Jl. Stabat - Tanjung Pura RT.002/RW.007 Dusun No.

RM : ……………………………………… ASESMEN ULANG RISIKO JATUH

Dondong Sejati Desa Jentera Stabat Nama Pasien : ………………………………………
Kec.Wampu Kab.Langkat – Sumatera Utara Tgl.Lahir: ……………………………………… L / P PASIEN LANSIA ( >60 TAHUN )
Kode Pos (20851) Telp (061) 89139412. Ruang : ……………………………………… ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCALE

KETERANGAN TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :

No. Parameter SKOR P S M P S M P S M P S M P S M P S M
NILAI
Riwayat Jatuh
1 Salah satu jawaban
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak
Ya = 6
Apakah pasien pernah mengalami jatuh dalam 2 bulan ini? Ya/Tidak
Status Mental
Apakah pasien delirium?
(tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/Tidak Salah satu jawaban
2 terorganisir, gangguan daya ingat) Ya = 14
Apakah pasien disorientasi?
(salah menyebutkan waktu, tempat dan orang)
Ya/Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Ya/Tidak
Penglihatan
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak
3 Salah satu jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya = 1
Apakah pasien mempunyai penyakit glaucoma / katarak /
degenerasi makula?
Ya/Tidak
4 Kebiasaan berkemih
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya = 2
urgensi, inkontinesia, nokturia)
Ya/Tidak
5 Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke
tempat tidur)
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer dan
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 mobilitas
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3
Jika nilai :
6 Mobilitas
0-3 maka skor = 0
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan 0 Jikai nilai :
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1 4-6 maka skor = 7
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
TOTAL SKOR

KETERANGAN : Pemeriksa,
Skor 0-24 : Tidak Beresiko
RM. -------------------------
Skor 25-50 : Risiko Rendah
Skor > 51 : Risiko Tinggi
( ________________________ )