FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama : : _____________,
Tanggal/Waktu
Peserta ________________________ ____________
Nama : :
Tempat
Asesor ________________________ __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.001.01 - KES.PG02.087.01
Judul : Asesesmen kompetensi inti Perawat

Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
mandiri
Elemen Kompetensi 1: Melakukan Pengkajian Pasien / asesesmen pada pasien
Apakah anda dapat menyiapkan kebutuhan alat dan
KUK 1.1
bahan diidentifikasi sesuai standar
Apakah anda dapat mengkondisikan alat dan bahan
KUK 1.2
yang dapat di gunakan
KUK 1.3 Apakah Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
Apakah anda mampu mengidentifikasi data riwayat
KUK 1.4
keperawatan sesuai standar
Apakah anda mampu mengidentifikasi data pemeriksaan
KUK 1.5
fisik
Apakah anda mampu mengidentifikasi data pemeriksaan
KUK 1.6
penunjang termasuk laboratorium dan diagnostik
Elemen kompetensi 2 : Menyusun Diagnosa Keperawatan (Analisa, interprestasi data secara
akurat)
Apakah mampu mengklasifikasi data dari hasil
KUK 2.1
anamnesa pemeriksaan fisik
Apakah anda mampu mengidentifikasi
KUK 2.2
masalahkeperawatan
Apakah anda mampu mengidentifikasi data pengkajian
KUK 2.3
fisik yang abnormal
Apakah anda mampu mengidentifikasi hasil
KUK 2.4
pemeriksaan penunjang yang abnormal
Elemen Kompetensi 3 : Membuat Perencanaan keperawatan
Apakah anda mampu menilai masalah yang didapat
KUK 3.1 dari hasil analisis data berdasarkan kebutuhan
maslow dan urgensinya
Apakah anda mampu merumuskan tujuan dan kriteria
KUK 3.2
hasil
Apakah anda mampu mengidentifikasi tindakan
KUK 3.3
keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
mandiri
Apakah anda mampu menetapkan tindakan
KUK 3.4 keperawatan berdasarkan tindakan mandiri dan
kolaboratif
Elemen kompetensi 4 . 1. : Implementasi Menetapkan prinsip infeksi nosokomial
Apakah anda mampu mengidentifikasi kondisi yang
KUK 4.1.1
mempermudah penyebaran infeksi
Apakah anad mampu menjelaskan tujuan dan tehnik
KUK 4.1.2
pencegahan infeksi
Apakah anda mampu menjelaskan ketertiban pasien
KUK 4.1.3
tehadap pencegahan infeksi nosokomial
KUK 4.1.4 Apakah anda ampu melakukan cuci tangan
Apakah anda mampu menggunakan prinsip aseptik dan
KUK 4.1.5
antiseptik selama menggunakan alat-alat steril
Apakah anda mampu melakukan proteksi sesuai
KUK 4.1.6
dengan standar universal precaution
Mampu penanganan sampah medis dan nonmedis
KUK 4.1.7
sesuai dengan SOP
Apakah anda mampu menjelaskan system pencatatan
KUK 4.1.8
infeksi
Elemen kompetensi 4 .2. : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
Apakah anda ampu menjelaskan tujuan dan prosedur
KUK 4.2.1
pemberian oksigen
Apakah anda ampu menjelaskan indikator
KUK 4.2.2
keberhasilan yang dapat dijelaskan kepada klien
Apakah anda mampu memeriksa kondisi dapat periksa
KUK 4.2.3
untuk disiapkan
Apakah anda mampu menjelaskan cara
KUK 4.2.4
mempertahankan jalan nafas yang bersih
Apakah anda mampu melakukan posisi semi
KUK 4.2.5
fowler/fowler
Apakah anda mampu melakukan pembersihan jalan
KUK 4.2.6
nafas sesuai SOP
Apakah anda mampu memilih tehnik pemberian oksigen
KUK 4.2.7
sesuai dengan kebutuhan
Apakah anda mampu melakukan observasi pasca
KUK 4.2.8 pemberian oksigen : RR pasien diukur, pola napas,
ada tidaknya sianosis dilihat dengan tepat
Apakah anda mampu melakukan observasi pasca
KUK 4.2.9 pemberian oksigen : menanyakan masih adakah keluhan
sesak napas.
Elemen kompetensi 4 .3. : Memfasilitasi pemenuhan Cairan dan Elektrolit
Apakah anda mampu menjelaskan cara mengatur posisi
KUK 4.3.1
pasien secara bebas
Apakah anda mampu menyiapkan macam dan jenis
KUK 4.3.2
cairan dan elektrolit
Apakah anda mampu menentukan peralatan dan cairan
KUK 4.3.3
elektrolit
Apakah anda mampu mengidentifikasi jenis dan tehnik
KUK 4.3.4
pemberian
Apakah anda mampu melaksanakan tehnik , pemberian
KUK 4.3.5
cairan dan elektrolit sesuai dengan SOP
KUK 4.3.6 Apakah anda mampu mengatur tetesan dan aliran cairan
Apakah anda mampu mengobservasi kondisi serta
KUK 4.3.7
respon pasien selama pemberian cairan dan elektrolit
Elemen kompetensi 4.4. : Melakukan perawatan luka
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
mandiri
KUK 4.4.1 Apakah anda mampu mengkaji kondisi luka
Apakah anda mampu mengidentifikasi proses
KUK 4.4.2
penyembuhan luka
Apakah anda mampu mengidentifikasi jenis perawatan
KUK 4.4.3
yang diperlukan
Apakah anda mampu menjelaskan tujuan dan prosedur
KUK 4.4.4
perawatan luka kepada klien
Apakah anda mampu mengidentifikasi cara - cara untuk
KUK 4.4.5
menurunkan rasa nyeri disaat penggantian
Apakah anda mampu mengidentifikasi daftar alat
KUK 4.4.6
kebutuhan perawatan sesuai standar
Apakah anda mampu menentukan jenis dan obat atau
KUK 4.4.7
order antiseptic sesuai order
Apakah anda mampu melakukan penggantian balutan
KUK 4.4.8
secara steril
Elemen kompetensi 4.5. : Mengukur tanda-tanda vital
Apakah anda mampu menyiapkan set alat pengukuran
KUK 4.5.1
tanda-tanda vital
Apakah anda mampu melakukan pengukuran tekanan
KUK 4.5.2
darah sesuai prosedur
Apakah anda mampu melakukan pengukuran suhu
KUK 4.5.3
tubuh
KUK 4.5.4 Apakah anda mampu melakukan pengukuran nadi klien
Apakah anda mampu melakukan pengukuran
KUK 4.5.5
pernafasan
Apakah anda mampu melaporkan hasil yang
KUK 4.5.6
menyimpang
Apakah anda mampu membersihkan set alat
KUK 4.5.7
pengukuran tanda-tanda vital
Elemen kompetensi 4.6. : Memberikan obat secara aman dan tepat
Apakahanda mampu memverifikasi instruksi tertulis
KUK 4.6.1 dan tidak tertulis dari dokter dan hasil persiapan dari
farmasi
Apakah anda mampu menggunakan rasio/ formula
KUK 4.6.2
kalkulasi obat
Apakah anda mampu menyiapkan obat - obat yang
KUK 4.6.3
diperoleh klien
Apakah anda mampu menyiapkan alat dan obat - obatan
KUK 4.6.4
sesuai tehnik pemberian
Apakah anda mampu melaksanakan pemberian obat-
KUK 4.6.5
obatan
Apakah anda mampu mendeteksi berbagai kategori efek
KUK 4.6.6
dan reaksi utama obat
Elemen kompetensi 4.7. : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
Apakah anda mampu mengidentifikasi kebutuhan akan
KUK 4.7.1
produk darah
Apakah anda mampu memastikan order dokter akan
KUK 4.7.2
produk darah
Apakah anda mampu menyampaikan kebutuhan dan
KUK 4.7.3
tujuan akan produk darah
Apakah anda mampu menyampaikan cara - cara
KUK 4.7.4
pemberian produk darah
Apakah anda mampu menyampaikan hal-hal yang
KUK 4.7.5 mungkin terjadi dan tindakan pengaman kejadian
pemberian produk darah
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
mandiri
Apakah anda mampu mengidentifikasi kebutuhan alat
KUK 4.7.6
sesuai dengan SOP
Apakah anda mampu memeriksa kembali produk darah
KUK 4.7.7
yang akan diberi
KUK 4.7.8 Apakah anda mampu memastikan jumlah pemberian
Apakah anda mampu menormalkan produk darah yang
KUK 4.7.9
masih dingin
KUK 4.7.10 Apakah anda mampu memasang intravena
Apakah anda mampu mengidentifikasi respon setelah
KUK 4.7.11
pemberian transfusi
Elemen kompetensi 5 : Evaluasi/mengevaluasi efektifitas tindakan
Apakah anda mampu mencatat hasil tindakan pada
KUK 5.1
catatan perkembangan
Apakah anda mampu menelaah hasil evaluasi dengan
KUK 5.2 membandingkan antara pencapaian dengan tujuan dan
indikator
Apakah anda mampu menjelaskan cara mengambil
KUK 5.3 keputusan berdasarkan hasil telaah mencakup tujuan
tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian
Apakah anda mampu melakukan kaji ulang terhadap
KUK 5.4 tujuan yang belum tercapai dan memodifikasi tahap -
tahap pencegahan dan perencanaan
Elemen kompetensi 6 : Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
Apakah anda mampu menerapkan prinsip - prinsip
KUK 6.1
moral selama berhubungan dengan klien
Apakah anda mampu memperlihatkan sikap pada
KUK 6.2
pasien
Elemen kompetensi 7 : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
Apakah anda mampu melakukan pra interaksi (salam,
KUK 7.1 menyampaikan identitas menanyakan klien dan
keluarga)
Apakah anda mampu menyampaikan tujuan melakukan
KUK 7.2
interaksi
Apakah anda mampu memberikan kesempatan klien
KUK 7.3
untuk bertanya klarifikasi
Apakah anda mampu melaksanakan komunikasi melalui
KUK 7.4
telepon
Apakah anda mampu melaksanakan komunikasi melalui
KUK 7.5
tulisan
KUK 7.6 Apakah anda mampu melakukan terminasi
Elemen kompetensi 8 : Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan manajemen risiko
Apakah anda mampu mengidentifikasi lingkungan yang
KUK 8.1 berresiko bahaya/trauma bagi pasien

Apakah anda mampu melakukan pengamanan pasien

( patient safety ): memasang Side rail, lingkungan tidak
KUK 8. 2
licin, linen kering dan tidak kusut dan teknik isolasi

Elemen kompetensi 9 : Mendokumentasikan data secara akurat

Apakah anda mampu menunjukkan format pengkajian
KUK 9.1 terisi lengkap meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta data fokus
Komponen Penilaian
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
mandiri
Apakah anda menunjukkan catatan daftar masalah
KUK 9.2
berdasarkan prioritasnya
Apakah anda mampu menunjukan catatan keperawatan
KUK 9.3
sesuai dengan SPO
Apakah anda mampu menunjukkan perkembangan
KUK 9.4
pasien sesuai SPO
Apakah anda mampu menunjuKkan catatan modifikasi
KUK 9.5
rencana (jika ada)
Apakah anda mampu menunjukkan adanya tanda
KUK 9.6
tangan pada setiap catatan
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal