1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jln. Raya Asembagus Telp. (0338) 451044 – Telp. Fax. 452193
Email :rsudasembagus@gmail.com
Website :www.rsudasembagus.com
SITUBONDO 68373

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ................................................. Tanggal/Waktu : ..............................................

Nama Asesor :....................................... Tempat :RSUD ASEMBAGUS

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi : Tunggal/Cluster

Penilaian Bukti-
Daftar Pertanyaan bukti
Komponen asesmen mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendu
kung
1 : Penerapan Asuhan Keperawatan
Elemen Kompetensi : 1.1 Pengkajian (melakukan Asesmen)
KUK 1.1.1 Kebutuhan alat dan bahan Apakah saudara mengidentifikasi alat
diidentifikasi sesuai standar dan bahan sesuai dengan standar
KUK 1.1.2 Kondisi alat dan bahan Apakah saudara menyediakan alat dan
yang tersedia dan siap bahan sesuai dengan kebutuhan dan siap
untukdigunakan. untuk di gunakan
KUK 1.1.3 Tujuan dan prosedur Apakah saudara menjelaskan tujuan dan
tindakandijelaskan prosedur tindakan pengkajian pada pasien
KUK 1.1.4 Data riwayat keperawatan Apakah saudara mengidentifikasi data
diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan sesuai standar
KUK 1.1.5 Data pemeriksaan fisik Apakah saudara mengidentifikasi data
diidentifikasi pemeriksaan fisik
KUK 1.1.6 Data pemeriksaan Apakah saudara mengidentifikasi data
penunjang termasuk laboratorium pemeriksaan penunjang termasuk
dan diagnostik diidentifikasi laboratorium dan diagnostik
Elemen Kompetensi : 1.2 Diagnose Keperawatan (analisa, interpretasi data secara akurat)

KUK 1.2.1Data dari hasil anamnesa Apakah saudara mengklasifikasikan data

dan pemeriksaan fisik diklasifikasikan
KUK 1.2.2 Masalah keperawatan di
identifikasi
KUK 1.2.3 Data pengkajian fisik yang
abnormal diidentifikasi
dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
Apakah saudara mengidentifikasi masalah
keperawatan
Apakah saudara mengidentifikasi data
pengkajian fisik yang abnormal
 2

Apakah saudara mengidentifikasi data

KUK 1.2.4 Data pemeriksaan
pemeriksaan penunjang yang abnormal
penunjang yang abnormal
diidentifikasi

Elemen Kompetensi :1.3 Perencanaan

KUK 1.3.1 Masalah yang didapat Apakah saudara menilai masalah yang
darihasil analisis data dinilai didapat darihasil analisis databerdasarkan
berdasarkan teori kebutuhandasar teori kebutuhandasar manusia
manusia danurgensinya danurgensinya

KUK1.3.2 Tujuan dan kriteria hasil Apakah saudara merumuskan tujuan dan
dirumuskan kriteria hasil
KUK 1.3.3 Tindakan keperawatan Apakah saudara mengidentifikasi tindakan
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi masalah
masalah keperawatan keperawatan
KUK 1.3.4 Tindakan keperawatan Apakah saudara menetapkan tindakan
ditetapkan berdasarkan tindakan keperawatan berdasarkan tindakan
mandiri dan kolaboratif mandiri dan kolaboratif
Elemen Kompetensi : 1.4 Evaluasi/mengevaluasi efektifitas tindakan
KUK 1.4.1 Hasil tindakan dicatat pada Apakah saudara mencatat semua
catatan keperawatan sesuai tindakan keperawatan secara langsung
ketentuan RS pada catatan keperawatan sesuai
ketentuan RS
KUK 1.4.2 Keputusan diambil Apakah saudara mengambil keputusan
berdasarkan hasil telaah, mencakup ketercapaian tujuan setelah
tujuan, tidak tercapai atau tercapai membandingkan dengan kriteria hasil dan
sebagian keputusan ditulis pada catatan
perkembangan
KUK 1.4.3 Untuk tujuan belum Apakah saudara mengkaji ulang untuk
tercapai dilakukan kaji ulang tujuan belum tercapai dan melakukan
terhadap tahap-tahap pencegahan modifikasi perencanaan.
dan perencanaan dimodifikasi
Implementasi Keperawatan;
Elemen Kompetensi :2 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
KUK 2.1 Kondisi yang mempermudah Apakah saudara mengidentifikasi kondisi
penyebaran infeksi diidentifikasikan yang mempermudah penyebaran infeksi
KUK 2.2 Tujuan dan tehnik Apakah saudara menjelaskantujuan dan
pencegahan infeksi nosokomial tehnik pencegahan infeksi nosokomial
dijelaskan
KUK 2.3 Ketertiban pasien terhadap Apakah saudara menjelaskan ketertiban
pencegahan infeksi nosokomial pasien terhadap pencegahan infeksi
dijelaskan nosokomial
KUK 2.4 Cuci tangan dilakukan Apakah saudara melakukan cuci tangan
KUK 2.5 prinsip aseptik dan Apakah saudara menggunakan prinsip
antiseptik digunakan selama aseptik dan antiseptik selama
menggunakan alat-alat steril dan menggunakan alat-alat steril dan tindakan
tindakan steril steril
Apakah saudara melakukan proteksi
KUK 2.6 Proteksi dengan standar
dengan standar universal precaution
precaution dilakukan sesuai SOP
sesuai SOP
KUK 2.7 Penanganan sampah medis Apakah saudara melakukan Penanganan
dan non medis dilakukan sesuai SOP sampah medis dan non medis sesuai SOP
KUK 2.8 Sistem pencatatan infeksi Apakah saudara menjelaskan Sistem
nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi nosokomial
Elemen Kompetensi : 3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
KUK 3.1 Tujuan dan prosedur Apakah saudara menjelaskan Tujuan dan
pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
 3

KUK 3.2 Indikator keberhasilan Apakah saudara menjelaskan Indikator

dijelaskan kepada pasien keberhasilan kepada pasien
KUK 3.3 Kondisi peralatan diperiksa
Apakah saudara memeriksa kondisi
untuk siap pakai peralatan dan siap pakai
KUK 3.4 Jalan nafas yang bersih Apakah saudara dapat mempertahankan
dipertahankan jalan nafas yang bersih
KUK 3.5 Posisi semi fowler/fowlerApakah saudara mempertahankan posisi
dipertahankan semi fowler/fowler.
KUK 3.6 Pembersihan jalan nafas Apakah saudara melakukan pembersihan
dilakukan sesuai SOP jalan nafas sesuai SOP
KUK 3.7 Tehnik pemberian oksigen Apakah saudara dapat memilih tehnik
dipilih sesuai dengan tingkat pemberian oksigen sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen kebutuhan oksigen.
KUK 3.8 Respon fisik diobservasi Apakah saudara mengobservasi dengan
setelah pemberian oksigen : RR tepat respon fisik setelah pemberian
pasien diukur, pola nafas, ada oksigen : RR pasien diukur, pola nafas,
tidaknya sianosis. ada tidaknya sianosis.
Apakah saudara mengobservasi respon
KUK 3.9 Respon psikologis
psikologis klien diobservasi pasca
diobservasi , keluhan berkurang,
pemberian oksigen , menanyakan apakah
klien dapat istirahat
masih adakah keluhan sesak nafas.
Elemen Kompetensi : 4 Memfasilitasi pemenuhan Cairan dan Elektrolit
KUK 4.1 Tujuan dan prosedur Apakah saudara menjelaskan tujuan dan
pemberian cairan dan elektrolit prosedur pemberian cairan dan elektrolit.
dijelaskan
Apakah saudara menyiapkan macam dan
KUK 4.2 Macam dan jenis cairan
jenis cairan elektrolit
elektrolit disiapkan
KUK 4.3 Peralatan dan cairan Apakah saudara menentukan peralatan
elektrolit ditentukan dan cairan elektrolit
KUK 4.4 Jenis dan tehnik pemberian Apakah saudara mengidentifikasi jenis dan
cairan dan elektrolit diidentifikasi tehnik pemberian cairan dan elektrolit
Apakah saudara dapat melaksanakan
KUK 4.5 Tehnik dan pemberian tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit
dilaksanakan sesuai SOP sesuai SOP
KUK 4.6 Tetesan dan aliran cairan di Apakah saudara mengatur tetesan dan
atur aliran cairan.
KUK 4.7 Kondisi dan keluhan serta Apaah saudara mengobservasi kondisi
respon pasien diobservasi dan keluhan serta respon pasien selama
pemberian cairan dan elektrolit.
Elemen Kompetensi : 5 Melakukan perawatan luka
KUK 5.1 Kondisi luka dikaji Apakah saudara mengkaji kondisi luka
KUK 5.2 Proses penyembuhan luka Apakah saudara mengidentifikasi
diidentifikasi penyembuhan luka.
KUK 5.3.Jenis perawatan yang Apakah saudara mengidentifikasi jenis
diperlukan di identifikasi perawatan yang diperlukan
KUK 5.4 Tujuan dan prosedur Apakah saudara menjelaskan kepada klien
dijelaskan tujuan dan prosedur perawatan luka
KUK 5.5 cara-cara untuk menurunkan Apakah saudara mengidentifikasi cara-
rasa nyeri disaat penggantian cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat
balutan diidentifikasi penggantian balutan
KUK 5.6 Daftar alat kebutuhan Apakah saudara mengidentifikasi daftar
perawatan diidentifikasi sesuai alat kebutuhan perawatan luka sesuai
standar standar
KUK 6.7 Jenis bahan dan obat atau Apakah saudara menentukan Jenis bahan
order anti septik sesuai order dan obat atau order anti septik sesuai
ditentukan order.
KUK 6.8 Penggantian balutan luka Apakah saudara melakukan penggantian
secara steril dilakukan sesuai SOP balutan luka secara steril sesuai SOP.
 4

Elemen Kompetensi : 6 Mengukur tanda-tanda Vital

KUK 6.1 set pengukuran tanda-tanda Apakah saudara mempersiapkan set
vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda vital.
KUK 6.2 Pengukuran tekanan darah Apakah saudara melakukan pengukuran
dilakukan tekanan darah.
KUK 6.3 Pengukuran suhu tubuh Apakah saudara melakukan pengukuran
dilakukan suhu tubuh
KUK 6.4 Pengukuran nadi dilakukan Apakah saudara melakukan pengukuran
nadi
KUK 6.5 Pengukuran pernafasan Apakah saudara melakukan pengukuran
dilakukan pernafassan.
KUK 6.6 Jika terdapat hasil yang Apakah saudara melaporkan jika terdapat
menyimpang dilaporkan kepada hasil yang menyimpang kepada perawat
perawat senior senior
KUK 6.7 Set alat pengukuran tanda- Apakah saudara membersihkan set alat
tanda vital dibersihkan dan pengukuran tanda-tanda vital dan
diletakkan kembali ke tempatnya diletakkan kembali ke tempatnya
Elemen Kompetensi : 7 Memberikan Obat secara aman dan tepat
KUK 7.1 Instruksi terrtulis dan tidak
Apakah saudara menverifikasi Instruksi
tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta
persiapan dari farmasi diverifikasi
hasil persiapan dari farmasi
KUK 7.2 Rasio/formula obat Apakah saudara menggunakan
digunakan Rasio/formula obat.
KUK 7.3 Obat-obatan yang diperoleh
Apakah saudara dapat menyiapkan Obat-
klien dipersiapkan obatan yang diperoleh klien.
KUK 7.4 Alat dan obat-obatan Apakah saudara menyiapkana dapat Alat
disiapkan sesuai tehnik pemberiandan obat-obatan sesuai tehnik pemberian
KUK 7 Pemberian obat-obatan Apakah saudara dapat melaksanakan
dilaksanakan pemberian obat-obatan.
KUK 7.6 Berbagai kategori efek dan
Apakah saudara dapat mendeteksi
reaksi obat yang utama dideteksi berbagai kategori efek dan reaksi obat
yang utama.
Elemen Kompetensi : 8 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
KUK 8.1 Kebutuhan akan produk Kebutuhan akan produk darah
darah diidentifikasi diidentifikasi
KUK 8.2 Order dokter akan produk Order dokter akan produk darah
darah dipastikan dipastikan
KUK 8.3 Kebutuhan dan tujuan akan Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
produk darah disampaikan disampaikan
KUK 8.4 Cara-cara pemberian produk Cara-cara pemberian produk darah akan
darah akan disampaikan disampaikan
KUK 8.5 Hal-hal yang mungkin terjadi Hal-hal yang mungkin terjadi dan
dan tindakan pengamanan atas tindakan pengamanan atas kejadian itu
kejadian itu disamppaikan disamppaikan
KUK 8.6 Kebutuhan alat diidentifikasi Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai denga
sesuai denga SOP SOP
KUK 8.7 Produk darah yang akan Produk darah yang akan diberikan klien
diberikan klien diperiksa kembali diperiksa kembali
KUK 8.8 Jumlah pemberian order Jumlah pemberian order dipastikan
dipastikan
KUK 8.9 Produk darah yang masih Produk darah yang masih dingin dari alat
dingin dari alat penyimpanan penyimpanan dinormalkan
dinormalkan
KUK 8.10 IV line di pasang sesuai IV line di pasang sesuai SOP
SOP
KUK 8.11 Respon klien setelah Respon klien setelah pemberian transfusi
pemberian transfusi darah darah diidentifikasi
diidentifikasi
 5

Elemen Kompetensi : 9 Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan akurat

KUK 9.1 Hasil pengkajian dicatat Apakah saudara mencatat hasil
pengkajian
KUK 9.2 Hasil analisa dan interpretasi Apakah saudara mencatat hasil analisis
dicatat dan interpretasi
KUK 9.3 Rumusan masalah Apakah saudara mencatat rumusan
berdasarkan prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas
KUK 9.4 Aktifitas tindakan dicatat Apakah saudara mencatat aktifitas
tindakan
KUK 9.5 data hasil evaluasi dicatat Apakah saudara mencatat data hasil
evaluasi
KUK 9.6 Modifikasi rencana dicatat Apakah saudara mencatat modifikasi
pada format perencanaan untuk rencana pada format perencanaan untuk
tindak lanjut. tindak lanjut.
KUK 9.7 Dokumen ditanda tangani Apakah saudara menanda tanagani
dokumen
Elemen Kompetensi : 10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
KUK 10.1 prinsip-prinsip moral Apakah saudara menerapkan prinsip-
(universal) diterapkan selama prinsip moral (universal) selama
berhubungan dengan pasien berhubungan dengan pasien (respek,
privacy, benefisiensi, otonomi, justice, dll)
KUK 10.2 Sikap empati diperlihatkan Apakah saudara memperlihatkan sikap
empati berhadapan dan mendengarkan
klien
KUK 10.3 Isue etik di identifikasi Apakah saudara memperlihatkan respon
Isue etik selama memberikan asuhan
keperawatan.
Elemen Kompetensi : 11 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
KUK 11.1. Pra interkasi dilakukan Apakah saudara melakukan pra interkasi
, menyampaikan identitas, menanyakan
klien dan keluarga)
KUK 11.2 Tujuan melakukan Apakah saudara menyampaikan tujuan
interaksi disampaikan melakukan interaksi.
KUK 11.3 Klien atau keluarga diberi Apakah saudara memberi kesempatan
kesempatan bertanya untuk klien atau keluarga bertanya untuk
klarifikasi klarifikasi
KUK 11.4 Komunikasi melalui telpon Apakah saudara melaksanakan
dilaksanakan komunikasi melalui telpon.
KUK 11.5 Komunikasi melalui tulisan Apakah saudara melaksanakan
dilaksanakan komunikasi melalui tulisan.
KUK 11.6 Termimasi dilakukan Apakah saudara melakukan terminasi
komunikasi
Elemen Kompetensi :12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan menejemen resiko
KUK 12.1 Kondisi resiko Apakah saudara mengidentifikasi kondisi-
bahaya/trauma bagi pasien kondisi resiko bahaya/trauma bagi pasien.
diidentifikasi
KUK 12.2 Indikator mutu asuhan Apakah saudara memenuhi Indikator
keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan.
KUK 12.3 Lingkungan yang aman Apakah saudara memfasilitasi lingkungan
bagi klien difasilitasi yang aman bagi klien difasilitasi
 6

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal