporan Komite/panitia PPI
 Susun dokumen bukti pelaksanaan
evaluasi dan analisis data.  Bukti
Implementasi
 Susun dokumen bukti  Pelaksanaan
tindak lanjut atas hasil analisis dalam
upaya PPI Bukti Implementasi
 Susun dokumen Bukti
pelaksanakan asesmen risiko infeksi
pada pelayanan RS dan disetiap unit
kerja RS,  minimal setahun sekali
 Susun dokumen bukti pelaksanaan
identifikasi terhadap proses pelayanan
yang berisiko infeksi Assemen
Risiko (ICRA).
 Susun dokumen bukti upaya yang
dilakukan untuk menurunkan risiko
infeksi pada seluruh proses
pelayananDokumen Laporan
Komite/Panitia PPI, Notulen rapat,
Surat usulan
 Susun Dokumen Hasil kajian dan
rekomendasi untuk diterbitkannya
regulasi,
 Siapkan Dokumen Bukti  Pelatihan
untuk staf RS, serta perubahan
prosedur dalam upaya menurunkan
risiko infeksi
 Siapkan dokumen acuan
 Pedoman Instalasi Pusat
5
 Sterilisasi di Rumah Sakit,
Depkes, 2009 dan
 Pedoman Manajemen Linen
di Rumah Sakit, Depkes,
2004

1. Pembersihan peralatan dan metode  Susun dokumen regulasi  Panduan

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral dan SPO cara pembersihan peralatan
sesuai dengan tipe peralatan dan metode sterilisasi di
RSPANDUAN/SPO
2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi  Susun dokumen Regulasi  SPO
dan sterilisasi dilaksanakan diluar Pelaksanaan pembersihan peralatan,
pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai disinfeksi dan sterilisasi yang
dengan tipe peralatan dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi
sesuai dengan SPO Unit sterilisasi.

3. Manajemen laundry dan linen yang tepat  Susun dokumen regulasi  pedoman
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi penyelenggaraan linen dan laundry di
staf dan pasien. RS PEDOMAN

4. Ada proses koordinasi pengawasan yang  Susun dokumen bukti pelaksanaan

menjamin bahwa semua metode monitoring dan evaluasi terhadap
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi proses pembersihan peralatan,
sama di seluruh rumah sakit. disinfeksi dan sterilisasi di seluruh
RS DOKUMEN MONEV

 Standar PPI 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan
perbekalan yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang
(reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan mengijinkan.

 Elemen Penilaian PPI.

7.1.1.

1. Ada kebijakan dan prosedur yang  Susun dokumen Regulasi

konsisten dengan peraturan dan Kebijakan RS dan SPO tentang
perundangan di tingkat nasional dan ada pengawasan peralatan kadaluwarsa
standar profesi yang mengidentifikasi KEBIJAKAN DAN SPO
proses pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material single-use  Susun dokumen Regulasi 
yang direuse, ada kebijakan termasuk Kebijakan RS dan SPO tentang
untuk item a) sampai e) di Maksud dan pengaturan peralatan dan material
Tujuan. yang dilakukan re-use
KEBIJAKAN DAN SPO
3. Kebijakan telah  Susun dokumen bukti (Dokumentasi)
dilaksanakan/diimplementasikan pelaksanaan kedua regulasi
tersebut
4. Kebijakan telah di monitor.  Susun dokumen bukti  pelaksanaan
monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan serta tindak lanjut
regulasi tersebut, buat buktinya
6

 Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan pembuangan sampah yang tepat
 Elemen Penilaian PPI 7.2.
1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
2. Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah dikelola untuk
meminimalisasi risiko penularan. (lihat
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk
meminimalisasi risiko penularan.
 Standar PPI 7.3.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan
prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
 Elemen penilaian PPI 7.3.
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada
wadah yang khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse.
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan
jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber-sumber yang kompeten
untuk menjamin bahwa wadah benda
tajam dibuang di tempat pembuangan
khusus untuk sampah berbahaya atau
sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
3. Pembuangan benda tajam dan jarum
konsisten dengan kebijakan pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit.
DOKUMEN MONEV
 Siapkan dokumen Acuan :
1) Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
2) Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan limbah
cair di rumah sakit, Depkes, 2006
3) Standar Kamar Jenazah, Depkes,
2004
 Susun Dokumen Regulasi
pedoman Pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
PEDOMAN
 Susun Dokumen Regulasi  panduan
pengelolaan darah dan komponen
darahPANDUAN
 Susun Dokumen Regulasi 
panduan pengelolaan jenazah dan
kamar jenazah PANDUAN
 Siapakan Dokumen acuan :
 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
 Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan limbah
cair di rumah sakit, Depkes, 2006
 Susun dokumen regulasi  pedoman
pelaksanaan pengumpulan limbah
medis berupa benda tajam dan
jarum PEDOMAN
 Susun Dokuem regulasi panduan
pelaksanaan pembuangan/
pemusnahan limbah medis berupa
benda tajam dan jarum PANDUAN
 Susun Dokumen bukti evaluasi
terhadap seluruh proses pelaksanaan
pengelolaan limbah medis berupa
benda tajam dan jarum
7
  Standar PPI 7.4.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas yang terkait dengan kegiatan
pelayanan makanan dan pengendalian
mekanik dan permesinan.
 Elemen Penilaian PPI 7.4
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
ditangani dengan baik untuk
meminimalisasi risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering/Engineering
control Engineering control diterapkan
untuk meminimalisasi risiko infeksi di area
yang tepat di rumah sakit
 Standar PPI 7.5.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.
 Elemen Penilaian PPI 7.5.
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
pembangunan (kontruksi) baru.
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi
dinilai dan dikelola.
 Siapkan dokumen acuan :
1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
2.Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
3.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO,
2007
4.Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit,
Depkes 2003
 Susun Dokumen Regulasi
Pedoman pelaksanaan sanitasi dapur
dan proses penyiapan makanan
dengan upaya meminimalkan risiko
kontaminasi/ infeksi PEDOMAN
 Susun Dokumen Bukti  Proses
pengontrolan terhadap fasilitas yang
digunakan untuk pengolahan
makanan sehingga dapat mengurangi
risiko kontaminasi/infeksi
 Siapkan Dokumen Regulasi :
 Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002
tentang Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Sampel
Kualitas Udara Ruangan Rumah
Sakit.
 Susun dokumen regulasi  Panduan
kriteria risiko akibat dampak renovasi
atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru PANDUAN
 Susun dokumen Kebijakan tentang
Penetapan pemantauan kualitas udara
 Buat dokumen bukti  Pelaksanaan
pemantauan kualitas udara akibat
dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan, serta kegiatan sebagai
upaya PPI
8
 PROSEDUR ISOLASI

 Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk
pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit
menular dan melindungi dari infeksi pasien
yang immunosuppressed, sehingga rentan
terhadap infeksi nosokomial.

 Elemen Penilaian PPI.8

1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi sesuai
kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko
tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain dan
staf.
3. Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne untuk jangka waktu
pendek ketika ruangan bertekanan negatif
tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan
penyakit yang menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
monitor secara rutin untuk pasien infeksius
yang membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborne; bila ruangan bertekanan negatif
tidak segera tersedia, ruangan dengan
sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
digunakan.
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien
infeksius
 Susun Dokumen Regulasi
Pedoman penyelenggaraan perawatan
isolasi PEDOMAN
 Susun Dokumen Regulasi Panduan
pengaturan perawatan yang terpisah
antara pasien penyakit menular
dengan pasien lain yang mempunyai
risiko tinggi, yang rentan akibat
imunosupresi atau sebab lain,
termasuk staf RS PANDUAN
 Susun Dokumen regulasi
kebijakan/ SPO pengelolaan pasien
dengan infeksi airborne pada saat
ruang bertekanan negatif sedang tidak
tersedia  KEBIJAKAN DAN SPO
 Susun Dokumen bukti  Pengaturan
alur pasien dengan penyakit menular
 Buat dokumen bukti  kebijakan
tentang mekanisme pengawasan, dan
SPO penyediaan ruang pengganti saat
ruang bertekanan negatif tidak
tersedia KEBIJAKAN DAN SPO
 Buat dokumen bukti (dokumentasi)
pelatihan staf yang melayani pasien
infeksius--> Undangan, Daftar hadir,
susunan acara, materi pelatihan, Pre
dan post test pelatihan,dll) Bukti
Edukasi staf

 TEKNIK PENGAMANAN
(BARRIER) DAN HAND HYGIENE

 Standar PPI.9.
Sarung tangan, masker, proteksi mata dan
peralatan proteksi lainnya, sabun dan
desinfektan tersedia dan digunakan secara
benar bila diperlukan.

9
  Elemen Penilaian PPI 9.  Siapkan dokumen acuan :
 PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
 A Guide to the
Implementation of the
WHO multimodel Hand
Hygiene Improvement
Strategy, 2009

1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi  Susun dokumen Regulasi

dimana sarung tangan dan atau masker kebijakan/Panduan/SPO area
atau pelindung mata dibutuhkan penggunaan APD
2. Sarung tangan dan atau masker atau  Susun dokumen Regulasi
pelindung mata digunakan secara tepat dan kebijakan / Panduan / SPO
benar prosedur pemakaian APD
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi  Susun dokumen Regulasi
mana diperlukan prosedur cuci tangan, kebijakan/Panduan/SPO Penetapan
disinfeksi tangan atau disinfeksi area cuci tangan, disinfeksi tangan
permukaan. atau disinfeksi
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi  Susun dokumen Regulasi
digunakan secara benar di seluruh area kebijakan/Panduan/SPO cuci
tersebut tangan dan disinfeksi dan
implementasinya
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand  Cantumkan sumber/referensi yang
hygiene dari sumber yang berwenang digunakan sebagai acuan panduan
hand hygiene Dokumen Acuan
 Buatb Bukti Pelaksanaan dan
implementasi terhadap cuci tangan
dan hasil pemantauan Audit
Kesesuaian dan kepatuhan terhadap
HH

 INTEGRASI PROGRAM DENGAN

PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

 Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi
diintegrasikan dengan keseluruhan program
rumah sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

 Elemen Penilaian PPI.10.  Siapkan dokumen acuan :

1.Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
2.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS
3.Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
2008

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian  Susun dokumen bukti  proses

10
 infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
2. Kepemimpinan dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
 Standar PPI 10.1.
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi
dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 Elemen Penilaian PPI 10.1.
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan ditelusuri
 Standar PPI 10.2.
Peningkatan mutu termasuk penggunaan
indikator/pengukuran yang berhubungan
dengan masalah infeksi yang secara
epidemiologis penting bagi rumah sakit.
 Elemen Penilaian PPI 10.2.
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diukur.
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi
infeksi penting secara epidemiologis
 Standar PPI 10.3.
Rumah sakit menggunakan informasi risiko,
angka dan kecenderungan untuk menyusun
atau memodifikasi proses untuk menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke
level yang serendah mungkin.
 Elemen Penilaian PPI 10.3.
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
pelaksanaan pengintegrasian program
PMKP terkait dengan PPI,
 Susun dokumen bukti (Dokumentasi)
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PPI dalam PMKP
Dokumen MONEV
 Susun Dokumen bukti  Proses
identifikasi risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan,
 Siapkan dokumen bukti  Data
pemantauan angka infeksi termasuk
indikator angka infeksi
 Susun dokumen kebijakan  tentang
penetapan Indikator angka infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan.
 Susun dokumen bukti analisis data
angka infeksi untuk menilai
kecenderungan (trend) infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan
Laporan komite/panitia PPI,
Notulen rapat pembahasan
 Susun dokumen bukti  pelaksanaan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan PPI Dokumen MONEV
 Buat dokumen bukti (dokumentasi)
pelaksanaan analisis epidemiologi
kejadian infeksi
 Susun Dokumen bukti
11
 angka dan kecenderungan data dan implementasi dan pelaksanakan
informasi tindak lanjut hasil analisis
berdasarkan risiko, data dan
kecenderungan (trend)
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan  Susun dokumen bukti
risiko infeksi ke level serendah mungkin (dokumentasi) implementasi dan
pelaksanaan terhadap upaya
penurunan risiko infeksi ke level
serendah mungkin.

 Standar PPI 10.4.

Rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain
melalui perbandingan data dasar/ databases.

 Elemen Penilaian PPI 10.4.

1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan  Susun dokumen bukti
dibandingkan dengan angka-angka di implementasi dan pelaksanaan
rumah sakit lain melalui komparasi data komparasi angka infeksi RS dengan
dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan RS lain  dasar : Data Base
MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka yang  Susun dokumen bukti 
ada dengan praktik terbaik dan bukti implementasi dan pelaksanaan
ilmiah komparasi angka infeksi RS dengan
acuan terbaik,

 Standar PPI 10.5.

Hasil monitoring pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara
berkala disampaikan kepada pimpinan dan
staf

 Elemen Penilaian PPI 10.5.

1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
staf medis
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
staf perawat
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
manajemen
 Siapkan dokumen Bukti pelaksanaan
 hasil pengukuran dikomunikasikan
kepada staf medis
 Siapkan dokumen Bukti pelaksanaan
 hasil pengukuran dikomunikasikan
kepada staf keperawatan
 Susun dokumen bukti (Dokumentasi)
Pelaporan hasil pengukuran
kepada manajemen Bukti Laporan

 Standar PPI 10.6

Rumah sakit melaporkan informasi tentang
infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan

 Elemen Penilaian PPI 10.6.

1. Hasil program pencegahan dan  Siapkan dan susun dokumen Bukti
pengendalian infeksi dilaporkan kepada (dokumentasi)Laporan
Kementerian Kesehatan atau Dinas pelaksanaan program PPI ke Kemkes
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga atau Dinas Kesehatan sesuai
12
 MKI.20.1, EP 1)
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan
ketentuan yang berlaku Dokumen
laporan dan ekspedisi
 Susun dokumen Bukti  Tindak
lanjut pelaksanaan terhadap laporan
yang disampaikan.--> Feedback
laporan

 PENDIDIKAN STAF TENTANG

PROGRAM

 Standar PPI 11.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.

 Elemen Penilaian PPI.11

1. Rumah sakit mengembangkan program  Susun dokumen bukti  Program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang kerja/Program Diklat PPI yang
mengikut sertakan seluruh staf dan melibatkan seluruh staf RS, pasien
profesional lain, pasien dan keluarga. dan keluargaPROGRAM
DIKLAT
2. Rumah sakit memberikan pendidikan  Susun dokumen regulasi Program
tentang pencegahan dan pengendalian pelatihan PPI kepada seluruh staf
infeksi kepada seluruh staf dan RSPROGRAM DIKLAT
profesional lain.
3. Rumah sakit memberikan pendidikan  Susun dokumen regulasi Program
tentang pencegahan dan pengendalian edukasi PPI kepada pasien dan
infeksi kepada pasien dan keluarga. keluargaPROGRAM DIKLAT
4. Semua staf diberi pendidikan tentang  Susun dokumen regulasi Program
kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek pelatihan yang meliputi regulasi dan
program pencegahan dan pengendalian implementasi program
(lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) PPIPROGRAM DIKLAT
5. Edukasi staf secara periodik diberikan  Buat bukti implementasi
sebagai respon terhadap kecenderungan pelaksanakan edukasi kepada staf RS
yang signifikan dalam data infeksi. sebagai tindak lanjut dari analisis
kecenderungan (trend) data infeksi.

Catatan :
1………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………..dst

………………….., ,………………………..2015
Pembimbing,

Dr. Jimmy E. Kalesaran, MARS

13