FORM - 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar kriteria untuk kerja (KUK) pada standar kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara objektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul : 12 Core Kompetensi

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Penilaian Bukti-bukti

Komponen Asesmen Mandiri
Assessment) Pendukung
K BK
Elemen Kompetensi 1 : Pengkajian (Melakukan asesmen) data fokus pasien :
KUK 1.1
Apakah anda mampu mengidentifikasi alat dan
Kebutuhan alat dan bahan bahan yang digunakan untuk melakukan asesmen
diidentifikasi sesuai standar data fokus pasien ?
KUK 1.2 Apakah anda mampu menyiapkan alat dan bahan
yang digunakan untuk melakukan asesmen?

Kondisi alat dan bahan yang

sedia dan siap untuk digunakan
KUK.1.3
Tujuan dan prosedur Apakah anda mampu menyampaikan pada pasien
disampaikan tentang tujuan dan prosedur yang akan dilakukan?
KUK 1.4
Apakah anda mampu melakukan anamnese kepada
Data riwayat keperawatan pasien dan atau keluarga, menggunakan format
diidentifikasi pengkajian keperawatan
KUK 1.5
Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan fisik
Data pemeriksaan fisik dengan metoda yang tepat sesuai kondisi pasien
diidentifikasi dan tepat cara penggunaan alat dan
pengukurannya?
KUK 1.6

Data pemeriksaan penunjang

termasuk laboratorium dan Apakah anda mampu memeriksa dan menganalisa
diagnostik diidentifikasi data yang ada didokumen status pasien?

Elemen Kompetensi 2: Diagnosis Keperawatan (analisa, intepretasi data secara akurat)

KUK 2.1

Data diri hasil anamnesa, Apakah anda mampu mengklarifikasi data fokus
pemeriksaan fisik, dan (subjektif dan objektif?
pemeriksaan penunjang
diklarifikasi
KUK 2.2
Masalah Keperawatan Apakah anda mampu meurmuskan diagnosa
diidentifikasi keperawatan sesuai dengan data fokus pasien?

Elemen Kompetensi 3 : Perencanaan

KUK 3.1

Apakah anda mampu memprioritaskan dengan

Masalah yang didapat dari hasil tepat masalah keperawatan berdasarkan maslow
analisis data dinilai berdasarkan dan urgensinya?
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
KUK 3.2
Apakah anda mampu menetapkan tujuan dan
Tujuan dan kriteria hasil kriteria hasil?
dirumuskan
KUK 3.3
Apakah anda mampu menentukan tindakan
keperawatan sesuai tujuan mencakup: tindakan
Tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif?
diidentifikasi untuk mengatasi
masalah keperawatan
Elemen Kompetensi 4: Implementasi
4.1 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
KUK 4.1.1 Apakah anda mampu melakukan cuci tangan
Cuci tangan 6 langkah dilakukan dengan 6 langkah sesuai standar?
KUK 4.1.2

Apakah anda mampu mematahui prinsip-prinsip

Prinsip aseptik dan antiseptik steril?
digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan steril
KUK 4.1.3
Apakah anda mampu menggunakan proteksi dan
standar precaution sesuai SPO?
Proteksi dan standar precaution
dilakukan sesuai dengan SPO
KUK 4.1.4
Apakah anda mampu membuang sampah medis,
Penanganan sampah medis, non non medis dan benda tajam dengan tepat?
medis dan benda tajam
dilakukan sesuai SPO
4.2 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
KUK 4.2.1
Apakah anda mampu memnjelaskan tujuan dan
prosedur pemberian oksigen kepada pasien dan
Tujuan dan prosedur pemberian atau keluarga?
oksigen dijelaskan?
KUK 4.2.2
Apakah anda mampu memeriksa dan menyiapkan
Kondisi peralatan diperiksa untuk alat pemberian oksigen?
siap pakai
KUK 4.2.3
Apakah anda mampu memberikan posisi
Posisi semi fowler/fowler fowler/semi fowler (sesuai kondisi pasien) sebelum
dilakukan? memberikan oksigen?
KUK 4.2.4
Apakah anda mampu melakukan pembersihan jalan
Pembersihan jalan napas napas sesuai SPO?
dilakukan sesuai SPO?
KUK 4.2.5
Apakah anda mampu memberikan oksigen sesuai
Tehnik pemberian oksigen dipilih kebutuhan dan SPO?
sesuai dengan tingkat kebutuhan
oksigen
KUK 4.2.6

Respon fisik diobservasi meliputi Apakah anda mampu melakukan observasi pasca
sesak berkurang, pasien atau pemberian oksigen yaitu: RR pasien, pola napas,
pasien tenang ada tidaknya sianosis, keluhan sesak, bunyi napas?
4.3 Memfasilitasi pemenuhan cairan dan elektrolit
KUK 4.3.1
Macam dan jenis cairan elektrolit Apakah anda mampu menyiapkan macam dan jensi
disiapkan cairan elektrolit sesuai order/program?
KUK 4.3.2
Apakah anda mampu menyiapkan alat-alat sesuai
standar/SPO?
Peralatan dan cairan elektrolit
KUK 4.3.3
Apakah anda mampu melakukan pemberian cairan
Tehnik dan pemberian cairan % dan elektrolit sesuai SPO?
elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SPO
KUK 4.3.4
Apakah anda mampu melakukan monitoring
tetesan cairan, waktu dan kelancaran tetesan infus?
 Apakah anda mampu melakukan monitoring
Tetesan dan aliran cairan diatur tetesan cairan, waktu dan kelancaran tetesan infus?

KUK 4.3.5
Apakah anda mampu melakukan observasi respon
Kondisi dan keluhan serta respon pasien selam pemberian cairan (observasi tanda-
pasien diobservasi tanda kelebihan cairan dan kekurangan cairan?
4.4 Melakukan perawatan luka
KUK 4.4.1
Kondisi luka dikaji Apakah anda mampu mengidentifikasi kondisi luka?
KUK 4.4.2
Apakah anda mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan kepada pasien dan atau
Tujuan dan prosedur dijelaskan keluarga?
KUK 4.4.3
Apakah anda mampu menyiapkan alat penggantian
Daftar dan alat kebutuhan balutan sesuai standar (persiapan alat steril dan
perawatan diidentifikasi sesuai non steril?
standar
KUK 4.4.4
Apakah anda mampu menyiapkan jenis bahan dan
Jenis bahan dan obat atau obat sesuai order dan tahap penyembuhan luka?
antiseptik sesuai order
ditentukan
KUK 4.4.5
Apakah anda mampu melakukan perawatan luka
sesuai SPO?
Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai SPO
KUK 4.4.6 Apakah anda mampu:
1. Melakukan komunikasi terapeutik?
Cara-cara untuk menurunkan
rasa nyeri disaat penggantian 2. Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi
balutan diidentifikasi pasien?
3. Mengatur posisi yang tepat?
4.5 Mengukur tanda-tanda vital
KUK 4.5.1
Apakah anda mampu menyiapkan alat-alat
Set alat pengukuran tanda vital pengukuran TTV sesuai SPO?
dipersiapkan
KUK 4.5.2 Apakah anda mampu melakukan pengukuran
Pengukuran tekanan darah tekanan darah dengan tepat?
dilakukan
KUK 4.5.3
Pengukuran suhu tubuh Apakah anda mampu melakukan pengukuran suhu
dilakukan tubuh sesuai standar dan alat yang digunakan?
KUK 4.5.4
Pengukuran nadi pasien Apakah anda mampu melakukan pengukuran nadi
dilakukan pasien selam 1 menit? (sesuai kondisi pasien)
KUK 4.5.5
Apakah anda mampu membersihkan dan
meletakkan alat set TTV ketempatnya?
Set alat pengukuran tanda-tanda
vital dibersihkan dan diletakkan
kembali pada tempatnya
4.6 Memberikan obat secara aman dan tepat
KUK 4.6.1

Program terapi tertulis serta hasil

persiapan dari farmasi Apakah anda mampu mengecek program
diverifikasi pengobatan pada lembar instruksi atau program,
serta mengecek ketersediaan obat dari farmasi
KUK 4.6.2
Apakah anda mampu mempersiapkan obat dan
Obat-obat yang diperoleh pasien mengecek dengan 7 benar
dipersiapkan
KUK 4.6.3
Apakah anda mampu menyiapkan alat dan obat
sesuai dengan teknik pemberian?
Alat dan obat-obatan disiapkan
sesuai teknik pemberian
 Apakah anda mampu menyiapkan alat dan obat
sesuai dengan teknik pemberian?
Alat dan obat-obatan disiapkan
sesuai teknik pemberian
KUK 4.6.4
Apakah anda mampu memberikan obat dengan
Pemberian obat-obat teknik yang tepat sesuai SPO?
dilaksanakan

KUK 4.6.5
Apakah anda mampu menanyakan dan
mengobservasi pasien terkait efek dan reaksi obat
Berbagai kategori efek dan reaksi yang diberikan (terutama obat injeksi)?
obat yang utama dideteksi
4.7 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
KUK 4.7.1
Apakah anda mampu menyampaikan kepada pasien
Kebutuhan dan tujuan akan dan atau keluarga terkait kebutuhan dan tujuan
produk darah disampaikan pemberian produk darah
KUK 4.7.2
Apakah anda mampu menyiapkan alat-alat sesuai
Kebutuhan alat diidentifikasi standar?
sesuai SPO
KUK 4.7.3
Apakah anda mampu melakukan double check
Produk darah yang akan terhadap produk darah?
diberikan diperiksa kembali
KUK 4.7.4
Apakah anda mampu melakukan pengecekan
Jumlah pemberian sesuai order pemberian jumlah produk darah?
dipastikan
KUK 4.7.5
Apakah anda mampu melakukan pemberian
Pemberian darah dilakukan transfusi darah sesuai dengan SPO?
dengan benar
KUK 4.7.6
Apakah anda mampu melakukan identifikasi respon
Respon setelah pemberian pasien dengan menanyakan reaksi yang terjadi 5
transfusi darah menit pertama?
Elemen Kompetensi 5 : Evaluasi/Mengevaluasi efektifitas tindakan
KUK 5.1
Apakah anda mampu mencatat seluruh tindakan
Hasil tindakan dicatat pada keperawatan secara langsung pada catatan
catatan keperawatan keperawatan sesuai kebutuhan RS?
KUK 5.1.1
Apakah anda mampu mengambil keputusan
ketercapaian tujuan setelah membandingkan
Keputusan diambil berdasarkan dengan kriteria hasil serta mencatatanya direkam
hasil telaah, mencakup masalah medik sesuai kebijakan RS?
teratasi atau belum teratasi
KUK 5.1.2
Apaka anda mampu melakukan kaji ulang terhadap
Untuk masalah yang belum masalah yang belum teratasi dan melakukan
teratasi, dilakukan kaji ulang dan modifikasi perencanaa?
perencanaan dimodifikasi?
Elemen Kompetensi 6 : Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
KUK 6.1

Prinsip-prinsip moral (universal) Apakah anda mampu menerapkan prinsip-prinsip

diterapkan selam berhubungan moral selam berhubungan dengan pasien (respek,
dengan pasien privasi, beneficiency, otonomy, justice, dll?
KUK 6.1.1
Apakah anda mampu memperlihatkan sikap empati
Sikap empati diperlihatkan ketika berhadapan dan mendengarkan keluhan
pasien?
KUK 6.1.2
Apakah anda mampu memperlihatkan respon
Isu etik diidentifikasi terhadap isu etik selama memberikan asuhan
keperawatan?
Elemen Kompetensi 7 : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
KUK 7.1
Apakah anada mampu memperkenalkan diri dan
Melakukan pra interaksi mengklarifikasi identitas pasien setiap berhubungan
dengan pasien?
KUK 7.2
Apakah anda mampu menyampaikan tujuan
Tujuan melakukan interaksi interaksi pada setiap awal melakukan tindakan
disampaikan keperawatan?

Tujuan melakukan interaksi
disampaikan
KUK 7.3
Teknik komunikasi dilakukan
KUK 7.4
pasien atau Keluarga diberi
kesempatan untuk
bertanya/klarifikasi
KUK 7.5
Komunikasi melalu telepon
dilaksanakan
KUK 7.6
Terminasi dilakukan
Elemen Kompetensi 8 : Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui
jaminan mutu dan manajemen resiko
KUK 8.1
Kondisi risiko bahaya/trauma
bagi pasien diidentifikasi
KUK 8.2
Lingkungan yang aman bagi
pasien difasilitasi untuk
dipenehui
Elemen Kompetensi 9 : Mendokumentasikan data secara akurat
KUK 9.1
Hasil pengkajian dicatat
KUK 9.2
Rumusan masalah berdasarkan
prioritas dicatat
KUK 9.3
Aktiftas tindakan dicatat
KUK 9.4
Data hasil evaluasi dicatat
KUK 9.5
Modifikasi rencana dicatatan
pada format perencanaan untuk
tindak lanjut
KUK 9.6
Dokumentasi ditandatangani
Rekomendasi Asesor :
Catatan :
Apakah anda mampu menyampaikan tujuan
interaksi pada setiap awal melakukan tindakan
keperawatan?
Apakah anda mampu melakukan teknik-teknik
komunikasi terapeutik sesuai SPO?
Apakah anda mampu memberia kesempatan
kepada pasien dan atau keluarga untuk
bertanya/klarifikasi selam tindakan keperawatan?
Apakah anda mampu emlaporkan kondisi pasien
menggunakan SBAR dalam Tim kesehatan?
Apakah anda mampu melakukan terminasi pada
setiap akhir tindakan dan akhir dari pertemuan
dengan pasien dan atau keluarganya?
Apakah anda mampu mengidentifikasi lingkungan
yang berisiko bahaya/trauma bagi pasien?
Apakah anda mampu melakukan pengamanan
pasien (pasien safety) ; memasang side rail,
lingkungan tidak licin, linen kering dan tidak kusut
dan teknik isolasi?
Apakah anda mampu menunjukan format
pengkajian terisi lengkap meliputi riwayat, hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
data fokus?
Apakah anda mampu menunjukkan catatan daftar
masalah keperawatan prioritasnya?
Apakah anda mampu menunjukkan catatan
keperawatan sesuai dengan SPO?
Apakah anda menunjukkan catatan perkembangan
sesuai SPO?
Apakah anda mampu menunjukkan catatan
modifikasi rencana (Jika ada)?
Apakah anda mampu menunjukkan adanya tanda
tangan pada setiap catatan?
Asesi
Nama :
Tanda tangan/tanggal :
Asesor :
Nama :
No.Reg. :
Tanda tangan/Tanggal :
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Asesor :
 Format Perencanaan dan Pelaksanaan

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
1 Pengkajian 1.1 Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai 1.1.1 Mampu mengidentifikasi alat dan bahan sesuai Demonstrasi
(Melakukan asesmen) standar dengan standar
2 1.2 Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap 1.2.1 Mampu menyediakan alat dan bahan sesuai
Diagnosa Keperawatan (Analisa, untuk digunakan dengan kebutuhan Demonstrasi
interpretrasi data secara akurat)
3 Perencanaan 3.1 3.1.1
Masalah yang didapat dari hasil anisis data Mampu menilai masalah yang didapat dari hasil
dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar analisis data berdasarkan kebutuhan masolw Demonstrasi
manusia dan urgensinya dan urgensinya
3.2 Tujuan kriteria hasil dirumuskan 3.2.1
Demonstrasi
Mampu merumuskan tujuan dan kriteria hasil
3.3 Tindakan keperawatan didientifikasi untuk 3.3.1
mengatasi masalah keperawatan Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan Demonstrasi
untuk mengatasi masalah keperawatan
3.4 3.4.1
Tindakan keperawatan ditetapkan berdasarkan Mampu menetapkan tindakan keperawatan Demonstrasi
tindakan mandiri dan kolaboratif berdasarkan tindakan mandiri dan kolaboratif
4 Implementasi 4.1.1 Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi 4.1.1.1 Mampu mengideintifikasi kondisi yang Lisan
4.1 diidentifikasi mempermudah penyebaran infeksi
Menetapkan prinsip 4.1.2 Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi 4.1.2.1 Mampu menjelaskan tujuan dan tehnik Lisan
infeksi nosokomial nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
4.1.3 Ketertiban klien terhadap pencegahan infeksi 4.1.3.1
nosokomial dijelaskan Mampu menjelaskan ketertiban klien terhadapa Lisan
pencegahan infeksi nosokomial
4.1.4 4.1.4.1 Mampu melakukan cuci tangan 6 langkah
Demonstrasi
Cuci tangan dilakukan (Handwash dan Handrub) (handwash dan Handrub)
4.1.5 4.1.5.1
Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama Mampu menggunakan prinsip aseptik dan Demonstrasi
menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril antiseptik selama menggunala alat-alat steril
 Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama Mampu menggunakan prinsip aseptik dan Demonstrasi
menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril antiseptik selama menggunala alat-alat steril

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.1.6 Proteksi dengan standar precaution dilakukan 4.1.6.1 Mampu melakukan proteksi sesuai dengan Demonstrasi
sesuai dengan SPO standar universal precaution
4.1.7 Penanganan sampah medis, non medis dan 4.1.7.1
benda tajam sesuai SPO Mampu penanganan sampah medis, non medis Demonstrasi
dan benda tajam sesuai dengan SPO
4.1.8 4.1.8.1
Lisan
Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan Mampu menjelaskan sistem pencatatan infeksi
4.2 4.2.1 Tujuan dan prosedur pemberian oksigen 4.2.1.1 Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur
Memfasilitasi Demonstrasi
pemenuhan kebutuhan dijelaskan pemberian oksigen
oksigen 4.2.2 4.2.2.1
Indikator keberhasilan dijelaskan kepada klien
Mampu menjelaskan indikator keberhasilan Lisan
yang dapat dijelaskan kepada klien
4.2.3 4.2.3.1 Mampu memeriksa kondisi dan periksa untuk Demonstrasi
Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai disiapkan
4.2.4 Jalan napas yang bersih dipertahankan 4.2.4.1 Mampu menjelaskan cara mempertahanakan jalan Demonstrasi
napas yang bersih
4.2.5 Posisi semi fowler/fowler dilakukan 4.2.5.1
Demonstrasi
Mampu melakukan posisi semi fowler/fowler
4.2.6 Pembersihan jalan napas dilakukan sesuai 4.2.6.1 Mampu melakukan pembersihan jalan napas Demonstrasi
dengan SPO sesuai SPO
4.2.7 4.2.7.1 Mampu memilih tehnik pemberian oksigen
Tehnik pemberian oksigen dilakukan sesuai
sesuai dengan kebutuhan Demonstrasi
dengan tingkat kebutuhan oksigen

4.2.8 4.2.8.1
Respon fisik diobservasi meliputi keluhan Ketepatan dalam melakukan observasi pasca Demonstrasi
berkurang, klien atau pasien tenang pemberian oksigen: RR klien diukur, pola napas,
ada tidaknya dianosis dilihat
4.2.9 Respon psikologis diobservasi, keluhan 4.2.9.1
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca
berkurang klien dapat beristirahat pemberian oksigen: menanyakan masih adakah Demonstrasi
keluhan sesak napas
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2.10 4.3.1.1 Mampu menjelaskan mengatur posisi pasien
Posisi klien diatur secara dependen/bebas secara bebas Lisan

4.3 4.3.1 4.3.2.1 Mampu menyiapkan macam dan jenis cairan

Memfasilitasi
pemenuhan cairan dan Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan elektrolit Demonstrasi
elektrolit 4.3.2 4.3.3.1 Mampu menentukan peralatan dan cairan
Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan
elektrolit Demonstrasi
4.3.3 Jenis tehnik pemberian diidentifikasi 4.3.4.1 Mampu mengidentifikasi jenis dan tehnik
pemberian Demonstrasi
4.3.4 Tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit 4.3.5.1
dilaksanakan berdasarkan SPO Mampu melaksanakan tehnik dan pemberian Demonstrasi
cairan dan elektrolit sesuai dengan SPO
4.3.5 Tetesan dan aliran cairan diatur 4.3.6.1
Lisan & Demonstrasi
Mampu mengatur tetesan dan aliran cairan
4.3.6 Kondisi dan keluhan serta respon pasien 4.3.7.1
Demonstrasi
diobservasi Mampu mengobservasi kondisi serta respon
klien selama pemberian cairan dan elektrolit
4.4 Melakukan perawatan 4.4.1 Kondisi luka dikaji 4.4.1.1 Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
luka 4.4.2 Proses penyembuhan luka diidentifikasi 4.4.2.1 Mampu mengidentifikasi proses penyembuhan Demonstrasi
luka
4.4.3 4.4.3.1 Mampu mengidentifikasi jenis perawatan yang Demonstrasi
Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi diperlukan
4.4.4 Tujuan dan prosedur dijelaskan 4.4.4.1 Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur Demonstrasi
perawatan luka
4.4.5 4.4.5.1
Cara-cara untuk menurnkan rasa nyeri disaat Mampu mengidentifikasi cara-cara untuk
menurunkan rasa nyeri disaat penggantian Demonstrasi
penggantian balutan diidentifikasi
balutan
4.4.6 Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi 4.4.6.1 Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi Demonstrasi
sesuai standar sesuai standar
 4.4.7 Jenis bahan dan obat atau order antiseptik 4.4.7.1 Mampu menentukan jenis dan obat order Demonstrasi
sesuai order dtentukan antiseptik sesuai order

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.4.8 Penggantian balutan luka secara steril dilakukan 4.4.8.1 Mampu melakukan penggantian balutan secara
sesuai dengen SPO steril Demonstrasi
4.5 Mengukur tanda-tanda 4.5.1 Set alat pengukuran tanda-tanda vital 4.5.1.1 Mampu menyiapkan set alat pengukuran tanda-
vital dipersiapkan tanda vital Demonstrasi
4.5.2 4.5.2.1 Mampu melakukan pengukuran tekanan darah
Pengukuran tanda-tanda vital dipersiapkan sesuai prosedur Demonstrasi
4.5.3 Pengukuran suhu tubuh dilakukan 4.5.3.1
Mampu melakukan pengukuran suhu tubuh Demonstrasi
4.5.4 Pengukuran nadi klien dilakukan 4.5.4.1
Mampu melakukan pengukuran nadi klien Demonstrasi
4.5.5 Pengukuran pernafasan dilakukan 4.5.5.1
Mampu melakukan pengukuran pernafasan Demonstrasi
4.5.6 Jika terdapat hasil yang menyimpang dilaporkan 4.5.6.1
kepada perawat senior Mampu melaporkan hasil yang menimpang Lisan
4.5.7 4.5.7.1 Mampu membersihkan set alat pengukuran
Set alat pengukuran tanda-tanda vital
dibersihkan dan diletakkan kembali tanda-tanda vital
ketempatnya Demonstrasi
4.6 4.6.1 4.6.1.1
Mampu memverifikasi instruksi tertulis dan tidak
Memberikan obat Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter tertulis dari dokter dan hasil persiapan dari
secara aman dan tepat serta hasil persiapan dari farmasi diverifikasi farmasi Demonstrasi
4.6.2 Rasio/formula obat yang diperoleh klien 4.6.2.1 Mampu menyiapkan obat-obat yang diperoleh
dipersiapkan tehnik pemberian Lisan
4.6.3 4.6.3.1 Mampu menyiapkan obat-obat sesuai tehnik
Obat-obatan yang diperoleh klien dipersiapkan pemberian Demonstrasi
4.6.4 Alat dan bahan obat-obatan disiapkan sesuai 4.6.4.1 Mampu menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai
tehnik pemberian tehnik pemberian Demonstrasi
4.6.5 Pemberian obat-obat dilaksanakan 4.6.5.1
Mampu melaksanakan pemberian obat-obatan Demonstrasi
 4.6.6 Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang 4.6.6.1 Mampu mendeteksi berbagai kategori efek dan
utama dideteksi reaksi utama obat Lisan & Demonstrasi

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.7 4.7.1 4.7.1.1 Mampu mengidentifikasi kebutuhan akan Lisan
Kebutuhan akan produk darah diidentifikasi produk darah
Mengelola pemberian
darah dan produk darah 4.7.2 4.7.2.1 Mampu memastikan order dokter akan produk Lisan
secara aman Order dokter akan produk darah dipastikan darah
4.7.3 Kebutuhan dan tujuan akan produk darah 4.7.3.1 Mampu menyampaikan kebutuhan dan tujuan Demonstasi
disampaikan akan produk darah
4.7.4 Cara pemberian disampaikan 4.7.4.1 Mampu menyampaikan cara-cara pemberian Demonstrasi
produk darah
4.7.5 4.7.5.1
Mampu menyampaikan hal-hal yang mungkin
Hal-hal mungkin terjadi dan tindakan terjadi dana tindakan pengaman kejadian Demonstrasi
pengamanan atas kejadian itu disampaikan pemberian produk darah
4.7.6 4.7.6.1 Mampu mengidentifikasi kebutuhan alat sesuai Demonstrasi
Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan SPO dengan SPO
4.7.7 4.7.7.1 Mampu memeriksa kembali produk darah yang Demonstrasi
Produk darah yang akan diberi diperiksa kembali akan diberi
4.7.8 Jumlah pemberian order dipastikan 4.7.8.1 Mampu memastikan jumlah pemberian Demonstrasi
4.7.9 Produk darah yang masih dingin dari alat 4.7.9.1 Mampu menormalkan produk darah yang masih Demonstrasi
penyimpanan dinormalkan dingin
4.7.10 4.7.10.1
Demonstrasi
Intravena line (IV) dipasang sesuai dengan SPO Mampu memasang intravena line sesuai SPO
4.7.11 Respon setelah pemberian transfusi 4.7.11.1 Mampu meidentifikasi respon setelah
Demonstrasi
diidentifikasi pemberian transfusi
5 Evaluasi/Mengevaluasi efektifitas 5.1 Hasil tindakan dicatat pada catatan 5.1.1 Mampu mencatat hasil tindakan pada catatan Demonstrasi
tindakan perkembangan perkembangan
5.2 5.2.1
Mampu menelaah hasil evaluasi dengan
Hasil evaluasi ditelaah dengan membandingkan membandingkan antara pencapaian dengan Lisan
antara pencapaian dengan tujuan dan indikator tujuan dan indikator
yang ditetapkan ada di perencanaan
 Hasil evaluasi ditelaah dengan membandingkan Lisan
antara pencapaian dengan tujuan dan indikator
yang ditetapkan ada di perencanaan
Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah
5.3 mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau 5.3.1
tercapai sebagian
Mampu menjelaskan cara mengambil keputusan Demonstrasi
berdasarkan hasil telaah mencakup tujuan
tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
5.4 5.4.1

Untuk tujuan yang belum tercapai, dilakukan kaji Mampu melakukan kaji ulang terhadap tujuan Demonstrasi
ulang terhadap tahap-tahap pencegahan dan yang belum tercapai dan memodifikasi tahap-
perencanaan dimodifikasi tahap pencegahan dan perencanaan
6 Menerapkan prinsip etika dalam 6.1 6.1.1
keperwatan Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan Mampu menerapkan prinsip-prinsip moral Demonstrasi
selama berhubungan dengan klien selama berhubungan dengan pasien
6.2 Sikap empati diperlihatkan 6.2.1 Mampu meperlihatkan sikap empati Demonstrasi
Mampu melakukan pra interaksi (salam,
7 7.1 Melakukan pra interaksi 7.1.1. menyampaikan identitas, menanyakan klien dan Demonstrasi
keluarga)
Melakukan komunikasi
interpersonal dalam melaksanakan 7.2 Tujuan melakukan interaksi disampaikan 7.2.1 Mampu menyampaikan tujuan melakukan Demonstrasi
tindakan keperawatan interaksi
7.3 Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya 7.3.1 Mampu memberikan kesempatan klien untuk Demonstrasi
klarifikasi bertanya klarifikasi
7.4 Komunikasi melalui telepon dilaksanakan 7.4.1 Mampu melakasanakan komunikasi melalui
telepon Demonstrasi
7.5 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan 7.5.1 Mampu melaksanakan komunikasi melalui
tulisan Demonstrasi
7.6 Terminasi dilakukan 7.6.1 Mampu melakukan terminasi Demonstrasi
8 8.1 Kondisi-kondisi risiko bahaya/trauma 8.1.1 Mampu mengidentifikasi kondisi-kondisi risiko
Menciptakan dan memelihara Lisan
diidentifikasi bahaya diidentifikasi
lingkungan perawatan secara aman
melalui kjaminan mutu dan 8.2 8.2.1 Mampu menetapkan indikator mutu asuhan Lisan
manjemen resiko Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi keperawatan
8.3 Lingkungan yang aman bagi klien difasilitas 8.3.1 Mampu memfasilitasi lingkungan yang aman Demonstrasi
untuk dipenuhi bagi klien
9 Mendokumentasikan data secara 9.1 Hasil pengkajian dicatat 9.1.1 Mampu mencatat hasil pengakajian
akurat Demonstrasi
 Mendokumentasikan data secara
akurat 9.2 Hasil analisa dan interpretasi dicatat 9.2.1 Demonstrasi
Mampu mencatat hasil analisis dan interpretasi
9.3 9.3.1 Mampu mencatat rumusan masalah
Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat berdasarkan prioritas Demonstrasi
9.4 Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1 Mampu mencatat aktifitas

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
9.5 Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1 Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi
9.6 Modifikasi rencana dicatat pada format 9.6.1
perencanaan untuk tindakan lanjut Mampu mencatat modifikasi rencanan pada Demonstrasi
format perencanaan untuk tindak lanjut
9.7 Dokumen ditandatangani 9.7.1 Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi

Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi Keputusan : Kotamobagu,

1 Ketercapaian terhadapa bukti yang dipersyaratkan
2 Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi Asesor

( )
 FORM 03 A
FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT

DAFTAR CHECKLIST OBSERVASI

Nama Asesi : Tempat Asesmen :
Tempat Kerja : Hari/Tanggal :
Perawat Klinik : Asesor :

No Unit
1 Pengkajian (Melakukan Asesmen)
data fokus pasien
a Pelajari data dasar pasien
b 3
Kumpulkan data fokus
pasien (biopsikososispiritual)
yang potensial resiko dan
resiko
2 Diagnosis Keperawatan (Analisa,
interpretasi data secara akurat)
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Point Yang Diamati
Ya Tidak
1.1 Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai Alat yang disiapkan minimal :
standar 1 Stetoskop
2 Tensimeter
Thermometer, kapas alkohol dan tissue
4 Jam tangan dengan detik
5 Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
1.2 Kondisi alat dan bahan yang sedia dan siap untuk Alat-alat disipakan dalam media yang tepat dan sesuai prinsip
digunakan
1.3 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan atau keluarga
(terintegrasi dengan unit komunikasi)
1.4 Data riwayat keperawatan diidentifikasi Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga menggunakan
format pengkajian keperawatan
1.5 Data pemeriksaan fisik diidentifikasi
Melakukan pemeriksaan fisik dengabn metode yang tepat sesuai
dengan kondisi pasien dan ketepatan cara penggunaan alat dan
pengukurannya
1.6 Data pemeriksaan penunjang termasuk Memeriksa dan analisa data yang ada di dokumen status pasien
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi
Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi
Data dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan
2.1
pemeriksaan penunjang diklasifikasi

2.2 Masalah keperawatan diidentifikasi

Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai denghan data fokus pasien
 Pencapaian
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point Yang Diamati
Ya Tidak
3 Perencanaan 3.1 Masalah yang didapat dari hasil analisi data dinilai Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan berdasarkan
berdasarkan dan urgensinya kebutuhan maslow dan urgensinya
3.2 Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil
3.3 Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk Ketepatan menentukan tindakan keperawatan sesuai tujuan
mengatasi masalah keperawatan mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif
4 Implementasi 4.1.4 Cuci tangan 6 langkah sesuai dengan standar Melakukan cuci tangan 6 langkah sesuai dengan standar
4.1 Menerapkan prinsip infeksi 4.1.5 Ketepatan memathui prinsip-prinsip steril
nosokomial Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama
menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril
4.1.6 Proteksi dan standar precaution dilakukan sesuai Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai SPO
dengan SPO
4.1.7 Penanganan sampah medis, non medis dan benda
tajam dilakukan sesuai dengan SPO Membuang sampah medis, non medis serta benda tajam dengan tepat
4.2 Memfasilitasi pemenuhan 4.2.1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen kepada pasien
kebutuhan oksigen Tujuan dan prosedur pemberian oksigen dijelaskan dan atau keluarga
4.2.2 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
4.2.3 Posisi semi fowler/fowler dilakukan
Memberikan posisi (sesuai kondisi pasien) sebelum memberikan oksigen
4.2.4 Pembersihan jalan napas dialkukan sesuai dengan Melakukan pembersihan jalan napas sesuai SPO
SPO
4.2.5 Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai dengan Ketepatan pemberian oksigen (sesuai rencana) dengan menggunakan
tingkat kebutuhan oksigen SPO
4.2.6 Respon fisik diobservasi meliputi sesak berkurang,
pasien tenang Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian oksigen yaitu: RR
pasien, pola napas, ada tidaknya sianosis, keluhan sesak, bunyi napas
4.3 4.3.1
Memfasilitasi pemenuhan Macam dan jenis cairan dan elektrolit disipakan Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai order/program
cairan & elektrolit 4.3.2 Peralatan dan cairan elektroli ditentukan Alat-alat disiapkan sesuai dengan standar/SPO
4.3.3 Tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit Tetesan dan aliran diatur
dilaksanakan berdasarkan SPO
 Pencapaian
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point Yang Diamati
Ya Tidak
4.4 4.4.1 Kondisi luka dikaji
Mengidentifikasi kondisi luka
Melakukan perawatan luka
4.4.2 Tujuan dan prosedur dijelaskan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada pasien dan atau
keluarga
4.4.3 Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar (persiapan alat
sesuai standar steril dan non steril)
4.4.4 Jensi bahan dn obat atau order antiseptik sesuai Kesesuaian jenis bahan dan obat dengan order dan tahap penyembuhan
order ditentukan luka
4.4.5 Penggantian balutan luka secara steril dilakukan Melakukan perawatan luka sesuai SPO
sesuai dengan SPO
4.4.6 Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat 1 Melakukan komunikasi terapeutik
penggantian balutan diidentifikasi 2 Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi pasien
3 Mengatur posisi yang tepat
4.5 4.5.1 Alat-alat pengukuran TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO
Mengukur tanda-tanda vital Set alat pengukuran tanda-tanda vital dipersiapkan
4.5.2 Pengukuran tekanan darah dilakukan
Menentukan nadi brachialis, menentukan pengembangan cuff sesuai
kondisi pasien, menempatkan stetoskop dengan tepat, membaca hasil
dengan tepat
4.5.3 Pengukuran suhu tubuh pasien dilakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar dan alat yang
digunakan
4.5.4 Pengukuran nadi pasien dilakukan
Pengukuran nadi pasien dilakukan dalam 1 menit (sesuai kondisi pasien)
4.5.5 Pengukuran pernapasan pasien dilakukan Pengukuran pernapasan pasien dilakukan dalam 1 menit (sesuai kondisi
pasien)
4.5.6
Set alat pengukuran tanda-tanda vital dibersihkan Membersihkan dan meletakkan alat set TTV ketempatnya semula
dan diletakkan kembali ke tempatnya
4.6 Memberikan obat secara 4.6.1 Program terapi tertulis serta hasil persiapan dari Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi atau program,
aman dan tepat farmasi diverifikasi mengecek ketersediaan obat dari farmasi
4.6.2 Obat-obat yang diperoleh pasien dipersiapkan Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar
 Pencapaian
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point Yang Diamati
Ya Tidak
4.7 4.7.1 Kebutuhan dan tujuan akan produk darah Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga kebutuhan dan tujuan
Mengelola pemberian darah
dan produk darah secara disampaikan pemberian produk darah
aman 4.7.2
Menyiapkan alat-alat standar
Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan SPO
4.7.3 Produk darah yang akan diberi Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah menyesuaikan
suhu produk darah
4.7.4 Jumlah pemberian order dipastikan Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk darah
4.7.5 Pemberian darah dilakukan dengan benar Melakukan pemberian transfusi darah sesuai dengan SPO
4.7.6
Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan kepada pasien
Respon setelah pemberian transfusi diidentifikasi terakit reaksi yan terjadi dan melakukan pengukuran TTV pada 5 menit
pertama
5 Evaluasi/Mengevaluasi efektifitas 5.1 Mencatat seluruh tindakan keperawatan ecara langsung pada catatan
tindakan Hasil tindakan dicatat pada catatan keperawatan keperawatan sesuai ketentuan RS
5.2
Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah, Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah membandingkan
mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau dengan kirteria hasil dan keputusamn di tulis pada catatan
tercapai sebagian perkembangan
5.3 Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai dan melakukan
Untuk tujuan yang belum tercapai dilakukan kaji
ulang terhadap tahap-tahao pencegahan dan modifikasi perencanaan
perencanaan dimodifikasi
6 Menerapkan prinsip etika dalam 6.1 Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan selama
keperawatan berhubungan dengan pasien Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan dengan pasien
(respek, privasi, beneficiency, otonomy, justice dan lain-lain
6.2 Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan mendengarkan
pasien
6.3 Issue etik diidentifikasi Memperlihatkan respon terhadap issue etik selama memberikan asuhan
keperawatan
7 7.1 Melakukan pra interaksi Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas pasien melakukan
Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan kontrak setiap berhubungan dengan pasien
keperawatan 7.2 Tujuan melakukan interaksi disampaikan Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan melakukan
tindakan keperawatan

No Unit
8 8.1
Menciptakan dan memelihara lingkungan
perawatan secara aman melalui jaminan
mutu dan manajemen resiko
9 9.1
Mendokumentasikan data secara akurat
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Point Yang Diamati
Ya Tidak
7.3 Teknik komunikasi dilakukan Melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik sesuai SPO
7.4 pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya Memberi kesempatan kepada pasien dan atau keluarga untuk
klarifikasi bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan
7.5 Komunikasi melalui telpon dilaksanakan
Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR dalam tim kesehatan
7.6 Terminasi dilakukan Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan akhir dari
pertemuam dengan pasien dan atau keluarganya
Kondisi resiko bahay/trauma bagi pasien
diidentifikasi Mengidentifikasi lingkungan yang beresiko bahay/trauma bagi pasien
8.2 Lingkungan yang aman bagi pasien difasilitasi untuk
dipenuhi Melakukan pengamanan pasien (patient safety) : memasang side rail,
lingkungan tidak licin, linen kering dan tidak kusut dan teknik isolasi
Hasil pengakjian dicatat
Menunjukkan format pengakjian terisi len gkap meliputi riwayat, hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta data fokus
9.2 Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarkan prioritasnya
Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat
9.3 Aktifitas tindakan dicatat Menunjukkan catatan keperawatan sesuai dengan SPO
9.4 Data hasil evaluasi dicatat Menunjukkan perkembangan sesuai SPO
9.5 Modifikasi rencana dicatata pada format Menunjukkan catatan modifikasi rencana (jika ada)
perencanaan untuk tindak lanjut
9.6 Dokumentasi ditandatangani Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap catatan
Kotamobagu,
Asesor
( )
 FORM 03 B
DAFTAR PERTANYAAN LISAN
ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Tempat Asesmen :

Tempat Kerja : Hari/Tanggal :
Perawat Klinik : Asesor :

Pencapaian
No No. KUK Pertanyaan Jawaban Yang Diharapkan Jawaban Asesi
Ya Tidak
1 2.3 Sesuai dengan kondisi pasien
Dalam pengkajian saat anda melakukan
pemeriksaan fisik, kondisi abnormal apa yang
ditemukan pada pasien anda?
2 2.4 Sesuai dengan kondisi pasien

Dalam pengkajian saat anda mengidentifikasi hasil

pemeriksaan penunjang, hasil abnormal apa saja
yang anda temukan?
3 4.1.1 Jelaskan dengan singkat proses/resiko infeksi yang Sesuai dengan kondisi pasien
terjadi pada pasien anda?
4 4.1.2 Jelaskan tujuan dan teknik mencegah infeksi Tujuan : Menghindari lama hari rawat
nosokomial terhadap pasien anda?
Teknik : Melaksanakan standar precaution dan lain-lain
Jelaskan alasan memilih teknik tersebut (sesuai
kondisi pasien)
5 4.1.3
Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan kepada
pasien dan atau keluarganya dalam pencegahan
infeksi nosokomial?
Mentaati peraturan Rumah Sakit. Menjaga kebersihan lingkungan
pasien (area perawatan) cuci tangan, pengaturan jumlah
pengunjung dan jam besuk
6
Bagaimana cara membuang sampah medis, non
4.1.7 Sampah medis : dibuang pada tempat sampah warna kuning atau
medis dan sampah benda tajam?
kantong plastik kuning

Sampah non medis : dibuang pada kantong sampah plastik hitam

Sampah benda tajam : dibuang pada safety box

 Pencapaian
No No. KUK Pertanyaan Jawaban Yang Diharapkan Jawaban Asesi
Ya Tidak
7 4.1.8

Terkait pengendalian infeksi nosokomial maka jika

terjadi infeksi pada pasien anda bagaimana Pencatatan sesuai standar pengendalian infeksi nosokomial Rumah
pencatatan dan pelaporannya? Sakit (menggunakan catatan khusus) dari IPCLN diruangan
8 4.2.2
Sesak berkurang, pusing hilang, tidak mudah lelah, sianosis tidak
Dalam memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ada, RR normal
oksigen, indikator keberhasilan apa yang akan anda
jelaskan kepada pasien terkait penggunaan
oksigen?
9 Sesuai dengan intervensi yang dipilih
Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan
kebutuhan oksigen sesuai kondisi pasiennya?
10 4.2.4
Bagaimana mempertahankan jalan napas yang Menjaga posisi pasien, observasi adanya hambatan jalan napas oleh
tepat dan benar pada pasien? sekret atau benda asing dan lain-lain
11 4.3.1 1 Alasang diungkapkan
pasien, cairannya dan cara pemberian
Jelaskan alasan memilih intervensi
pemenuhan kebutuhan cairan
elektrolit sesuai kondisi pasien
2

Prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan

dalam pemberian cairan dan elektrolit?
12 4.3.7
Berapa tetes cairan infus yang diberikan pada Sesuai program. Faktor yang digunakan volume cairan dikali faktor
pasien anda? Bagaimana anda menentukannya? teetasan dan dibagi lama pemberian (dalam menit)
13 4.4.2
Sebutkan tahapan dan waktu penyembuhan luka
secara teori? Fase inflamasi (0-3 hari), Fase granulasi/proliferasi (3-14 hari) dan
Maturasi (14 hari)
Faktor apasaja yang mempengaruhi penyambuhan
luka? Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka: malnutrisi,
diabetik, infeksi, usia dan sebagainya
 Pencapaian
No No. KUK Pertanyaan Jawaban Yang Diharapkan Jawaban Asesi
Ya Tidak
14 4.5.6
1 Melapor kepada perawat senior atau dokter jaga atau
Jika pada saat anda melakukan pengukuran TTV, DPJP
anda mendapatkan hasil yang melbihi dari batas
normal, maka tindkan apa yang saudara akan
lakukan? 2 pasien di istirahatkan/rileksasi dengan posisi senyaman
mungkin
15 4.6.2
Jika pasien mendapat instruksi pemberian obat Skin
test obat antibiotik. Berapa pencampuran aqudest Sesuaikan dengan formulasi/rasio dari sosal yang diberikan
dengan obat? 10 cc aqudest dicampurkan ke obat kemudian
0,1 cc obat ditambah dengan aquadest 0,9 cc
16 4.6.6
Efek dan reaksi apa saja yang dapat terjadi setelah Reaksi alergi atau syok anafilaktik (dijelaskan oleh asesi)
pemberian obat (berikan contohnya?
17 4.7.1 Kondisi pasien yang bagaimana yang order dokter Anemia, HB ≤ 7 mg/dl, perdaharan banyak, persiapan operasi besar,
akan kebutuhan produk darah? SC
18 4.7.2
Bagaimana saudara memastikan adanya order
dokter akan kebutuhan produk darah?
Mengecek lembar instruksi?program observasi harian, lembar
crossmatch, memastikan dokter telah mengisi/menandatangani
lemba permintaan darah
19 4.7.11
Respon apasaja yang harus diobervasi selama dan Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis, demam, sesak
setelah pemberian produk darah
20 5.2
Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam Membandingkan pencapaian antara kriteria hasil dengan tujuan
melakukan evaluasi asuhan keperawatan?
21 8.1 Sesuaikan dengan kondisi pasien
Resiko apa saja yang mungkin terjadi pada pasien
anda sesuai dengan keselamatan pasien?
22 8.2 1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi efektif
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan termasuk
keperawatan, sebutkan minimal 4 dar 6 sasaran 3
keselamatan pasien Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan termasuk
keperawatan, sebutkan minimal 4 dar 6 sasaran
keselamatan pasien Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
operasi
5 Pengukuran resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6 Pengukuran resiko pasien jatuh

Sebutkan obat-obatan yang termasuk High alert 1 LASA : Look alike Sound alike
(minimal 1) 2 Elektrolit pekat :
Sebutkan contohnya:
 Form 03 D (ceklist evaluasi bukti portofolio)

Nama Asesi :
Tempat Kerja :
Nama Asesor :

No. KUK Dokumen Ya Tidak Belum Yakin

Tanggal Evaluasi :
Tanda tangan asesor : Tanda tangan asesi :
 FORM 04
REKAPITULASI HASIL
ASESMEN KOMPETENSI PERAWAT

Nama Asesi : Hari/Tanggal :

Level Klinik : Tempat Asesmen :

Rekomendasi
NO Kompetensi Keterangan
K B
1 Penerapan Asuhan Keperawatan :
A. Pengkajian
B. Diagnosis Keperawatan (analisa dana interpretasi data)
C. Perencanaan
D. Evaluasi
Implementasi Keperawatan :
2 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
5 Melakukan perawatan luka
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Memberikan obat dengan cara aman dan tepat
8 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
9 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
10 Menerapkan prinsip etika etiket dalam keperawatan
11 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu dan manajemen risiko

Keterangan :
K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
Kotamobagu,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Asesi Asesor

( ) ( )
 12 Kore Kompetensi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia

1 KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan

keperawatan
2 KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
3 KES.PG02.055.01 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
4 KES.PG01.046.01
Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumen secara akurat
5 KES.PG02.018.01 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap klien/pasien
6 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital

7 KES.PG02.021.01 Gunakan tindakan pencegahan (langkah/tindakan) untuk mencegah

cedera pasien/klien
8 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
9 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
10 KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
11 KES.PG02.050.01 Memberikan obat dengan cara aman dan tepat
12 KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
 FORM 03 B
DAFTAR PERTANYAAN LISAN
ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Tempat Asesmen :

Tempat Kerja : Hari/Tanggal :
Perawat Klinik : Asesor :

Pencapaian
No No. KUK Pertanyaan Jawaban Yang Diharapkan Jawaban Asesi
Ya Tidak
1 2.3 Sesuai dengan kondisi pasien
Dalam pengkajian saat anda melakukan
pemeriksaan fisik, kondisi abnormal apa yang
ditemukan pada pasien anda?
2 2.4 Sesuai dengan kondisi pasien

Dalam pengkajian saat anda mengidentifikasi hasil

pemeriksaan penunjang, hasil abnormal apa saja
yang anda temukan?
3 4.1.1 Jelaskan dengan singkat proses/resiko infeksi yang Sesuai dengan kondisi pasien
terjadi pada pasien anda?
4 4.1.2 Jelaskan tujuan dan teknik mencegah infeksi Tujuan : Menghindari lama hari rawat
nosokomial terhadap pasien anda? Teknik :
Jelaskan alasan memilih teknik tersebut (sesuai Melaksanakan standar precaution dan lain-lain
kondisi pasien)
5 4.1.3
Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan kepada
pasien dan atau keluarganya dalam pencegahan
infeksi nosokomial?
Mentaati peraturan Rumah Sakit. Menjaga kebersihan lingkungan
pasien (area perawatan) cuci tangan, pengaturan jumlah
pengunjung dan jam besuk
6 4.1.7
Bagaimana cara membuang sampah medis, non Sampah medis : dibuang pada tempat sampah warna kuning atau
medis dan sampah benda tajam? kantong plastik kuning

Sampah non medis : dibuang pada kantong sampah plastik hitam

Sampah benda tajam : dibuang pada safety box

 Pencapaian
No No. KUK Pertanyaan Jawaban Yang Diharapkan Jawaban Asesi
Ya Tidak
7 4.1.8

Terkait pengendalian infeksi nosokomial maka jika

terjadi infeksi pada pasien anda bagaimana Pencatatan sesuai standar pengendalian infeksi nosokomial Rumah
pencatatan dan pelaporannya? Sakit (menggunakan catatan khusus) dari IPCLN diruangan
8 4.2.2
Sesak berkurang, pusing hilang, tidak mudah lelah, sianosis tidak
Dalam memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ada, RR normal
oksigen, indikator keberhasilan apa yang akan anda
jelaskan kepada pasien terkait penggunaan
oksigen?
9 Sesuai dengan intervensi yang dipilih
Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan
kebutuhan oksigen sesuai kondisi pasiennya?
10 4.2.4
Bagaimana mempertahankan jalan napas yang Menjaga posisi pasien, observasi adanya hambatan jalan napas oleh
tepat dan benar pada pasien? sekret atau benda asing dan lain-lain
11 4.3.1 1 Alasang diungkapkan
pasien, cairannya dan cara pemberian
Jelaskan alasan memilih intervensi
pemenuhan kebutuhan cairan
elektrolit sesuai kondisi pasien
2

Prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan

dalam pemberian cairan dan elektrolit?
12 4.3.7
Berapa tetes cairan infus yang diberikan pada Sesuai program. Faktor yang digunakan volume cairan dikali faktor
pasien anda? Bagaimana anda menentukannya? teetasan dan dibagi lama pemberian (dalam menit)
13 4.4.2
Sebutkan tahapan dan waktu penyembuhan luka
secara teori? Fase inflamasi (0-3 hari), Fase granulasi/proliferasi (3-14 hari) dan
Maturasi (14 hari)
Faktor apasaja yang mempengaruhi penyambuhan
luka? Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka: malnutrisi,
diabetik, infeksi, usia dan sebagainya
 Pencapaian
No No. KUK Pertanyaan Jawaban Yang Diharapkan Jawaban Asesi
Ya Tidak
14 4.5.6
1 Melapor kepada perawat senior atau dokter jaga atau
Jika pada saat anda melakukan pengukuran TTV, DPJP
anda mendapatkan hasil yang melbihi dari batas
normal, maka tindkan apa yang saudara akan
lakukan? 2 pasien di istirahatkan/rileksasi dengan posisi senyaman
mungkin
15 4.6.2
Jika pasien mendapat instruksi pemberian obat Skin
test obat antibiotik. Berapa pencampuran aqudest Sesuaikan dengan formulasi/rasio dari sosal yang diberikan
dengan obat? 10 cc aqudest dicampurkan ke obat kemudian
0,1 cc obat ditambah dengan aquadest 0,9 cc
16 4.6.6
Efek dan reaksi apa saja yang dapat terjadi setelah Reaksi alergi atau syok anafilaktik (dijelaskan oleh asesi)
pemberian obat (berikan contohnya?
17 4.7.1 Kondisi pasien yang bagaimana yang order dokter Anemia, HB ≤ 7 mg/dl, perdaharan banyak, persiapan operasi besar,
akan kebutuhan produk darah? SC
18 4.7.2
Bagaimana saudara memastikan adanya order
dokter akan kebutuhan produk darah?
Mengecek lembar instruksi?program observasi harian, lembar
crossmatch, memastikan dokter telah mengisi/menandatangani
lemba permintaan darah
19 4.7.11
Respon apasaja yang harus diobervasi selama dan Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis, demam, sesak
setelah pemberian produk darah
20 5.2
Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam Membandingkan pencapaian antara kriteria hasil dengan tujuan
melakukan evaluasi asuhan keperawatan?
21 8.1 Sesuaikan dengan kondisi pasien
Resiko apa saja yang mungkin terjadi pada pasien
anda sesuai dengan keselamatan pasien?
22 8.2 1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi efektif
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan termasuk
keperawatan, sebutkan minimal 4 dar 6 sasaran 3
keselamatan pasien Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan termasuk
keperawatan, sebutkan minimal 4 dar 6 sasaran
keselamatan pasien Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
operasi
5 Pengukuran resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6 Pengukuran resiko pasien jatuh

Sebutkan obat-obatan yang termasuk High alert 1 LASA : Look alike Sound alike
(minimal 1) 2 Elektrolit pekat :
Sebutkan contohnya:
 FORM- 04 C
DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS
Nama Asesi : Tempat Asesmen :
Tempat Kerja : Hari/Tanggal :
Perawat Klinik : Asesor :

1. Sebutkan rumus perhitungan cairan yang anda ketahui?

2. Bagaiamana cara membuang sampah medis, non medis dan sampah benda tajam?
3. Bagiamana cara mepertahankan jalan napas yang tepat dan benar pada pabayi dengan keadaan merintih, retraksi berat
4. Jika pasien mendapat instruksi pemberian obat antibiotik gentamicin inj dengan etiket 2 x 15 mg, berapakah dosis yg
diberikan?
5. Respon apasaja yang harus diobservasi selama dan setelah pemberian produk darah?
6. Sebutkan 6 langkah cuci tangan?
7. Sebutkan 5 momen mencuci tangan?
8. Sebutkan 7 benar pemberian obat?
9. Sebutkan obat-obatan yang termasuk high alert?
10. Sebutkan langkah-langkah Bantuan Hidup Dasar?
11. Sebutkan 6 sasaran keselamatan pasien ?

Jawaban :
1
ntih, retraksi berat dan sianosis walaupun telah diberikan oksigen?
pakah dosis yg