DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab Standar Akreditasi

PENINGKATAN MUTU
& KESELAMATAN
PASIEN

a.
b.
c.
d.
e.

Kebijakan / Panduan
Panduan/Pedoman Peningkatan mutu &
Keselamatan Pasien RS/Quality Plan
Panduan pencatatan, pelaporan dan
analisa Insiden Keselamatan Pasen
(termasuk RCA dan FMEA)
Panduan clinical Pathway
SK Dir Penetapan prioritas kegiatan
PMKP
Program diklat PMKP untuk Direksi,
para pimpinan RS, Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien, Penanggung
jawab Pengumpul Data
Program PMKP

SPO
SPO perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi dan
informasi/sosialisasi program
PMKP
SPO pencatatan dan pelaporan
indikator mutu klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien
SPO analisa dan validasi data
indikator mutu
SPO validasi data yang
disampaikan ke publik/web site

Dan lain-lain/Hasil Kegiatan

Bukti kegiatan Komite Mutu &
Keselamatan Pasien -> Notulen
rapat, penyebaran informasi hasil
kegiatan, dll
Bukti penyediaan alat/ teknologi
untuk pengelolaan data
Bukti diklat PMKP untuk Direksi,
para pimpinan RS, Komite Mutu &
Keselamatan Pasien, Penanggung
Jawab Pengumpul Data
Form isian implementasi clinical
pathway
Hasil isian form clinical pathway
Hasil audit clinical pathway
Kumpulan profil indikator area
klinis, international library,
manajerial dan sasaran keselamatan
pasien
Formulir pencatatan dan pelaporan
indikator area klinis, manajerial dan
keselamatan pasien (formulir
pencatatan harian, rekapitulasi
bulanan, dl)
Hasil pencatatan, pelaporan, analisa,
validasi dan rencana tindak lanjut
dari indikator area klinis, manajerial
& sasaran keselamatan pasien
Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Hasil analisa RCA untuk kejadian
sentinel dan rencana tindak lanjutnya
Laporan bulanan KTD & KNC
Laporan analisa KTD & KNC serta

hasil grading risiko dan rencana

tindak lanjutnya
Laporan PMKP ke pemilik
Hasil FMEA dan rencana tindak
lanjut.

PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI (SK Direktur)

b. Penetapan IPCN dan IPCLN
c. Program PPI (untuk pasien dan staf)
d. Panduan PPI
Identifikasi risiko infeksi/Risk
Assessment
Identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
Peralatan dan material single-use
yang direuse
Pembuangan benda tajam dan jarum
Pengelolaan sampah infectius,
cairan tubuh, pembuangan darah
dan komponen darah
Isolasi Pasien
Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
Hand hygiene
Surveilance dan Investigasi outbreak
Penggunaan APD
analisa dampak risiko pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
Orientasi pegawai baru
Edukasi PPI untuk pegawai
Edukasi PPI untuk pasien

SPO pencatatan & pelaporan hasil

surveilance serta analisa datanya.
SPO pembersihan, desinfektan dan
sterilisasi peralatan di tempat
sterilisasi sentral dan di luar sentral
SPO pembuangan sampah
infeksius, darah dan kompnen
darah
SPO pengelolaan benda tajam dan
jarum
SPO cuci tangan
SPO pembersihan dan sterilisasi
alat single use yang di reuse

Asesmen risiko infeksi (Infection

Control Risk Assessmen)
sertifikat pelatihan PPI
Laporan hasil pemetaan kuman
dan resistensi antibiotika
Hasil pemeriksaan air termasuk air
hemodialisa
Laporan kultur kuman, analisa
outbreak
check list pemakaian alat
Bila tidak ada incinerator maka
ada MoU dengan RS/pemilik
incinerator
Hasil pengawasan oleh IPCN

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

SK SOTK
SK pemilik tentang renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital by laws
SK direktur & pejabat struktural
lainnya
Panduan untuk setiap instalasi
(organisasi, standar ruangan, fasilitas,
SDM dan sumber daya khusus lainnya)
Panduan Etik (khususnya untuk dilema
etik)
Penilaian kinerja unit kerja
Penilaian kinerja
profesional/perorangan
Struktur organisasi RS & unit kerja
SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS
SK ijin RS
Ketetapan Hak pasien dan Kode Etik
RS
Panduan rekruitmen, retensi dan diklat
pegawai
Panduan kredensial tenaga kedokteran
(bukan dari RS) untuk tenaga yang
akan pindah dan yang akan masuk
menjadi pegawai RS

SPO pengadaan alat & obat RS

SPO penilaian kinerja unit
pelayanan dan kinerja perorangan
SPO perencanaan SDM, obat,
bahan habis pakai (termasuk form
usulannya)
SPO penanganan etik
SPO pengelolaan komplain
SPO penagihan biaya pelayanan
SPO monitoring kontrak

Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian kontrak
Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung
Laporan bulanan kpd dewan
pengawas
Dokumen bukti proses penetapan
misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
dengan tokoh masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat dengan
pemangku kepentingan
Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
Bukti dokumen pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat & obat standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis
Para manajer dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu

MANAJEMEN
FASILITAS &
KESELAMATAN

Panduan MFK :
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan beracun dan berbahaya
c. Manajemen emergensi
d. Pengamaan Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Panduan penggunaan APD (lihat juga PPI)
Kebijakan Larangan merokok di RS
Prgram diklat MFK

SPO identifikasi staf,pengunjung,

pedagang & semua area yang
berisiko keamanannya
SPO identifikasi fasilitas fisik
SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden
lainnya
SPO pembuangan limbah
berbahaya
SPO penggunaan APD
SPO penanggulangan kebakaran &
bencana
SPO penarikan kembali alat medis
(recall)
SPO pengadaan alat medis
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
SPO penarikan alat
SPO identifikasi area berisiko
terjadi gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air
minum && listrik alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem
kunci/utama
SPO pemeliharaan air minum,
listrik, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci

hasil pemeriksaan fasilitas fisik

Daftar inventaris B3
Pemberitahuan larangan merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
Berita acara penarikan/recalls alat
Daftar area berisiko terjadi
gangguan air & listrik
Daftar sumber ( air minum &
listrik) alternatif
Bukti pemeliharaan air minum,
listrik, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci
Daftar hadir, pre dan post test