2.2.

PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI
Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya
sertifikasi
Maksud dan Tujuan PPI.1.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tingkat risiko, kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program. Sat
waktu, memberikan pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang mereka kerjakan dan dapat diperoleh
- pendidikan;
- pelatihan;
- pengalaman;
- sertifikasi atau lisensi

Elemen Penilaian PPI.1 Telusur SKO

DOKUME
Sasaran Materi R
1. Satu atau lebih individu mengawasi Pimpinan RS Pembentukan Panitia PPI, 0 Acuan:
program pencegahan dan pengendalian Kepala/Ketua unit kerja yang pengorganisasian, operasional, 5 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS
infeksi terkait PPI program kerja, pelaksanaannya 10 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasili
2. Kualifikasi Individu yang kompeten Anggota Panitia PPI Kualifikasi Ketua dan anggota 0 2007
sesuai ukuran rumah sakit, tingkat Panitia PPI 5
risiko, ruang lingkup program dan 10 Regulasi RS:
kompleksitasnya. SK Panitia PPI
3. Individu yang menjalankan tanggung Uraian tugas Ketua dan anggota SK IPCN &IPCLN
0
jawab pengawasan sebagaimana Panitia PPI Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
5
ditugaskan atau yang tertulis dalam
10
uraian tugas
 Standar PPI.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan
kompleksitas rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI.2
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di berbagai unit dan pelayanan.
(Sebagai contoh, unit pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/katering, urusan rumah tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Ada
penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau
mekanisme lainnya. Tanggung jawab termasuk, misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan
data (surveilance), menetapkan strategi untuk mengatur pencegahan infeksi dan pengendalian risiko, dan proses pelaporan. Koordinasi termasuk komunikasi dengan seluruh
bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proaktif.
Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat terwakili dan dilibatkan
bersama para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi (infection control professionals). Tenaga lainnya bisa termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
(misalnya : epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli statistik, manajer unit strerilisasi sentral, microbiologist, farmasist/apoteker, urusan rumah tangga, pelayanan
lingkungan atau sarana, supervisor kamar operasi).

Elemen Penilaian PPI.2. Telusur Skor DOKUM

Sasaran Materi
1. Ada penetapan mekanisme untuk Pimpinan RS Pelaksanaan tata hubungan kerja 0 Regulasi RS:
koordinasi program pencegahan dan Kepala/Ketua unit kerja yang Panitia PPI denga seluruh unit kerja 5 Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Ta
pengendalian infeksi. terkait PPI terkait 10 Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI
Anggota Panitia PPI Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan
Pelaksana pelayanan yang PPI dengan dokter 5 Dokumen:
pengendalian infeksi melibatkan dokter
terkait dengan program PPI 10 Notulen rapat
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan (dokter, keperawatan, sanitasi, Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
pengendalian infeksi melibatkan rumah tangga, petugas linen PPI dengan perawat 5
perawat dan laundry, dsb) 10
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan Pelaksanaan koordinasi kegiatan
0
pengendalian infeksi melibatkan PPI dengan profesional bidang PPI
5
profesional pencegahan dan pengendali
10
infeksi
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
pengendalian infeksi melibatkan urusan PPI dengan pihak urusan rumah 5
rumah tangga (housekeeping) tangga 10
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
pengendalian infeksi melibatkan tenaga PPI dengan pihak/tenaga lainnya
5
lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas
10
rumah sakit.
Standar PPI.3.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sa

Maksud dan Tujuan PPI 3.

Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif. Acuan da
mempublikasikan pedoman cuci tangan (hand hygiene) dan pedoman lainnya. Pedoman memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi terkait dengan pelayanan klinis dan pela
yang berlaku mendefinisikan elemen dari program dasar, respons atas outbreak penyakit infeksi dan setiap pelaporan yang dipersyaratkan.

Elemen Penilaian PPI.3. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Program pencegahan dan pengendalian Pimpinan RS Penyusunan program PPI yang 0 Acuan:
infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan Ketua Panitia PPI mengacu pada ilmu pengetahuan 5 Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Ke
terkini Anggota Panitia PPI terkini 10 Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan U
2. Program pencegahan dan pengendalian
Pelaksana pelayanan yang Penyusunan program PPI 0 Lingkungan
infeksi berdasarkan pedoman praktik terkait dengan program PPI berdasarkan regulasi nasional 5 Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Tek
yang diakui 10 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
3. Program pencegahan dan pengendalian Program PPI di RS 0 Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2
infeksi berdasarkan peraturan dan 5 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
perundangan yang berlaku 10 Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
Program PPI berdasarkan standar Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan
4. Program pencegahan dan pengendalian
sanitasi nasional 0 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2
infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
5 Regulasi RS:
kebersihan dari badan-badan nasional
10 Program PPI
atau lokal.
Program kerja Panitia PPI
Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI.4.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit, sebagaimana ditetapkan oleh badan /mekanisme pen
Sebagai tambahan, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi kepada semua staf dan penyediaan, seperti alkohol hand rubs u
bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup untuk menjalankan program secara efektif.
 Sistem manajemen informasi adalah sumber penting untuk mendukung penelurusan risiko, angka-angka dan kecenderungan dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Fungsi manajemen infor
penyajian temuan-temuan. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola bersama program manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI.4. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf Pimpinan RS Pola ketenagaan Panitia PPI 0 Regulasi RS:
yang cukup untuk program pencegahan Ketua Panitia PPI 5 Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)
dan pengendalian infeksi. Anggota Panitia PPI 10 RKA RS
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan Penganggaran program PPI 0
sumber daya yang cukup untuk program 5 Adanya SIRS untuk program PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi 10
3. Ada sistem manajemen informasi untuk Dukungan SIRS untuk program PPI 0
mendukung program pencegahan dan 5
pengendalian infeksi 10
FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI.5.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI.5.
Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, harus komprehensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. Program dikendalikan dengan suatu yang mengidentifikasi dan men
epidemiologis penting untuk rumah sakit. Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. Program termasuk sist
outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko mengarahkan program tersebut.

Elemen Penilaian PPI.5. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
Pimpinan RS Program kerja Panitia PPI, yang Acuan:
1. Ada program komprehensif dan rencana 0
Ketua Panitia PPI meliputi: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
menurunkan risiko infeksi terkait 5
Anggota Panitia PPI Upaya menurunkan risiko infeksi
pelayanan kesehatan pada pasien 10
Pelaksana pelayanan yang pada pelayanan pasien
2. Ada program komprehensif dan rencana terkait dengan program PPI Upaya menurunkan risiko infeksi 0
menurunkan risiko infeksi terkait pada tenaga kesehatan 5
pelayanan kesehatan pada tenaga 10
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
 3. Program termasuk kegiatan surveillance Kegiatan surveillance untuk Regulasi RS:
0
yang sistematik dan proaktif untuk mendapatkan angka infeksi Program PPI
5
menentukan angka infeksi biasa
10
(endemik)
4. Program termasuk sistem investigasi Sistem investigasi pada outbreak 0
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga penyakit infeksi 5
Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). 10
Regulasi RS dalam penyusunan 0
5. Program diarahkan oleh peraturan dan
program kerja Panitia PPI 5
prosedur yang berlaku
10
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran Monitoring dan evaluasi angka 0
terukur dibuat dan direview secara infeksi 5
teratur. 10
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi Kegiatan sesuai dengan besarnya 0
geografis, pelayanan dan pasien rumah RS, lokasi geografis RS, macam 5
sakit. pelayanan RS dan pola penyakit 10
Standar PPI 5.1
Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 5.1.
Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, tenaga sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petugas suplaier. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana in
program surveillance infeksi, pencegahan dan pengendalian.
Elemen Penilaian PPI 5.1. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Semua area pelayanan pasien di rumah Pimpinan RS Program PPI pada semua unit kerja 0 Program kerja Panitia PPI
sakit dimasukkan dalam program Ketua Panitia PPI pelayanan pasien 5 Bukti pelaksanaan
pencegahan dan pengendalian infeksi Anggota Panitia PPI 10
2. Semua area staf di rumah sakit Kepala unit kerja dan Program PPI untuk staf RS dalam 0
dimasukkan dalam program pencegahan Pelaksana pelayanan yang upaya PPI 5
dan pengendalian infeksi terkait dengan program PPI 10
3. Semua area pengunjung di rumah sakit Program PPI untuk pengunjung RS 0
dimasukkan dalam program pencegahan dalam upaya PPI 5
dan pengendalian infeksi 10
Standar PPI 6.
Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengu
 Maksud dan Tujuan PPI 6.
Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologis infeksi penting, tempat infeksi dan alat-alat terkait, prosedur, dan praktek-praktek yang memberikan fokus dari upaya penc
pelayanan kesehatan. Pendekatan berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek/kegiatan dan infeksi yang seharusnya menjadi fokus programnya. Pendekatan berdasa
penting untuk pengumpulan dan analisis data yang mengarahkan asesmen risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut :
a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.
b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

Elemen Penilaian PPI 6. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus Pimpinan RS Data infeksi RS meliputi a) s/d f) Laporan Panitia PPI
0
program melalui pengumpulan data Ketua Panitia PPI Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
5
yang ada di Maksud dan Tujuan a) Anggota Panitia PPI Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
10
sampai f) Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
Analisis data 0
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f)
5
dievaluasi/dianalisis.
10
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, Tindakan atas hasil analisis dalam
0
maka diambil tindakan memfokus atau upaya PPI 5
memfokus ulang program pencegahan
10
dan pengendalian infeksi.
4. Rumah sakit melakukan asesmen Asesmen risiko infeksi pada
0
terhadap risiko paling sedikit setiap pelayanan RS, minimal setahun 5
tahun dan hasil asesmen sekali
10
didokumentasikan.
Standar PPI 7.
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
 Maksud dan Tujuan PPI 7.
Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks, masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk p
memonitor dan mereview proses tersebut, dan sesuai kelayakan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya yang diperlukan untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilian PPI 7. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi Pimpinan RS Identifikasi terhadap proses 0 Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)
proses terkait dengan risiko infeksi Ketua Panitia PPI pelayanan yang berisiko infeksi 5 Notulen rapat
(lihat juga MPO.5, EP 1) Anggota Panitia PPI 10 Laporan Panitia PPI
Surat usulan
2. Rumah sakit telah mengimplementasi Upaya yang dilakukan untuk 0
strategi penurunan risiko infeksi pada menurunkan risiko infeksi pada 5
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) sluruh proses pelayanan 10
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko Hasil kajian dan rekomendasi untuk
mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan diterbitkannya regulasi, pelatihan
0
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan untuk staf RS, serta perubahan 5
dan atau prosedur, edukasi staf, prosedur dalam upaya menurunkan
10
perubahan praktik dan kegiatan lainnya risiko infeksi
untuk mendukung penurunan risiko
Standar PPI 7.1.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.1.
Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan proses-proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pembersihan dan disinfeksi dari alat endoskopi dan sterilisasi perbekalan
pelayanan pasien. Pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi dilakukan di area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit dengan pengawasan yang tepat di klinik endoskopi. Metode pe
yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. Juga manajemen laundry dan linen yang tepat dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi bagi staf akib

Elemen Penilaian PPI 7.1. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Pembersihan peralatan dan metode Pimpinan RS Cara pembersihan peralatan dan 0 Acuan:
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral Ketua Panitia PPI metode sterilisasi di RS 5 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2
sesuai dengan tipe peralatan Anggota Panitia PPI 10 Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depk
 2. Metode pembersihan peralatan, Kepala unit sterilisai Pelaksanaan pembersihan peralatan,
0
disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan Kepala unit linen dan laundry disinfeksi dan sterilisasi yang Regulasi RS:
5
diluar pelayanan sterilisasi sentral harus Pelaksana unit sterilisasi dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
10
sesuai dengan tipe peralatan Pelaksana unit linen dan Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan L
3. Manajemen laundry dan linen yang laundry Penyelenggaraan linen dan laundry 0
tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko Pelaksana pelayanan pengguna di RS 5 Dokumen :
bagi staf dan pasien. alat steril 10 Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang Monitoring dan evaluasi terhadap
0
menjamin bahwa semua metode proses pembersihan peralatan,
5
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi disinfeksi dan sterilisasi di seluruh
10
sama di seluruh rumah sakit. RS
Standar PPI 7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use

Maksud dan tujuan PPI 7.1.1.

Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan infus, kateter, benang dan yang sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila tanggal kadaluwarsa pada bahan-bahan ini telah terlewati, pabrik t
item tersebut. Beberapa bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebijakan menetapkan proses untuk menjamin penananan yang b
Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di reuse dalam keadaan khusus. Ada dua risiko terkait single-use dan reuse peralatan sekali pakai. Ada peningkatan risiko
tersebut mungkin tidak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses ulang. Bila alat single-use direuse maka ada kebijakan di rumah sakit yang mengarahkan reuse. Kebijakan konsisten de
profesi termasuk identifikasi terhadap:
a) peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;
b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reuse;
c) tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa di reuse;
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang direuse

Elemen Penilaian PPI. 7.1.1. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Ada kebijakan dan prosedur yang Pimpinan RS Regulasi RS tentang pengawasan 0 Regulasi RS:
konsisten dengan peraturan dan Ketua Panitia PPI peralatan kadaluwarsa 5 Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan k
perundangan di tingkat nasional dan ada Anggota Panitia PPI 10 Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use
standar profesi yang mengidentifikasi Kepala unit sterilisai
proses pengelolaan peralatan yang Pelaksana unit sterilisasi Dokumen monitoring dan evaluasi
kadaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material single-use Pelaksana pelayanan pengguna Regulasi RS tentang pengaturan Dokumen hasil pemeriksaan kuman
alat steril peralatan dan material yang 0
yang direuse, ada kebijakan termasuk
5
untuk item a) sampai e) di Maksud dan Pelaksana pelayanan yang dilakukan re-use
menggunakan peralatan re-use 10
Tujuan.
Pelaksanaan kedua regulasi tersebut 0
3. Kebijakan telah
5
dilaksanakan/diimplementasikan
10
Monitoring dan evaluasi terhadap 0
4. Kebijakan telah di monitor. pelaksanaan regulasi tersebut 5
10
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat
Maksud dan Tujuan PPI 7.2
Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembuangan sampah yang benar berkontribusi terhadap penurunan
pembuangan cairan tubuh dan bahan-bahan yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat dan area bedah mayat (post mortem).

Elemen Penilaian PPI 7.2. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Pembuangan sampah infeksius dan Pimpinan RS Pengelolaan sampah infeksius dan Acuan:
0
cairan tubuh dikelola untuk Ketua Panitia PPI cairan tubuh Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
5
meminimalisasi risiko penularan. (lihat Anggota Panitia PPI Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limb
10
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Kepala unit sanitasi Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
2. Penanganan dan pembuangan darah dan Pelaksana unit sanitasi Pengelolaan darah dan komponen
0
komponen darah dikelola untuk Pelaksana pelayanan kamar darah Regulasi RS:
5
meminimalisasi risiko penularan. (lihat jenazah Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infek
10
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan kom
Pengelolaan jenazah dan kamar 0
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah
3. Area kamar mayat dan post mortem
jenazah 5
untuk meminimalisasi risiko penularan.
10
Standar PPI 7.3.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
 Maksud dan Tujuan PPI 7.3.
Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa kebijakan diterapkan. Dan mengatur secara adekuat semu
penggunaan wadah, pembuangan wadah, dan surveilans atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit proses pembuangan.

Elemen penilaian PPI 7.3. Telusur SKOR DOKUM

sasaran Materi
1. Benda tajam dan jarum Pimpinan RS Pelaksanaan pengumpulan limbah Acuan:
0
dikumpulkan pada wadah yang khusus Ketua Panitia PPI medis berupa benda tajam dan jarum Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
5
yang tidak dapat tembus (puncture Anggota Panitia PPI Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limb
10
proof) dan tidak direuse. Kepala unit sanitasi
2. Rumah sakit membuang benda Pelaksana unit sanitasi/petugas Pelaksanaan pembuangan/ Regulasi RS:
tajam dan jarum secara aman atau kebersihan pemusnahan limbah medis berupa Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS kh
bekerja sama dengan sumber-sumber benda tajam dan jarum
0
yang kompeten untuk menjamin bahwa
5
wadah benda tajam dibuang di tempat
10
pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan.
3. Pembuangan benda tajam dan jarum Evaluasi terhadap seluruh proses 0
konsisten dengan kebijakan pencegahan pelaksanaan pengelolaan limbah 5
dan pengendalian infeksi rumah sakit. medis berupa benda tajam dan jarum 10
Standar PPI 7.4.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4.
Pengontrolan engineering/Engineering control, seperti sistem ventilasi positif, tudung biologis (biological hoods), di laboratorium, thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang diperg
adalah contoh pentingnya peran standar lingkungan dan pengendalian dalam berkontribusi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di rumah sakit

Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Pimpinan RS Pelaksanaan sanitasi dapur dan 0 Acuan:
ditangani dengan baik untuk Ketua Panitia PPI proses penyiapan makanan dengan 5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
meminimalisasi risiko infeksi Anggota Panitia PPI upaya meminimalkan risiko 10 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
kontaminasi/ infeksi
 Kepala unit sanitasi Proses pengontrolan terhadap Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fa
Kepala unit gizi/dapur fasilitas yang digunakan untuk JHPIEGO, 2007
2. Pengontrolan engineering/Engineering Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Pelaksana unit sanitasi/petugas pengolahan makanan sehingga dapat 0
control diterapkan untuk mengurangi risiko
kebersihan 5
meminimalisasi risiko infeksi di area kontaminasi/infeksi
Pelaksana pelayanan gizi RS 10 Regulasi RS:
yang tepat di rumah sakit
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggaraan persiapa
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas
Standar PPI 7.5.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5.
Bila merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau pembangunan baru terhadap persyaratan kualita
persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi (kedaruratan).
Elemen Penilaian PPI 7.5. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Rumah sakit menggunakan kriteria Pimpinan RS Penetapan kriteria risiko akibat 0 Acuan:
risiko untuk menilai dampak renovasi Ketua Panitia PPI dampak renovasi atau pekerjaan 5 Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operas
atau pembangunan (konstruksi) baru. Anggota Panitia PPI pembangunan (konstruksi) baru 10 Udara Ruangan Rumah Sakit
Ketua Panitia K3 Pelaksanaan pemantauan kualitas
2. Risiko dan dampak renovasi atau Kepala unit peneliharaan udara akibat dampat renovasi atau Regulasi RS:
pekerjaan pembangunan, serta 0
kontruksi terhadap kualitas udara dan sarana RS 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak re
kegiatan pencegahan dan pengendalian Penanggungjawab sanitasi RS kegiatan sebagai upaya PPI Penetapan pemantauan kualitas udara
10
infeksi dinilai dan dikelola. Dokumen
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak r
PROSEDUR ISOLASI

Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi da
rentan terhadap infeksi nosokomial.
 Maksud dan Tujuan PPI.8
Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara penularan penyakit dan mengatur pasien yang mungk
masuk pasien dalam jumlah besar dengan infeksi yang menular.
Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat bertahan di udara dalam waktu yang lama. Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang paling b
bangunan tidak dapat segera mengadakan ruangan tekanan negatif, rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem filtrasi HEPA (a high-efficiency particulate air) dengan paling sedikit 12
Kebijakan dan prosesur harus mengatur rencana menangani pasien dengan infeksi airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersed
dan pengunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien pulang.

Elemen Penilaian PPI.8 Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga Pimpinan RS Penyelenggaraan perawatan isolasi Regulasi RS:
0
infeksi menular harus di isolasi sesuai Ketua Panitia PPI Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien
5
kebijakan rumah sakit dan pedoman Anggota Panitia PPI 10
yang direkomendasikan. Pimpinan keperawatan Dokumen :
2. Kebijakan dan prosedur mengatur Pelaksana keperawatan Pengaturan perawatan yang terpisah Bukti edukasi staf
pemisahan antara pasien dengan antara pasien penyakit menular
0
penyakit menular, dari pasien lain yang dengan pasien lain yang mempunyai
5
berisiko tinggi, yang rentan karena risiko tinggi, yang rentan akibat
10
immunosuppressed atau sebab lain dan imunosupresi atau sebab lain,
staf. termasuk staf RS
3. Kebijakan dan prosedur mengatur Pengelolaan pasien dengan infeksi
bagaimana cara mengelola pasien airborne pada saat ruang bertekanan 0
dengan infeksi airborne untuk jangka negatif sedang tidak tersedia 5
waktu pendek ketika ruangan 10
bertekanan negatif tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk Pengaturan alur pasien dengan 0
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit penular 5
penyakit yang menular 10
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan Ketersediaan ruang bertekanan 0
di monitor secara rutin untuk pasien negatif dan mekanisme 5
infeksius yang membutuhkan isolasi pengawasannya, dan penyediaan 10
untuk infeksi airborne; bila ruangan ruang pengganti saat ruang
bertekanan negatif tidak segera tersedia, bertekanan negatif tidak tersedia
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
 Pelatihan staf yang melayani pasien 0
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien
infeksius 5
infeksius
10
v TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE

Standar PPI.9.
Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan PPI 9.
Hand hygiene, teknik barier dan bahan-bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang benar. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana m
diperlukan dan melakukan pelatihan penggunaannya secara tepat dan benar. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur cuci tangan dan disinfekta
penggunaan dinilai di SKP.5, EP 2) diadopsi oleh rumah sakit dan ditempel di area yang tepat, dan staf diedukasi untuk prosedur-prosedur yang benar tentang cuci tangan, disinfeksi tangan ata
Elemen Penilaian PPI 9. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi Pimpinan RS Penetapan area penggunaan APD 0 Acuan:
dimana sarung tangan dan atau masker Ketua Panitia PPI 5 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
atau pelindung mata dibutuhkan Anggota Panitia PPI 10 A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Ha
2. Sarung tangan dan atau masker atau Pimpinan keperawatan Prosedur pemakaian APD 0
pelindung mata digunakan secara tepat Pelaksana keperawatan 5 Regulasi RS:
dan benar 10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi Penetapan area cuci tangan, Area yang menggunakan APD
0
mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi Prosedur pemakaian APD
5
disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi Prosedur cuci tangan dan disinfeksi 0
Dokumen :
digunakan secara benar di seluruh area dan implementasinya 5
Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
tersebut 10
Sumber/referensi yang digunakan 0
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand
sebagai acuan panduan hand hygiene 5
hygiene dari sumber yang berwenang
10
INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Standar PPI 10.1.
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Standar PPI 10.2.
Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.

Standar PPI 10.3.

Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang s

Standar PPI 10.4.

Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
Standar PPI 10.5.
Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf
Standar PPI 10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10.6
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan orang-orang lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proakti
kecenderungan infeksi rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan mengurangi angka infeksi yang terk
mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator (measurement data) dan informasi sebaik-baiknya dengan memahami angka dan kecenderungan serupa di rumah sakit lain dan kontr

Elemen Penilaian PPI.10. Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian Pimpinan RS Program peningkatan mutu RS dan Acuan:
infeksi diintegrasikan ke dalam program Ketua Panitia PPI keselamatan pasien terkait dengan 0 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, D
peningkatan mutu dan keselamatan Ketua Panitia Mutu PPI 5 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
pasien rumah sakit (lihat juga Ketua Panitia Keselamatan 10 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
PMKP.1.1, EP) Pasien
2. Kepemimpinan dari program Anggota Panitia PPI Monitoring dan evaluasi Regulasi RS:
pencegahan dan pengendalian infeksi Anggota Panitia Mutu pelaksanaan PPI dalam program 0 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
termasuk dalam mekanisme Anggota Panitia Keselamatan peningkatan mutu RS dan 5
Program PPI
pengawasan dari program mutu dan Pasien keselamatan pasien 10
SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu
keselamatan pasien rumah sakit
Elemen Penilaian PPI 10.1. Telusur SKOR DOKUM
 Sasaran Materi

Pimpinan RS Identifikasi risiko infeksi terkait 0 Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infe
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
Ketua Panitia PPI dengan pelayanan kesehatan 5 Notulen rapat pembahasan
kesehatan ditelusuri
Anggota Panitia PPI 10 Laporan Panitia PPI
Indikator angka infeksi terkait 0
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan
dengan pelayanan kesehatan 5
kesehatan ditelusuri
10
Analisis data angka infeksi untuk
0
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan menilai kecenderungan (trend)
5
pelayanan kesehatan ditelusuri infeksi terkait dengan pelayanan
10
kesehatan
Elemen Penilaian PPI 10.2. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
Pimpinan RS Monitoring dan evaluasi 0 Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian
Ketua Panitia PPI pelaksanaan kegiatan PPI 5 Hasil analisis epidemiologi
infeksi diukur.
Anggota Panitia PPI 10
Analisis epidemiologi kejadian 0
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi
infeksi 5
infeksi penting secara epidemiologis
10
Elemen Penilaian PPI 10.3. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, Pimpinan RS Tindak lanjut hasil analisis 0 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
angka dan kecenderungan data dan Ketua Panitia PPI berdasarkan risiko, data dan 5
informasi Anggota Panitia PPI kecenderungan (trend) 10
Upaya menurunkan risiko infeksi 0
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan
5
risiko infeksi ke level serendah mungkin
10
Elemen Penilaian PPI 10.4. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Angka infeksi terkait pelayanan Pimpinan RS Pelaksanaan komparasi angka 0 Bukti data RS lain
kesehatan dibandingkan dengan angka- Ketua Panitia PPI infeksi RS dengan RS lain 5 Bukti data acuan
angka di rumah sakit lain melalui Anggota Panitia PPI 10 Hasil analisis
komparasi data dasar (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka Pelaksanaan komparasi angka 0
yang ada dengan praktik terbaik dan infeksi RS dengan acuan terbaik 5
bukti ilmiah 10
Elemen Penilaian PPI 10.5. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
Pimpinan RS Pelaksanaan komunikasi hasil 0 Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan
Ketua Panitia PPI pengukuran kepada staf medis 5 Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS
kepada staf medis
Anggota Panitia PPI 10
Pelaksanaan komunikasi hasil 0
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan
pengukuran kepada staf keperawatan 5
kepada staf perawat
10
Laporan hasil pengukuran kepada 0
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan
manajemen 5
kepada manajemen
10
Elemen Penilaian PPI 10.6. Telusur SKOR DOKUM
Sasaran Materi
1. Hasil program pencegahan dan Pimpinan RS Laporan pelaksanaan program PPI Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
pengendalian infeksi dilaporkan kepada Ketua Panitia PPI ke Kemkes atau Dinas Kesehatan 0 Bukti tindak lanjut atas laporan
Kementerian Kesehatan atau Dinas Anggota Panitia PPI sesuai ketentuan yang berlaku 5
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga 10
MKI.20.1, EP 1)
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap laporan yang
0
yang benar terhadap laporan dari disampaikan 5
Kementerian Kesehatan atau Dinas
10
Kesehatan
v PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM

Standar PPI 11.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterliba
 Maksud dan Tujuan PPI 11.
Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, maka rumah sakit harus mendidik anggota staf tentang program saat mereka mulai bekerja di ruma
edukasi ini termasuk untuk staf profesional, para staf klinis dan staf pendukung non klinis, bahkan pasien dan keluarganya, termasuk para pedagang serta pengunjung lainnya. Pasien
implementasi dan penggunaan praktek-praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Edukasi diberikan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan penyegaran secara berkala, atau sekurang-kurangnya pada saat ada perubahan dalam kebijakan, prosedur d
meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat dari kegiatan pengukuran. (lihat juga KPS.7)

Elemen Penilaian PPI.11 Telusur SKOR DOKUM

Sasaran Materi
1. Rumah sakit mengembangkan program Pimpinan RS Program PPI yang melibatkan Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
0
pencegahan dan pengendalian infeksi Ketua Panitia PPI seluruh staf RS, pasien dan keluarga Program pendidikan pasien dan keluarga
5
yang mengikut sertakan seluruh staf dan Anggota Panitia PPI Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
10
profesional lain, pasien dan keluarga.
2. Rumah sakit memberikan pendidikan Program pelatihan PPI kepada 0
tentang pencegahan dan pengendalian seluruh staf RS
5
infeksi kepada seluruh staf dan
10
profesional lain.
3. Rumah sakit memberikan pendidikan Program edukasi PPI kepada pasien 0
tentang pencegahan dan pengendalian dan keluarga 5
infeksi kepada pasien dan keluarga. 10
4. Semua staf diberi pendidikan tentang Program pelatihan yang meliputi
kebijakan, prosedur, dan praktek- regulasi dan implementasi program 0
praktek program pencegahan dan PPI 5
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan 10
TKP.5.4)
5. Edukasi staf secara periodik diberikan Pelaksanaan edukasi kepada staf RS 0
sebagai respon terhadap kecenderungan sebagai tindak lanjut dari analisis 5
yang signifikan dalam data infeksi. kecenderungan (trend) data infeksi 10