Nama :

Tgl lahir :

PENGKAJIAN NYERI No. RM :

Numeric Rating Scale

Wong Bakers Rating Scale

Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC)

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor
Sering mengerutkan kening,
Tidak ada eksprsi tertentu atau Sesekali meringis atau mengerutkan
Wajah rahang terkatup, dagu
senyum kening, menarik diri, tidak tertarik
gemetaran
Kaki Posisi normal atau santai Cemas, gelisah, tegang Menendang atau menarik kaki
Berbaring tenang, posisi normal, Melengkung, kaku atau
Aktivitas Menggeliat, mondar-mandir, tegang
bergerak mudah menyentak
Tidak ada teriakan (terjaga atau Mengerang atau merintih, Menangis terus, sering
Tangis
tidur) mengeluh mengeluh
Sesekali diyakinkan dengan
Sulit untuk dihibur atau dibuat
Consolability Puas/senang, santai sentuhan, pelukan atau diajak
nyaman
bicara, dialihkan
Total Skor
Neonatal Infant Pain Scale Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
No Indicator nilai Skor
Skala Pemeriksaan
Kriteria Nilai Skor
1 Ekspresi tenang 0 Ekspresi Wajah Rileks atau netral (Tidak ada ketergantungan otot) 0
Wajah gelisah 1 Kaku dan tegang (mengerutkan kening, mengerutkan kelopak mata, 1
2 Menangis Tidak menangis 0 kontraksi levator)
merintih 1 Meringis (menggigit ETT) 2
Menangis kuat 2 Pergerakan Tubuh Tidak ada pergerakan (tidak ada pergerakan tubuh abnorman atau 0
3 Pola napas teratur 0 posisi normal)
Tidak teratur 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian 1
4 Lengan Tidak ada gerakan 0 melalui gerakan
Pergerakan minimal 0 Gelisah dan tidak bisa istirahat. Gerakan menarik selang (NGT, 2
ETT), berusaha untuk duduk, menendang, tidak dapat mengikuti peritah, mencoba untuk
Fleksi 1
melompat dari tempat tidur
Ekstensi 1
Muscle tension Rilek (tidak ada ketegangan otot) 0
5 Kaki Tidak ada gerakan 0
(Ketegangan otot) Tegang, kaku (tekanan pada gerakan pasif) 1
Pergerakan minimal 0
Sangat kaku atau sangat tegang (tahanan kuat pada gerakan pasif) 2
Fleksi 1
Kepatuhan terhadap Pasien kooperatif terhadap kerja ventilator mekanik (alarm tidak 0
Ekstensi 1
ventilator (pada berbunyi)
6 Tingkat Pulas 0
pasien intubasi) Batuk tapi dapat ditoleransi, alarm berbunyi tapi berhenti spontan 1
kesadaran Terjaga 0
Asinkron/ terjadi fighting ventilasi (alarm sering berbunyi, ventilasi 2
rewel 1
blocking
Total Skor
Kemampuan Berbicara dalam intonasi normal atau diam (tegang) 0
vokalisasi Mengeluh/bergumam, mengerang 1
verbal (pada pasien Menangis, berteriak 2
ekstubasi)
Total Skor 10

Provocation :  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya ……………………..

Quality :  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Ditarik  Dibakar
 Tajam  Kram  Lainnya ………………………
Relief :  Kompres hangat  Kompres dingin 
Farmakoterapi Severity :  Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat
Time :  Terus menerus  Hilang timbul  > 30 menit  < 30 menit
Asociated Pain :  Mual  Muntah  Nafsu makan menurun  Gangguan Tidur  ………………….