FORMULIR AUDIT

PPI KAMAR OPERASI

N TD
INDIKATOR PENILAIAN YA NA
O K
A Petugas
1 Dilakukan pemeriksaan kesehatan (Tidak ada risiko penularan
penyakit menular HIV, HCV, HBV)
2 Personal Hygiene baik (tidak berkuku panjang, tidak pakai
perhiasan dll)
3 Selalu patuh terhadap standar yang ada
B Hand Hygiene (cuci tangan bedah/scrub)
1 Lakukan selama 5 menit untuk yang pertama kali dan 3
menit untuk tindakan selanjutnya
2 Gunakan antiseptik yang sesuai
3 Setelah cuci tangan keringkan dengan handuk steril
C Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
1 Gunakan APD secara tepat dan benar
2 Pakai tutup kepala (topi operasi), masker, gogles, gaun dan
sarung tangan steril
3 Tidak mengalungkan masker di leher
4 Menggunakan masker bedah yang sepenuhnya menutupi
mulut dan hidung
5 Tidak memakai shoe cover di dalam kamar bedah, gunakan
sandal khusus yang mudah dibersihkan dan dikeringkan
serta tidak berlubang khusus bagian depannya
6 Menggunakan sarung tangan steril sesudah cuci tangan
bedah & sesudah memakai gaun steril
7 Menggunakan baju atau drapes yang kedap air, ganti bila
terkontaminasi atau tembus dengan darah atau cairan
infeksius
D Teknik Aseptik
1 Daerah steril tegas batasnya
2 Daerah operasi dijaga sterilitasnya
3 Semua kasus pembedahan harus dijaga, dicegah terjadinya
kontaminasi
4 Lingkungan kamar bedah dalam keadaan bersih
E Pemeliharaan Kamar Operasi
1 Pintu kamar bedah harus selalu tertutup kecuali untuk
lewatnya peralatan, petugas dan pasien
2 Alur masuk dan keluar instrumen bersih dan kotor berbeda
3 Batasi jumlah personil yang masuk ke dalam kamar bedah
4 Batasi keluar masuknya pintu kamar operasi (toleransi 10
kali)
5 Tidak perlu mengadakan pembersihan khusus atau
penutupan kamar bedah setelah tindakan operasi kotor
6 Lakukan pembersihan secara keseluruhan kamar bedah
 FORMULIR AUDIT
PPI KAMAR OPERASI

segera setelah selesai prosedure operasi

7 Bila tampak kotoran atau darah/cairan tubuh lainnya pada
permukaan benda atau peralatan, gunakan desinfektan
untuk membersihkannya sebelum operasi dimulai
8 Pel dan keringkan lantai kamar bedah dan desinfeksi
permukaan lingkungan atau peralatan dalam kamar bedah
setelah selesai operasi terakhir setiap hariinya dengan
desinfektan
9 Pemeriksaan kultur lingkungan hanya untuk epidemiologi
study dan pasca renovasi
F Peralatan
1 Penanganan peralatan perawatan pasien dilakukan dengan
tepat dan benar
2 Peralatan disposible setelah di pakai di buang (khususnya
pada pasien penderita HIV , HBV dan HCV)
3 Peralatan yang dapat di pakai ulang dilakukan desinfeksi dan
sterilisasi sesuai jenis alat medis (penanganan alat
diperlakukan sama)
4 Alat steril yang sudah dibuka segera digunakan (tidak boleh
ditinggalkan)
5 Melakukan pengecekan indikator steril pada instrumen yang
akan digunakan dan dokumentasikan
6 Penyimpanan alat dan istrumen steril pada suhu ruangan
yang tepat (180C s/d 22 0C dan kelembaban 350C s/d 600C)
dan didokumentasikan setiap hari
7 Alat yang tidak dipakai disimpan dengan menggunakan
cover agar tidak berdebu
8 Alat heater cooler khusus untuk cardiac surgery dilakukan
cleaning, desinfeksi dan dan gunakan air steril, pemeriksaan
mikrobiologi (mycobacterium chimaera)
JUMLAH

Ket :
Jumah Ya X 100%
Jumlah Ya + Tidak

............................. x 100 % = ......... %

PETUGAS PELAKSANA
 FORMULIR AUDIT
PPI KAMAR OPERASI

( ........................................... )