1

BAB 1
DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1: DEFISIT PERAWATAN DIRI

1.1 Pengertian
Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang
mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi ak-
tivitas perawatan diri secara mandiri (Abdul, 2015). Menurut Yusuf (2015)
Defisit perawatan diri adalah suatu keadaan seseorang mengalami kelainan
dalam kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Tidak ada keinginan untuk mandi secara teratur, tidak menyisir rambut,
pakaian kotor, bau badan, bau napas dan penampilan tidak rapi. Orem
mendefinisikan perawatan diri dilakukan oleh individu untuk mempertahankan
kehidupan, kesehatan, dan kesejahteraan diri. Kemampuan individu dalam
melakukan perawatan diri dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti umur,
jenis kelamin, tingkat perkembangan, status kesehatan, sistem keluarga,
faktor lingkungan, sosial dan budaya, serta tersedianya fasilitas (Susanti,
2010).
Keterbatasan perawatan diri biasanya diakibatkan karena stressor
yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien sehingga dirinya tidak mau
mengurus atau merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian,
berhias, makan, maupun BAB dan BAK. Bila tidak dilakuan intervensi oleh
perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami masalah risiko tinggi iso-
lasi sosial (Nasution, 2013). Untuk mengetahui lebih lanjut masalah yang ter-
jadi pada pasien perlu dikaji lebih lanjut tentang gangguan yang terjadi pada
pasien yang memicu terjadinya defisit perawatan diri. Seperti, perawat perlu
mengkaji kejadian yang mendukung terjadinya defisit perawatan diri pasien
(Pinedendi dkk, 2016). Berdasarkan Nanda (2018) defisit perawatan diri
dibagi menjadi 4, yaitu: defisit perawatan diri mandi, berpakaian, makan, dan
eliminasi.
1. Defisit perawatan diri: mandi
Adalah ketidakmampuan melakukan pembersihan diri saksama secara
mandiri.
 2

2. Defisit perawatan diri: berpakaian

Adalah ketidakmapuan untuk mengenakan atau melepaskan pakaian
secara mandiri.
3. Defisit perawatan diri: makan
Adalah ketidakmampuan makan secara mandiri.
4. Defisit perawatan diri: eliminasi
Adalah ketidakmampuan untuk melakukan secara mandiri tugas yang
berkaitan dengan eliminasi fecal dan urin.

1.2 Penyebab
Secara umum penyebab defisit perawatan diri menurut PPNI (2017)
dalam SDKI meliputi: gangguan muskuloskletal, gangguan neuromuskuler,
kelemahan, gangguan psikologis dan / atau psikotik, dan penurunan motivasi
/ minat. Hal ini serupa dengan pernyataan Nanda (2018) bahwa beberapa
kondisi klinis berhubungan erat dengan terjadinya defisit perawatan diri, dian-
taranya adalah klien dengan gangguan fungsi kognitif, ketidakmampuan me-
rasakan tubuuh, gangguan muskuloskeletal, neuromuskular, dan persepsi.
Defisit perawatan diri juga dipengaruhi oleh 2 faktor, yaitu:
1. Faktor Predisposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.
c. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang
kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan
termasuk perawatan diri.
d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
 3

2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah penurunan
motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, dan lelah/lemah
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu
melakukan perawatan diri (Dermawan, 2013).
Faktor yang berhubungan dengan adanya defisit perawatan diri
menurut Nanda (2018) terdiri dari:
- Ansietas - nyeri
- Penurunan motivasi - kelemahan
- Kendala lingkungan - keletihan
- Ketidaknyamanan - hambatan mobilitas

1.3 Tanda dan Gejala

Menurut Depkes (2000) dalam Dermawan (2013) tanda dan gejala
klien dengan defisit perawatan diri dapat di lihat dari fisik, psikologis, dan so-
sial.
1. Fisik
Secara fisik dapat ditemukan ciri-ciri sebagai berikut:
 Badan bau, pakaian kotor.
 Rambut dan kulit kotor.
 Kuku panjang dan kotor.
 Gigi kotor disertai mulut bau.
 Penampilan tidak rapi.
2. Psikologis
 Malas, tidak ada inisiatif.
 Menarik diri, isolasi diri.
 Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
3. Sosial
 Interaksi kurang.
 Kegiatan kurang.
 Tidak mampu berperilaku sesuai norma.
 Cara makan tidak teratur, BAK dan BAB di sembaraang tempat,
gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.
 4

Data yang biasa ditemukan dalam defisit perawatan diri adalah:

1. Data subjektif
 Pasien merasa lemah.
 Malas untuk beraktivitas.
 Merasa tidak berdaya.
 Menolak untuk melakukan perawatan diri
2. Data objektif
 Rambut kotor, acak-acakan.
 Badan dan pakaian kotor dan bau.
 Mulut dan gigi bau.
 Kulit kusam dan kotor.
 Kuku panjang dan tidak terawat
 Tidak mampu mandi / mengenakan pakaian / makan / kekamar
mandi / eliminasi.
 Minat melakukan perawatan diri kurang

Batasan karakteristik menurut Herdman dan Kamitsuru (2018) meliputi:

1. Defisit perawatan diri: mandi
 Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
 Ketidakmampuan menjangkau sumber air
 Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan membasuh tubuh
2. Defisit perawatan diri: berpakaian
 Hambatan memilih pakaian
 Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
 Ketidakmampuan memadupadankan pakaian
 Hambatan mempertahankan penampilan
 Hambatan mengambil pakaian
 Hambatan mengenakan pakaian
 Hambatan menggunakan alat bantu
 Hambatan menggunakan menggunakan resleting
3. Defisit perawatan diri: makan
 Ketidakmampuan memasukkan makanan ke mulut
 5

 Ketidakmampuan mengunyah makanan

 Ketidakmampuan memegang alat makan
 Ketidakmampuan menyiapkan makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan menggunakan alat bantu
4. Defisit perawatan diri: eliminasi
 Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplit
 Ketidakmampuan menyiram toilet
 Ketidakmampuan mencapai toilet
 Ketidakmampuan naik ke toilet
 Ketidakmampuan untuk duduk di toilet

1.4 Patofisiologi

Gangguan Trauma jaringan

neuromuscular,
gangguan muskulo-
skeletal
Diskontinuitas jaringan

Kelemahan fisik Sintesis pada sel

umum

Pelepasan mediator
Penurunan tonus kimia
otot, pergeseran
fragmen tulang

Merangsang ujung Gangguan psikologis

Hambatan mobilitas saraf perifer
fisik
Isolasi sosial:
nyeri
menarik diri

Gangguan mobolitas Penurunan motivasi

fisik Takut melakukan
pergerakan perawatan diri

Defisit perawatan diri

 6

1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
NOC: Pengetahuan: mekanik tubuh
2. Psikomotor
NOC: Perawatan diri: eliminasi
NOC: Perawatan diri: berpakaian
NOC: Perawatan diri: makan
NOC: Perawatan diri: mandi
3. Afektif
NOC: Pembuatan Keputusan
NOC: Kepuasan klien: lingkungan fisik

1.6 Tindakan Keperawatan

1. Pada Klien
a. Mandi
NIC:
 Bantuan perawatan diri: mandi/ kebersihan
 Perawatan telinga
 Perawatan mata
 Perawatan kaki
 Perawatan rambut dan kulit kepala
 Perawatan kuku
 Perawatan kesehatan mulut
b. Berpakaian
NIC:
 Bantuan perawatan diri: berpakaian/ berdandan
 Managemen lingkungan
c. Makan
NIC:
 Pemberian makan
 Pemeliharaan kesehatan mulut
 Bantuan perawatan diri: pemberian makan
 Terapi menelan
 7

d. Eliminasi
NIC:
 Bantuan perawatan diri: eliminasi
 Managemen saluran cerna
 Managemen lingkungan
2. Pada Keluarga
a. Mandi
NIC:
 Dukungan pengambilan keputusan
 Dukungan emosional
 Pengaturan tujuan saling menguntungkan
 Pengajaran individu
b. Berpakaian
NIC: Pengajaran: individu
c. Makan
NIC:
 Pengajaran: individu
 Peningkatan latihan
d. Eliminasi
NIC: Pengajaran: individu
1.7 Tindakan Kolaborasi
1. Mandi
NIC:
 Managemen nyeri
 Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
2. Berpakaian
NIC:
 Managemen nyeri
 Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
3. Makan
NIC:
 Managemen nutrisi
 Managemen nyeri
 8

4. Eliminasi
NIC:
 Managemen cairan
 Managemen pengobatan
 Managemen nutrisi
 Bantuan pasien untuk pemberian analgesik
 Pemberian enema
 Managemen nyeri

1.8 Perencanaan Pulang / discharge planning

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien,
psikologis, sosial budaya, dan ekonomi. Penyusunan format discharge plan-
ning meliputi:
1. Pengkajian
Proses discharge planning dilakukan sejak awal pasien masuk
rumah sakit. Hal-hal yang perlu di kaji dalam menyiapkan discharge
planning adalah sebagai berikut:
a. Kaji kebutuhan pemulangan pasien dengan menggunakan riwayat
keperawatan, berdikusi dengan pasien dan Care Giver, fokus pada
pengkajian berkelanjutan terhadap kesehatan fisik pasien, status
fungsional, sistem pendukung sosial, sumber-sumber finansial, nilai
kesehatan, latar belakang budaya dan etnis, tingkat pendidikan
serta rintangan terhadap perawatan.
b. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
berhubungan dengan bagaimana menciptakan terapi di rumah,
penggunaan alat-alat medis di rumah, larangan sebagai akibat
gangguan kesehatan dan kemungkinan terjadinya komplikasi. Kaji
cara pembelajaran yang lebih diminati pasien.
c. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga terhadap setiap
faktor lingkungan di dalam rumah yang mungkin menghalangi
dalam perawatan diri seperti ukuran ruangan, kebersihan jalan
menuju pintu, lebar jalan, fasilitas kamar mandi, dan ketersediaan
alat-alat yang berguna.
 9

d. Berkolaborasi dengan dokter dan staf pada profesi lain dalam

mengkaji kebutuhan untuk rujukan kepada pelayanan perawatan
rumah yang terlatih atau fasilitas perawatan yang lebih luas.
e. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan
keperawatan kesehatan di luar rumah sakit.
f. Kaji penerimaan pasien terhadap masalah kesehatan berhubungan
dengan pembatasan.
g. Konsultasikan tim pemberi layanan kesehatan yang lain tentang
kebutuhan setelah pemulangan. Tentukan kebutuhan rujukan pada
waktu yang berbeda.

2. Perencanaan
Hasil yang diharapkan jika seluruh prosedur telah lengkap
dilakukan adalah sebagai berikut :
a. Evaluasi Pasien atau keluarga sebagai Care Giver mampu

menjelaskan bagaimana keberlangsungan pelayanan kesehatan

di rumah (atau fasilitas lain), penatalaksanaan atau pengobatan

apa yang dibutuhkan, dan kapan mencari pengobatan akibat

masalah yang timbul.

b. Pasien mampu mendemonstrasikan aktivitas perawatan diri

(anggota keluarga mampu melakukan aturan perawatan).

c. Rintangan kepada pergerakan pasien dan ambulasi telah diubah

dalam setting rumah. Hal-hal yang dapat membahayakan pasien

akibat kondisi kesehatannya telah diubah.

NIC: Perencanaan Pulang

 Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya untuk

mempersiapkan kepulangan
 Tentukan kemampuan pasien untuk pulang
 10

 Kolaborasi dengan dokter, pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya,

dan anggota tim kesehatan lainnya dalam merencanakan kelanjutan
perawatan kesehatan
 Koordinasikan upaya dari berbagai penyedia layanan kesehatan
untuk memastikan kepulangan tepat waktu
 Identifikasi pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan pasien
dan care giver utama setelah kepulangan
 Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di dalam catatan
keperawatan
 Rumuskan rencana perawatan pemeliharaan untuk tindak lanjut
setelah pemulangan
 Susun rencana evaluasi setelah kepulangan, dengan tepat
 Motivasi pasien untuk melakukan perawatan diri, yang tepat
 Atur pemberian dukungan kepada care giver, dengan tepat
 Diskusikan sumber daya finansial jika perawatan kesehatan
diperlukan setelah kepulangan
 Koordinasikan rujukan yang relevan kepada penyedia layanan
kesehatan.

3. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan dan
penatalaksanaan yang dilakukan pada hari pemulangan.
a. Persiapan sebelum hari pemulangan
1) Menganjurkan cara untuk merubah keadaan rumah demi
memenuhi kebutuhan pasien.
2) Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan
informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan
komunitas. Rujukan dapat dilakukan sekalipun pasien masih di
rumah.
3) Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar serta
kemauan untuk belajar, mengadakan sesi pengajaran dengan
pasien dan keluarga secepat mungkin selama di rawat di rumah
sakit (seperti tanda dan gejala terjadinya komplikasi, kepatuhan
 11

terhadap pengobatan, kegunaan alat-alat medis, perawatan

lanjutan, diet, latihan, pembatasan yang di sebabkan oleh
penyakit atau pembedahan). Pamflet, buku-buku atau rekaman
video dapat di berikan pada pasien. Pasien juga di beritahu
tentang sumber- sumber informasi yang ada di internet.
4) Komunikasikan respon pasien dan keluarga tehadap
penyuluhan dan usulan perencanaan pulang kepada anggota
tim kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pasien.

b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan pasien

1) Biarkan pasien dan keluarga bertanya dan diskusikan isu-isu
yang berhubungan dengan perawatan di rumah.
Kesempatan terakhir untuk mendemonstrasikan
kemampuan juga bermanfaat.
2) Periksa intruksi pemulangan dokter, masukkan dalam terapi
atau kebutuhan akan alat-alat medis yang khusus. Instruksi
harus di tuliskan sedini mungkin.
3) Tentukan apakah pasien dan keluarga telah dipersiapkan
dalam kebutuhan transportasi menuju rumah.
4) Tawarkan bantuan untuk memakaikan baju pasien dan
mengepak semua barang milik pasien, jaga privasi pasien
sesuai kebutuhan.
5) Periksa seluruh ruangan dan laci untuk memastikan barang-
barang pasien. Dapatkan daftar pertinggal barang-barang
berharga yang telah di tandatangani oleh pasien dan
instruksikan penjaga atau administrator yang tersedia untuk
menyampaikan barang- barang berharga kepada pasien.
6) Persiapkan pasien dengan resep pengobatan pasien sesuai
dengan yang diinstruksikan oleh dokter. Lakukan
pemeriksaan terakhir untuk kebutuhan informasi atau
fasilitas pengobatan yang aman untuk administrasi diri.
7) Berikan informasi tentang rencana kontrol
8) Bantu transfer pasien sesuai kebutuhan, misal diantar
 12

dengan menggunakan kursi roda.

9) Bantu pasien menuju kursi roda atau usungan dan gunakan
sikap tubuh dan tehnik pemindahan yang sopan. Dampingi
pasien memasuki unit dimana transportasi yang dibutuhkan
sedang menunggu. Kunci roda dari kursi, bantu pasien
pindah ke mobil pribadi atau kendaraan untuk transportasi.
Bantu keluarga menempatkan barang-barang pribadi pasien
ke dalam kendaraan.
10) Kembali ke ruangan dan dokumentasi waktu pemulangan.
Ingatkan bagian kebersihan untuk membersihkan ruangan
pasien.

4. Evaluasi discharge planning

a. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan tentang
penyakit, pengobatan yang dibutuhkan, tanda-tanda fisik atau
gejala yang harus di laporkan kepada dokter.
b. Minta pasien atau anggota keluarga mendemonstrasikan setiap
tindakan perawatan diri yang akan dilanjutkan di rumah.
c. Perawat yang melakukan perawatan rumah memperhatikan
keadaan rumah, mengidentifikasikan rintangan yang dapat
membahayakan bagi pasien dan menganjurkan perbaikan.
 13

1.9 Evaluasi
Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut
Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi
 Pengertian Apakah anda  Penampil Apakah anda  Nutrisi Makanan apa  Pengawasan Siapa yang akan  Menentukan Adakah
defisit mengalami kesulitan an rapi mengalami yang kira-kira Obat menjadi PMO sarana fasilitas
perawatan dalam melakukan  Tidak ada kesulitan menjadikan anda pasien? pelayanan kesehatan
diri perawatan diri? bau ba- dalam mengalami kesehatan yang mudah
dan Mandi, kesulitan dalam yang mudah dijangkau
 Penyebab Menurut anda apa  Kulit, berpakaian, buang air?  Support sys- Tindakan apa yang dijangkau klien dan
defisit yang menyebabkan rambut, makan, atau Apakah anda bisa tem dilakukan keluarga keluarga?
perawatan perawatan diri anda dan kuku buang air? makan secara untuk
diri kurang? bersih mandiri? mempermudah klien Apakah obat
melakukan  Menentukan sudah
 Tanda dan Bagaimana anda  Obat Adakah obat perawatan diri? jadwal minum diminum
Gejala mengetahui yang menjadikan Jika klien obat sesuai
Defisit perawatan diri anda anda kesulitan mengalami kesulitan jadwal? (cek
perawatan telah terpenuhi ? buang air? dalam perawatan sisa obat)
diri Adakah efek diri, adakah anggota
samping obat keluarga yang bisa
 Penatalak- Jika anda merasa yang membuat membantu?
sanaan kurang melakukan anda merasa
perawatan diri, apa lemah?
yang akan anda
lakukan ?  Lingkungan Bagaimana anda
dan keluarga
 Komplikasi Apakah muncul menciptakan
masalah baru yang lingkungan yang
anda rasakan akibat dapat
dari kurangnya memudahkan
perawatan diri anda? anda untuk
melakukan
 Pencegahan Apa yang dapat anda perawatan diri?
lakukan agar
perawatan diri anda
dapat terpenuhi?
 14

1.10 Rencana Tindak Lanjut

Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, diharapkan klien tidak MANDI
menunjukkan tanda defisit perawatan diri Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan
1. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantu-
Kriteria Hasil : an yang diperlukan
NOC: Status Perawatan Diri 2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, alat bercu-
kur, dan acesoris lain yang di perlukan di sisi
NO Indikator Skala Skala Keterangan skala target tempat tidur atau kamar mandi
Awal Target 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
1 Mandi 5 1: Sangat terganggu memastikan kehangatan, suasana rileks, priva-
si, dan pengalaman pribadi
2 Berpakaian 2: Banyak terganggu
4. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan
3 Makan 3: Cukup terganggu tepat
5. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan
4 Mempertahankan kebersi- 4: Sedikit terganggu
tepat
5 han diri 5: Tidak terganggu 6. Monitor integritas kulit pasien
7. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
mampu merawat diri secara mandiri
NOC: Perawatan Diri : Mandi
Perawatan telinga
NO Indikator Skala Skala Keterangan
1. Monitor fungsi auditori
saat ini Target Skala target
2. Monitor tumpukan serumen yang berlebihan
1 Masuk ke kamar mandi 5 1: Sangat terganggu 3. Bersihkan telinga luar dengan menggunakan
2 Menggunakan air untuk 2: Banyak terganggu washlap yang di balut ke jari tangan
mandi 3: Cukup terganggu 4. Intruksikan klien untuk membersihkan telinga
3 Mendapatkan persediaan 4: Sedikit terganggu 5. Angkat serumen yang berlebihan dengan
mandi 5: Tidak terganggu memutar bagian ujung lap sembari menarik
4 Membasuh wajah daun telinga kebawah
5 Membasuh badan
6 Mandi dalam shower/bak Perawatan mata
1. Monitor kemerahan, eksudat, atau ulserasi pa-
 15

da mata
2. Lepaskan lensa kontak dengan baik
3. Beri penutup mata alternative untuk diplopia
4. Beri salep mata yang sesuai
5. Pakai pelembab ruangan yang sesuai

Perawatan kaki
1. Monitor tingkat hidrasi kaki
2. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi,
retak lesi, katimumul, kapalan, kecacatan atau
edema
3. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan
4. Keringkan sela jari dengan seksama
5. Oleskan lotion
6. Bersihkan kuku

Perawatan rambut dan kulit kepala

1. Monitor kondisi rambut dan kulit kepala, terma-
suk kelainan-kelainannya
2. Cuci dan kondisikan rambut, memijatkan
shampoo dan kondisioner kekulit kepala dan
rambut
3. Sikat dan sisirkan rambut dengan
menggunakan sisir bergigi jarang atau dengan
jari tangan, sesuai kebutuhan

Perawatan kuku
1. Monitor atau bantu {individu} membersihkan
kuku sesuai dengan kemampuan perawatan
diri individu
2. Memonitor atau bantu pemangkasan kuku
sesuai dengan kemampuan perawatan diri indi-
vidu
3. Memonitor perubahan
 16

BERPAKAIAN
Bantuan perawatan diri : Berpakaian/ berdandan
1. Informasikan pasien mengenai ketersediaan
pilihan pakaian
2. Sediakan pakaian pribadi, dengan tepat
3. Jaga privasi saat pasien berpakaian
4. Letakkan pakaian kotor ke tempat pencucian
5. Beri pasien riasan, jika perlu

Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari ling-
kungan
3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan
MAKAN
Pemberian Makan
1. Identifikasi diet yang di sarankan
2. Identifikasi adanya reflex menelan jika di per-
lukan
3. Atur lingkungan yang menyenangkan selama
makan
4. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
5. Atur makanan sesuai dengan kesenangan
pasien

Pemeliharaan kesehatan mulut

1. Lakukan perawatan mulut secara rutin
2. Monitor tanda dan gejala glossitis serta stomati-
tis
3. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan
mukosa oral, sesuai kebutuhan
4. Monitor gigi yang meliputi warna, kebersihan da
nada tidaknya tanda debris
5. Dorong dan bantu pasien berkumur-kumur

NOC: Perawatan Diri : Berpakaian
NO Indikator
saat ini
1 Memilih Baju
Memakai pakaian bagian
2 atas / bawah
3 Mengancingkan baju
4 Menggunakan kaus kaki
Memakai sepatu
5 Melepas pakaian atas /
bawah
NOC: Perawatan Diri : Makan
NO Indikator
saat ini
1 Menyiapkan makanan
2 Memotong makanan
3 Memakan makanan
menggunakan tangan/
sendok
4 Minum menggunakan cup /
gelas
5 Menelan makanan/ minu-
man
6 Menghabiskan makanan
17
Bantuan perawatan diri : pemberian makan
Skala Skala Keterangan 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
Target Skala target 2. Pastikan posisi pasien yang tepat untuk mem-
5 1: Sangat terganggu fasilitasi mengunyah dan menelan
2: Banyak terganggu 3. Berikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan
3: Cukup terganggu 4. Berikan kebersihan mulut sebelum makan
4: Sedikit terganggu 5. Berikan pengalas makan
5: Tidak terganggu 6. Monitor berat badan pasien, dengan tepat
Terapi menelan
1. Tentukan kemampuan pasien untuk mem-
fokuskan perhatian pada belajar/melakukan tu-
gas makan dan menelan
2. Hilangkan distraksi dari lingkungan sekitarsebe-
Skala Skala Keterangan lum bekerja dengan pasien dalam proses bela-
Target Skala target jar menelan
5 1: Sangat terganggu 3. Sediakan privasi bagi pasien, jika di inginkan
2: Banyak terganggu atau ada indikasi
3: Cukup terganggu 4. sediakan/gunakan alat bantu, sesuai kebutuhan
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu ELIMINASI
Bantuan perawatan diri: eliminasi
1. lepaskan baju yang di perlukan sehingga bisa
melakukan eliminasi
2. bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk
eliminasi pada interval waktu tertentu
3. pertimbangkan respon pasien terhadap ku-
rangnya privasi
4. beri privasi selama eliminasi
5. ganti pakaian setelah eliminasi
6. monitor integritas kulit pasien
 18

NOC: Perawatan Diri : Eliminasi Manajemen saluran cerna

1. Catat tanggal buang air besar terakhir
NO Indikator Skala Skala Keterangan
2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi,
saat ini Target Skala target konsistensi, bentuk, volume, dan warna,
dengan cara yang tepat
3. Monitor bising usus
1 Respon saat kandung 5 1: Sangat terganggu
4. Laporkan peningkatan frekuensi dan/atau bi-
kemih penuh 2: Banyak terganggu sing usus bernada tinggi
2 Mengosongkan kandung 3: Cukup terganggu 5. Lapor berkurangnya bising usus
6. Monitor adanya tanda-gejala diare, konstipasi,
kemih atau bowel 4: Sedikit terganggu dan impaksi
7. Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
3 Membasuh diri setelah 5: Tidak terganggu
8. Catat masalah BAB yang sudah ada sebe-
Eliminasi lumnya, BAB rutin, dan penggunaan laksatif
9. Masukkan supositoria rektal, sesuai dengan
kebutuhan

Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari ling-
kungan
3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan
 19

No.
Diagnosa
Dx. Rencana Tindakan keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Tgl
Defisit Perawatan Diri : MANDI S = ….
mandi/kebersihan Bantuan perawatan diri :  Menentukan jumlah bantuan O=
[Tindakan pada pasien] mandi/kebersihan yang diperlukan Klien menunjukkan
1. Tentukan jumlah dan tipe terkait  Meletakkan handuk, sabun, kegiatan
dengan bantuan yang diperlukan deodoran dll yang di perlukan di membersihkan diri
2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, sisi tempat tidur atau kamar
alat bercukur, dan acesoris lain Tubuh klien tampak
mandi
yang di perlukan di sisi tempat tidur bersih
 Menyediakan lingkungan yang
atau kamar mandi
3. Sediakan lingkungan yang terapeu- terapeutik dengan memastikan Klien dapat makan
tik dengan memastikan kehangatan, kehangatan, suasanan rileks dengan atau tanpa
suasana rileks, privasi, dan pen- dan privasi bantuan
galaman pribadi  Memfasilitasi pasien untuk
4. Fasilitasi pasien untuk menggosok mengosok gigi Klien memakai pakaian
gigi dengan tepat dengan atau tanpa
 Memfasilitasi pasien untuk
5. Fasilitasi pasien untuk mandi bantuan
mandi sendiri
sendiri, dengan tepat
6. Monitor integritas kulit pasien  Memonitor integritas pasien
7. Berikan bantuan sampai pasien  Memberikan bantuan sampai
benar-benar mampu merawat diri pasien benar-benar mampu
secara mandiri merawat diri secara mandiri

Perawatan telinga
1. Monitor fungsi auditori
 Memonitor fungsi auditori
2. Monitor tumpukan serumen yang
 Memonitor tumpukan serumen
berlebihan
yang berlebihan
3. Bersihkan telinga luar dengan
 Membersihkan telinga luar
menggunakan washlap yang di ba-
dengan menggunakan washlap
lut ke jari tangan
 Mengintruksikan klien untuk
4. Intruksikan klien untuk mem-

bersihkan telinga
5. Angkat serumen yang berlebihan
dengan memutar bagian ujung lap
sembari menarik daun telinga ke-
bawah
Perawatan mata
1. Monitor kemerahan, eksudat, atau
ulserasi pada mata
2. Lepaskan lensa kontak dengan baik
3. Beri penutup mata alternative untuk
diplopia
4. Beri salep mata yang sesuai
5. Pakai pelembab ruangan yang
sesuai
Perawatan kaki
1. Monitor tingkat hidrasi kaki
2. Periksa kulit untuk mengetahui
adanya iritasi, retak lesi, katimumul,
kapalan, kecacatan atau edema
3. Berikan rendaman kaki, jika diper-
lukan
4. Keringkan sela jari dengan seksama
5. Oleskan lotion
6. Bersihkan kuku
Perawatan rambut dan kulit kepala
1. Monitor kondisi rambut dan kulit
kepala, termasuk kelainan-
kelainannya
2. Cuci dan kondisikan rambut, mem-
ijatkan shampoo dan kondisioner
kekulit kepala dan rambut
20
membersihkan telinga
 Mengangkat serumen yang
berlebihan
 Memonitor kemerahan, eksudat,
atau ulserasi pada mata
 Melepaskan lensa kontak
 Memberi penutup mata alterna-
tive untuk diplopia
 Memberikan salep mata
 Memberikan pelembab ruangan
 Memonitor tingkat hidrasi kaki
 memeriksa kulit untuk menge-
tahui adanya iritasi, retak lesi,
katimumul, kapalan, kecacatan
atau edema
 Memberikan rendaman kaki
 Mengeringkan sela jari
 Mengoleskan lotion
 Membersihkan kuku
 Memonitor kondisi rambut dan
kulit kepala, termasuk kelainan-
kelainannya
 Mencuci dan kondisikan rambut,
memijatkan shampoo dan kon-
disioner kekulit kepala dan

3. Sikat dan sisirkan rambut dengan
menggunakan sisir bergigi jarang
atau dengan jari tangan, sesuai
kebutuhan
Perawatan kuku
1. Monitor atau bantu {individu} mem-
bersihkan kuku sesuai dengan ke-
mampuan perawatan diri individu
2. Memonitor atau bantu pemangka-
san kuku sesuai dengan kemampu-
an perawatan diri individu
3. Memonitor perubahan
BERPAKAIAN
Bantuan perawatan diri : Berpakaian/
berdandan
1. Informasikan pasien mengenai
ketersediaan pilihan pakaian
2. Sediakan pakaian pribadi, dengan
tepat
3. Jaga privasi saat pasien berpakaian
4. Letakkan pakaian kotor ke tempat
pencucian
5. Beri pasien riasan, jika perlu
Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda berbahaya
dari lingkungan
3. Berikan kamar terpisah, seperti di
indikasikan
21
rambut
 menyikat dan sisirkan rambut
dengan menggunakan sisir
bergigi jarang atau dengan jari
tangan
 Memonitor atau bantu {individu}
membersihkan kuku
 Memonitor atau bantu
pemangkasan kuku
 Memonitor perubahan kuku
 Menginformasikan pasien
mengenai ketersediaan pilihan
pakaian
 Menyediakan pakaian pribadi
 Menjaga privasi saat pasien
berpakaian
 Meletakkan pakaian kotor ke
tempat pencucian
 Memberi pasien riasan
 Menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
 Menyingkirkan benda-benda
berbahaya dari lingkungan
 Memberikan kamar terpisah

MAKAN
Pemberian Makan
1. Identifikasi diet yang di sarankan
2. Identifikasi adanya reflex menelan
jika di perlukan
3. Atur lingkungan yang menyenangkan
selama makan
4. Lakukan kebersihan mulut sebelum
makan
5. Atur makanan sesuai dengan kese-
nangan pasien
Pemeliharaan kesehatan mulut
1. Lakukan perawatan mulut secara
rutin
2. Monitor tanda dan gejala glossitis
serta stomatitis
3. Berikan pelumas untuk melembab-
kan bibir dan mukosa oral, sesuai
kebutuhan
4. Monitor gigi yang meliputi warna,
kebersihan da nada tidaknya tanda
debris
5. Dorong dan bantu pasien berkumur-
kumur
Bantuan perawatan diri : pemberian
makan
1. Monitor kemampuan pasien untuk
menelan
2. Pastikan posisi pasien yang tepat
untuk memfasilitasi mengunyah dan
22
 Mengidentifikasi diet yang di
sarankan
 Mengidentifikasi adanya reflex
menelan jika di perlukan
 Mengatur lingkungan yang me-
nyenangkan selama makan
 Melakukan kebersihan mulut
sebelum makan
 Mengatur makanan sesuai
dengan kesenangan pasien
 Melakukan perawatan mulut
secara rutin
 Memonitor tanda dan gejala
glossitis serta stomatitis
 Memberikan pelumas untuk
melembabkan bibir dan mukosa
oral
 Memonitor gigi yang meliputi
warna, kebersihan da nada tid-
aknya tanda debris
 Mendorong dan membantu
pasien berkumur-kumur
 Memonitor kemampuan pasien
untuk menelan
 Memastikan posisi pasien yang
tepat untuk memfasilitasi
mengunyah dan menelan
 Memberikan bantuan fisik,

menelan
3. Berikan bantuan fisik, sesuai kebu-
tuhan
4. Berikan kebersihan mulut sebelum
makan
5. Berikan pengalas makan
6. Monitor berat badan pasien, dengan
tepat
Terapi menelan
1. Tentukan kemampuan pasien untuk
memfokuskan perhatian pada bela-
jar/melakukan tugas makan dan
menelan
2. Hilangkan distraksi dari lingkungan
sekitarsebelum bekerja dengan
pasien dalam proses belajar mene-
lan
3. Sediakan privasi bagi pasien, jika di
inginkan atau ada indikasi
4. sediakan/gunakan alat bantu,
sesuai kebutuhan
ELIMINASI
Bantuan perawatan diri: eliminasi
1. Lepaskan baju yang di perlukan se-
hingga bisa melakukan eliminasi
2. Bantu pasien ke toilet atau tempat
lain untuk eliminasi pada interval
waktu tertentu
3. Pertimbangkan respon pasien ter-
hadap kurangnya privasi
23
sesuai kebutuhan
 Memberikan kebersihan mulut
sebelum makan
 Memberikan pengalas makan
 Memonitor berat badan pasien,
dengan tepat
 Menentukan kemampuan
pasien untuk memfokuskan
perhatian pada bela-
jar/melakukan tugas makan dan
menelan
 Menghilangkan distraksi dari
lingkungan sekitarsebelum
bekerja dengan pasien dalam
proses belajar menelan
 Menyediakan privasi bagi
pasien, jika di inginkan atau ada
indikasi
 Menyediakan/menggunakan
alat bantu
 Melepaskan baju yang di per-
lukan sehingga bisa melakukan
eliminasi
 Membantu pasien ke toilet atau
tempat lain untuk eliminasi pada
interval waktu tertentu
 Mempertimbangkan respon
pasien terhadap kurangnya pri-
 24

4. Beri privasi selama eliminasi vasi

5. Ganti pakaian setelah eliminasi
6. Monitor integritas kulit pasien
 Memberi privasi selama elimi-
nasi
 Menganti pakaian setelah elimi-
nasi
 Memonitor integritas kulit pasien

Manajemen saluran cerna

1. Catat tanggal buang air besar tera-
 Mencatat tanggal buang air be-
khir
sar terakhir
2. Monitor buang air besar termasuk
 Memonitor buang air besar ter-
frekuensi, konsistensi, bentuk, vol-
masuk frekuensi, konsistensi,
ume, dan warna, dengan cara yang
bentuk, volume, dan warna,
tepat
dengan cara yang tepat
3. Monitor bising usus
 Memonitor bising usus
4. Laporkan peningkatan frekuensi
 Melaporkan peningkatan frek-
dan/atau bising usus bernada tinggi
uensi dan/atau bising usus ber-
5. Lapor berkurangnya bising usus
nada tinggi
6. Monitor adanya tanda-gejala diare,
 Melapor berkurangnya bising
konstipasi, dan impaksi
usus
7. Evaluasi inkontinensia fekal seper-
 Memonitor adanya tanda-gejala
lunya
diare, konstipasi, dan impaksi
8. Catat masalah BAB yang sudah ada
 Mengevaluasi inkontinensia
sebelumnya, BAB rutin, dan
fekal seperlunya
penggunaan laksatif
 Mencatat masalah BAB yang
9. Masukkan supositoria rektal, sesuai
sudah ada sebelumnya, BAB
dengan kebutuhan
rutin, dan penggunaan laksatif
 Memasukkan supositoria rektal,
sesuai dengan kebutuhan
Manajemen lingkungan
4. Ciptakan lingkungan yang aman  Menciptakan lingkungan yang
bagi pasien aman bagi pasien
5. Singkirkan benda-benda berbahaya  Menyingkirkan benda-benda

dari lingkungan
6. Berikan kamar terpisah, seperti di
indikasikan
Defisit Perawatan Diri : MANDI
mandi/kebersihan Dukungan pengambilan keputusan
[Tindakan pada 1. Jadilah penghubung antara pasien
Keluarga] dan keluarga
2. Bantu pasien menjelaskan
keputusan pada orang lain, sesuai
dengan kebutuhan
3. Fasilitasi pengambilan keputusan
kolaboratif
Dukungan emosional
1. Buat pernyataan yang mendukung
dan berempati
2. Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang sesuai
3. Dengarkan/dorong ekspresi
keyakinan dan perasaan
Pengaturan tujuan saling
menguntungkan
1. Susun dan gunakan skala
pencapaian tujuan, dengan cara
yang tepat
2. Nyatakan tujuan dengan istilah yang
positif
3. Dukung penerimaan terkait dengan
tujuan parsial yang memuaskan
4. Evaluasi kembali tujuan dan
rencana, dengan cara yang tepat
25
berbahaya dari lingkungan
 Memberikan kamar terpisah
 Menjadi penghubung antara
pasien dan keluarga
 Membantu pasien menjelaskan
keputusan pada orang lain,
sesuai dengan kebutuhan
 Memfasilitasi pengambilan
keputusan kolaboratif
 Membuat pernyataan yang
mendukung dan berempati
 Mendukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
sesuai
 Mendengarkan/mendorong
ekspresi keyakinan dan
perasaan
 Menyusun dan gunakan skala
pencapaian tujuan
 Menyatakan tujuan dengan
istilah yang positif
 Mendukung penerimaan terkait
dengan tujuan parsial yang
memuaskan
 Mengevaluasi kembali tujuan
dan rencana

Pengajaran individu
1. bina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan
pembelajaran
3. tentukan urutan untuk menyajikan
informasi
4. pilih metode dan strategi
pengajaran yang tepat
5. pilih material pendidikan yang
sesuai
6. berikan lingkungan yang kondusif
untuk belajar
7. sertakan keluarga dengan cara
yang tepat
BERPAKAIAN
Pengajaran individu
1. bina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan
pembelajaran
3. tentukan urutan untuk menyajikan
informasi
4. pilih metode dan strategi
pengajaran yang tepat
5. pilih material pendidikan yang
sesuai
6. berikan lingkungan yang kondusif
untuk belajar
7. sertakan keluarga dengan cara
yang tepat
MAKAN
26
 Membina hubungan baik
 Mengidentifikasi tujuan yang
diperlukan untuk mencapai
tujuan pembelajaran
 Menentukan urutan untuk
menyajikan informasi
 Memilih metode dan strategi
pengajaran
 Memilih material pendidikan
 Memberikan lingkungan yang
kondusif untuk belajar
 Menyertakan keluarga
 Membina hubungan baik
 Mengidentifikasi tujuan yang
diperlukan untuk mencapai
tujuan pembelajaran
 Menentukan urutan untuk
menyajikan informasi
 Memilih metode dan strategi
pengajaran
 Memilih material pendidikan
 Memberikan lingkungan yang
kondusif untuk belajar
 Menyertakan keluarga

Pengajaran individu
1. bina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan
pembelajaran
3. tentukan urutan untuk menyajikan
informasi
4. pilih metode dan strategi
pengajaran yang tepat
5. pilih material pendidikan yang
sesuai
6. berikan lingkungan yang kondusif
untuk belajar
7. sertakan keluarga dengan cara
yang tepat
Peningkatan latihan
1. libatkan keluarga/orang yang
memberi perawatan dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
2. beri penguatan terjadwal untuk
meningkatkan motivasi individu
ELIMINASI
Pengajaran Individu
1. bina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan
pembelajaran
3. tentukan urutan untuk menyajikan
informasi
4. pilih metode dan strategi
27
 Membina hubungan baik
 Mengidentifikasi tujuan yang
diperlukan untuk mencapai
tujuan pembelajaran
 Menentukan urutan untuk
menyajikan informasi
 Memilih metode dan strategi
pengajaran
 Memilih material pendidikan
 Memberikan lingkungan yang
kondusif untuk belajar
 Menyertakan keluarga
 Melibatkan keluarga/orang yang
memberi perawatan dalam
merencanakan dan
meningkatkan program latihan
 Memberi penguatan terjadwal
untuk meningkatkan motivasi
individu
 Membina hubungan baik
 Mengidentifikasi tujuan yang
diperlukan untuk mencapai
tujuan pembelajaran
 Menentukan urutan untuk
menyajikan informasi
 Memilih metode dan strategi

pengajaran yang tepat
5. pilih material pendidikan yang
sesuai
6. berikan lingkungan yang kondusif
untuk belajar
7. sertakan keluarga dengan cara
yang tepat
Defisit Perawatan Diri : MANDI
mandi/kebersihan Managemen nyeri
[Tindakan kolaborasi] 1. Lakukan pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan
factor pencetus
2. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lainnya, mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah digunakan
sebelumnya
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan pasien
saat ini berubah signifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya
4. Gunakan pendekatan multidisiplin
untuk manajemen nyeri, jika sesuai
Bantuan pasien untuk mengontrol
pemberian analgesik
1. Berkolaborasi dengan dokter,
pasien dan anggota keluarga dalam
memilih jenis narkotik yang akan
digunakan
2. Kolaborasi dengan pasien dan
28
pengajaran
 Memilih material pendidikan
 Memberikan lingkungan yang
kondusif untuk belajar
 Menyertakan keluarga
 Melakukan pengkajian
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Mengevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya
 Memberitahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri
sebelumnya
 Menggunakan pendekatan
multidisiplin untuk manajemen
nyeri
 Mengkolaborasikan dengan
dokter, pasien dan anggota

keluarga untuk memilih tipe alat
infus PCA yang sesuai
3. Konsultasikan dengan pasien,
anggota keluarga dan dokter untuk
menyesuaikan interval penghentian,
laju dasar dan dosis yang
dibutuhkan sesuai dengan respon
pasien
4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di
klinik bagi pasien yang megalami
kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri
BERPAKAIAN
Managemen nyeri
1. Lakukan pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan
factor pencetus
2. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lainnya, mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah digunakan
sebelumnya
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan pasien
saat ini berubah signifikan dari
29
keluarga dalam memilih jenis
narkotik yang akan digunakan
 Mengkolaborasikan dengan
pasien dan keluarga untuk
memilih tipe alat infus PCA
yang sesuai
 Mengkonsultasikan dengan
pasien, anggota keluarga dan
dokter untuk menyesuaikan
interval penghentian, laju dasar
dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 Mengkonsultasikan dengan ahli
nyeri di klinik bagi pasien yang
megalami kesulitan dalam
mencapai pengontrolan nyeri
 Melakukan pengkajian
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Mengevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya
 Memberitahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri
sebelumnya
 Menggunakan pendekatan

pengalaman nyeri sebelumnya
4. Gunakan pendekatan multidisiplin
untuk manajemen nyeri, jika sesuai
Bantuan pasien untuk mengontrol
pemberian analgesik
1. Berkolaborasi dengan dokter,
pasien dan anggota keluarga dalam
memilih jenis narkotik yang akan
digunakan
2. Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga untuk memilih tipe alat
infus PCA yang sesuai
3. Konsultasikan dengan pasien,
anggota keluarga dan dokter untuk
menyesuaikan interval penghentian,
laju dasar dan dosis yang
dibutuhkan sesuai dengan respon
pasien
4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di
klinik bagi pasien yang megalami
kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri
MAKAN
Managemen nyeri
1. Lakukan pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan
factor pencetus
2. Evaluasi bersama pasien dan tim
30
multidisiplin untuk manajemen
nyeri
 Mengkolaborasikan dengan
dokter, pasien dan anggota
keluarga dalam memilih jenis
narkotik yang akan digunakan
 Mengkolaborasikan dengan
pasien dan keluarga untuk
memilih tipe alat infus PCA
yang sesuai
 Mengkonsultasikan dengan
pasien, anggota keluarga dan
dokter untuk menyesuaikan
interval penghentian, laju dasar
dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 Mengkonsultasikan dengan ahli
nyeri di klinik bagi pasien yang
megalami kesulitan dalam
mencapai pengontrolan nyeri
 Melakukan pengkajian
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan factor pencetus
 Mengevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan

kesehatan lainnya, mengenai
efektifitas tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah digunakan
sebelumnya
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan pasien
saat ini berubah signifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya
4. Gunakan pendekatan multidisiplin
untuk manajemen nyeri, jika sesuai
Manajemen Nutrisi
1. Tawarkan manakan ringan yang
padat gizi
2. Pastikan diet mencakup makanan
tinggi kandungan serat untuk
mencegah konstipasi
3. Monitor kalori dan asupan makanan
ELIMINASI
Pemberian enema
1. Tentukan alasan perlunya
enema
2. Verifikasi order dokter
mengenai enema dan tidak
adanya kontraindikasi
3. Jelaskan prosedur pada pasien
dan keluarga, meliputi sensasi
yang diharapkan selama dan
setelah prosedur
31
pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya
 Memberitahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau jika
keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri
sebelumnya
 Menggunakan pendekatan
multidisiplin untuk manajemen
nyeri
 Menawarkan manakan ringan
yang padat gizi
 Memastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Memonitor kalori dan asupan
makanan
 Mengkaji kondisi klien yang
mengalami kesulitan dalam
eliminasi
 Memberikan enema dengan
memeperhatikan prinsip 6 benar
pemberian obat
 Menjelaskan kepada klien dan
keluarga tujuan pemberian

Managemen pengobatan
1. Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/ protokol
2. diskusikan masalah keuangan
yang berkaitan dengan regimen
obat
3. monitor efektivitas cara
pemberian obat yang sesuai
4. monitor efek samping obat
5. pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
32
enema, dan prosedur
tindakannya, serta efek
samping yang mungkin timbul
 Melakukan pemberian enema
sesuai dengan SOP
 Mendiskusikan bersama dokter
keluhan dan hasil pengkajian
tentang masalah pasien
 Mempertimbangkan kondisi
keuangan pasien dan keluarga
untuk memilihkan obat yang
sesuai dan efektif
 Memonitor efek yang
didapatkan dari pemberian obat,
baik efek terapeutik dan efek
samping
 Memantau kepatuhan pasien
terhadap pengobatan yang
diberikan dan kendala yang
dialami klien dalam
melaksanakan regimen
pengobatan