PROSEDUR TRANSFER PASIEN ANTAR

RS BHAYANGKARA RUMAH SAKIT

TULUNGAGUNG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/4

MENETAPKAN
KEPALA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional
dr. SUMARSONO,Sp Rad M.M
AKBP NRP. 72010472

Pengertian Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain

adalah memindahkan pasien dari RS Bhayangkara
Tulungagung ke RS lain untuk pindah perawatan
karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan pasien
Tujuan Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung
dengan aman dan lancar serta pelaksanaannya sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
Kebijakan 1. Peraturan Direktur RS Bhayangkara Tulungagung
Nomor.................................... tentang Prosedur
Transfer Pasien Antar Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RS Bhayangkara Tulungagung
Nomor .................................. tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Prosedur A. Persiapan :

- Resume perawatan pasien

- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer
sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
rencana dan maksud transfer yang akan
dilakukan.
Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan
pelayanan Bapak/ Ibu, kami akan merujuk
Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit
yang dituju) yang sesuai dengan kebutuhan
Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan siapkan lebih
dulu kebutuhan yang diperlukan untuk
pemindahan.
 3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter)

RS BHAYANGKARA PROSEDUR TRANSFER PASIEN ANTAR

TULUNGAGUG RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2

rumah sakit yang dituju dan komunikasikan

tentang rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien

Dokter yang merawat

4. Alasan pasien dipindahkanSarankan pada pasien/
keluarga untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
kepada dokter medical informasi klinis (bila perlu)
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer
dilakukan
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer
(oleh DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter
Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien
selama transfer dengan ketentuan sebagai
berikut:

- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas

keamanan dan perawat yang memiliki
kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan dan perawat yang memiliki
kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-
obatan yang spesifik, dapat melakukan suction
dan perawatan tracheostomi bila
memungkinkan
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan yang memiliki kompetensi BLS dan
perawat yang mempunyai kompetensi seperti
pada level 1 ditambah dengan kompetensi:
mempunyai pengalaman kerja 2 tahun merawat
pasien kritis, dapat memberikan bantuan
pernafasan menggunakan ambu bag, dapat
menggunakan defibrilator, dapat melakukan
 perawatan CVP

- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang

memiliki kompetensi seperti pada level 2
ditambah dengan dokter yang memiliki
kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang
panduan monitor pasien saat transfer.
RS BHAYANGKARA PROSEDUR TRANSFER PASIEN ANTAR
TULUNGAGUG RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/4

9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat

transfer pasien, sesuai dengan kondisi pasien
berdasarkan Level yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien,
hasil pemeriksaan penunjang (foto rontgen,
dll), formulir pemindahan antar ruangan yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat
tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang
disertakan pada level 0 ditambah dengan
tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada
level 1 ditambah dengan Monitor EKG dan
mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada
level 2 ditambah dengan alat bantu pernafasan.
10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan
tentang rencana transfer pasien
11. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
12. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
pasien, sebelum pasien ditransfer oleh perawat
pendamping
13. Informasikan pada pasien dan keluarga saat
pasien akan ditransfer
Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama
rumah sakit yang dituju) sekarang
14. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
15. Monitor kondisi pasien (keadaan umum,
kesadaran, tanda-tanda vital) selama transfer
16. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format
monitor pasien
17. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/
perawat) rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang
 diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil
observasi tanda-tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat
RS BHAYANGKARA PROSEDUR TRANSFER PASIEN ANTAR
TULUNGAGUG RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

4/4

- obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
serta administrasinya (Laboratorium, radiologi,
dll, serta untuk follow up hasil pemeriksaan
yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang,
terapi yang akan dilakukan/ dilanjutkan serta
administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada
keluarga)
18. Informasi lain yang dianggap perlu Tandatangani
formulir serah terima
19. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai
saat transfer ke tempat semula

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang
perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami
perburukan kondisi, pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Nursing Deppedency
Unit (HND)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan
intervensi lebih ketat, termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan
pasca-operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan
pernapasan lanjut (advanced respiratory support)
atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien
yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-
organ.

Unit Terkait 1. InstalasiGawat Darurat (IGD)

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Intensif Care Unit (ICU)