SAK 8 Diagnosa Keperawatan

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan

Departemen Keperawatan Dasar Profesi
Disusun Oleh:
AGUS TRIOMO
NIM. 175070209111073
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
DAFTAR ISI
Halaman
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1:DEFISIT PERAWATAN DIRI ........................... 1

1.1 Pengertian ............................................................................................. 1
1.2 Penyebab .............................................................................................. 1
1.3 Tanda Gejala ......................................................................................... 2
1.4 Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi ........................................................ 3
1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan................................................................. 3
1.6 Tindakan Keperawatan .......................................................................... 4
1.7 Tindakan Kolaborasi .............................................................................. 5
1.8 Rencana Tindak Lanjut dan Evaluasi ..................................................... 6
1.9 Perencanaan Pulang (Discharge Planning) ......................................... 28
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2:NYERI AKUT ................................................. 32

2.1 Pengertian ........................................................................................... 32
2.2 Penyebab ............................................................................................ 32
2.3 Tanda dan gejala ................................................................................. 32
2.4 Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis) .... 33
2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri ............................................ 34
2.6 Pengkajian Nyeri ................................................................................. 35
2.7 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut .................................................... 36
2.8 Tujuan Asuhan Keperawatan............................................................... 37
2.9 Tindakan Keperawatan ........................................................................ 38
2.10 Tindakan Kolaborasi ............................................................................ 38
2.11 Rencana Tindak lanjut ......................................................................... 41
2.12 Discharge planning .............................................................................. 43
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3:HIPERTERMI................................................. 46

3.1 Pengertian ........................................................................................... 46
3.2 Penyebab ............................................................................................ 46
3.3 Tanda dan Gejala ................................................................................ 46
3.4 Kondisi Klinis Terkait (patofisiologi) ..................................................... 46
ii
3.6 Tindakan pada Keluarga...................................................................... 51
3.8 DISCHARGE PLANNING .................................................................... 52
3.9 Evaluasi ............................................................................................... 55
3.10 Rencana Tindak Lanjut ........................................................................ 55
DIAGNOSA KEPERAWATAN 4:KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS ........... 57

4.1 Pengertian ........................................................................................... 57
4.2 Penyebab ............................................................................................ 57
4.3 Tanda dan Gejala ................................................................................ 57
4.4 Kondisi Klinis Terkait ........................................................................... 59
4.6 Tujuan dan Intervensi Keperawatan .................................................... 61
4.7 Tindakan keperawatan pada keluarga ................................................. 69
4.9 Perencanaan Pulang ........................................................................... 71
4.10 Evaluasi ............................................................................................... 71
DIAGNOSA KEPERAWATAN 5:KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN ............... 74

5.1 Pengertian ........................................................................................... 74
5.2 Penyebab ............................................................................................ 74
5.3 Tanda dan Gejala ................................................................................ 74
5.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologis) ................................................... 75
5.5 Patofisiologi: ........................................................................................ 76
5.9 Evaluasi ............................................................................................... 79
DIAGNOSA KEPERAWATAN 6:KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI ............... 82

6.1 Pengertian ........................................................................................... 82
6.2 Penyebab ............................................................................................ 82
6.3 Tanda dan Gejala ................................................................................ 82
iii
6.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi) ..................................................... 83
6.5 Patofisiologi ......................................................................................... 84
6.9 Evaluasi ............................................................................................... 91
DIAGNOSA KEPERAWATAN 7:RESIKO JATUH ............................................ 95

7.1 Pengertian ........................................................................................... 95
7.2 Penyebab dan tanda gejala ................................................................. 95
7.3 Patofisiologi ......................................................................................... 96
7.4 PATHWAY TERJADINYA RESIKO JATUH ......................................... 99
7.5 Tujuan dan Intervensi Keperawatan .................................................. 100
7.6 TINDAKAN KOLABORASI................................................................. 107
7.7 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) .................... 107
7.8 EVALUASI ......................................................................................... 107
7.9 RENCANA TINDAK LANJUT............................................................. 108
DIAGNOSA KEPERAWATAN 8:GANGGUAN POLA TIDUR ......................... 110

8.1 Pengertian ......................................................................................... 110
8.2 Penyebab dan tanda gejala ............................................................... 110
8.3 Patofisiologi ....................................................................................... 112
8.4 Pathway Terjadinya Gangguan Pola Tidur......................................... 114
8.5 Tujuan dan Intervensi Keperawatan .................................................. 115
8.6 Tindakan Kolaborasi .......................................................................... 122
8.7 Evaluasi dan rencana tindak lanjut .................................................... 122
8.8 Discharge Planning ........................................................................... 123
iv
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: DEFISIT PERAWATAN DIRI
1.1 Pengertian
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan
diri. Diagnosa ini dispesifikan menjadi salah satu atau lebih dari (NANDA,
2018) :
1. Mandi; ketidakmampuan melakukan pembersihan diri saksama secara
mandiri.
2. Berpakaian; ketidakmapuan untuk mengenakan atau melepaskan pakaian
secara mandiri.
3. Makan; ketidakmampuan makan secara mandiri.
4. Eliminasi; ketidakmampuan untuk melakukan secara mandiri tugas yang
berkaitan dengan eliminasi fecal dan urin.
1.2 Penyebab
1. Gangguan muskuloskletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan / atau psikotik
5. Penurunan motivasi / minat (PPNI, 2017).
Faktor yang berhubungan (Herman T, 2018):

- Ansietas - nyeri
- Penurunan motivasi - kelemahan
- Kendala lingkungan - keletihan
- Ketidaknyamanan - hambatan mobilitas
Kondisi terkait (Herman T, 2018):

- Gangguan fungsi kognitif
- Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguang neuromuskular
- Gangguan persepsi
1
1.3 Tanda Gejala
Subjektif
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif
1. Tidak mampu mandi / mengenakan pakaian / makan / kekamar mandi
/ eliminasi.
2. Minat melakukan perawatan diri kurang (PPNI, 2017).
Batasan karakteristik (Herman T, 2018):

Defisit perawatan diri: mandi
- Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
- Ketidakmampuan menjangkau sumber air
- Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
- Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
- Ketidakmampuan membasuh tubuh
Defisit perawatan diri: berpakaian
- Hambatan memilih pakaian
- Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
- Ketidakmampuan memadupadankan pakaian
- Hambatan mempertahankan penampilan
- Hambatan mengambil pakaian
- Hambatan mengenakan pakaian
- Hambatan menggunakan alat bantu
- Hambatan menggunakan menggunakan resleting
Defisit perawatan diri: makan
- Ketidakmampuan memasukkan makanan ke mulut
- Ketidakmampuan mengunyah makanan
- Ketidakmampuan memegang alat makan
- Ketidakmampuan menyiapkan makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Ketidakmampuan menggunakan alat bantu
Defisit perawatan diri: eliminasi
- Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplit
- Ketidakmampuan menyiram toilet
2
- Ketidakmampuan mencapai toilet
- Ketidakmampuan naik ke toilet
- Ketidakmampuan untuk duduk di toilet
1.4 Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi
Gangguan Gangguan Gangguan psikologis

muskuloskeletal neuromuskular
Trauma, kondisi Parasthesia, kesemuatan, Isolasi sosial: menarik

patologis kelemahan otot diri
Pergeseran fragmen Kelemahan fisik Penurunan motivasi

tulang umum perawatan diri
Deformitas Penurunan tonus

otot
Hambatan mobilitas
fisik
Defisit perawatan
diri
1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

Kognitif:
NOC: Pengetahuan: mekanik tubuh
Afektif:
NOC: Pembuatan Keputusan
NOC: Kepuasan klien: lingkungan fisik
Psikomotor:
NOC: Perawatan diri: eliminasi
NOC: Perawatan diri: berpakaian
NOC: Perawatan diri: makan
NOC: Perawatan diri: mandi
3
1.6 Tindakan Keperawatan
a. Tindakan pada klien
 Mandi
NIC:
- Bantuan perawatan diri: mandi/ kebersihan
- Perawatan telinga
- Perawatan mata
- Perawatan kaki
- Perawatan rambut dan kulit kepala
- Perawatan kuku
- Perawatan kesehatan mulut
 Berpakaian
NIC:
- Bantuan perawatan diri: berpakaian/ berdandan
- Managemen lingkungan
 Makan
NIC:
- Pemberian makan
- Pemeliharaan kesehatan mulut
- Bantuan perawatan diri: pemberian makan
- Terapi menelan
 Eliminasi
NIC:
- Bantuan perawatan diri: eliminasi
- Managemen saluran cerna
- Managemen lingkungan
-
b. Tindakan pada keluarga
 Mandi
NIC:
- Dukungan pengambilan keputusan
- Dukungan emosional
- Pengaturan tujuan saling menguntungkan
- Pengajaran individu
4
 Berpakaian
NIC:
- Pengajaran: individu
 Makan
NIC:
- Peningkatan latihan
 Eliminasi
NIC:
1.7 Tindakan Kolaborasi

 Mandi
NIC:
- Managemen nyeri
- Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
 Berpakaian
NIC:
- Managemen nyeri
- Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
 Makan
NIC:
- Managemen nutrisi
- Managemen nyeri
 Eliminasi
NIC:
- Managemen cairan
- Managemen pengobatan
- Managemen nutrisi
- Bantuan pasien untuk pemberian analgesik
- Pemberian enema
- Managemen nyeri
5
1.8 Rencana Tindak Lanjut dan Evaluasi
Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, diharapkan klien tidak MANDI
menunjukkan tanda deficit perawatan diri Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan
1. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan
Kriteria Hasil : bantuan yang diperlukan
NOC: Status Perawatan Diri 2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, alat
bercukur, dan acesoris lain yang di perlukan di
NO Indikator Skala Skala Keterangan skala target sisi tempat tidur atau kamar mandi
Awal Target 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
1 Mandi 5 1: Sangat terganggu memastikan kehangatan, suasana rileks,
privasi, dan pengalaman pribadi
2 Berpakaian 2: Banyak terganggu
4. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan
3 Makan 3: Cukup terganggu tepat
5. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan
4 Mempertahankan 4: Sedikir terganggu
tepat
kebersihan diri 5: Tidak terganggu 6. Monitor integritas kulit pasien
7. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
mampu merawat diri secara mandiri
NOC: Perawatan Diri : Mandi
NO Indikator Skala Skala Keterangan
Perawatan telinga
saat ini Target Skala target
1. Monitor fungsi auditori
1 Masuk ke kamar mandi 5 1: Sangat terganggu 2. Monitor tumpukan serumen yang berlebihan
Menggunakan air untuk 2: Banyak terganggu 3. Bersihkan telinga luar dengan menggunakan
2 mandi 3: Cukup terganggu washlap yang di balut ke jari tangan
Mendapatkan persediaan 4: Sedikir terganggu 4. Intruksikan klien untuk membersihkan telinga
3 mandi 5: Tidak terganggu 5. Angkat serumen yang berlebihan dengan
Membasuh wajah memutar bagian ujung lap sembari menarik
4 Membasuh badan daun telinga kebawah
Mandi dalam showe/bak
6
Perawatan mata
1. Monitor kemerahan, eksudat, atau ulserasi
pada mata
2. Lepaskan lensa kontak dengan baik
3. Beri penutup mata alternative untuk diplopia
4. Beri salep mata yang sesuai
5. Pakai pelembab ruangan yang sesuai
Perawatan kaki
1. Monitor tingkat hidrasi kaki
2. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi,
retak lesi, katimumul, kapalan, kecacatan atau
edema
3. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan
4. Keringkan sela jari dengan seksama
5. Oleskan lotion
6. Bersihkan kuku
Perawatan rambut dan kulit kepala

1. Monitor kondisi rambut dan kulit kepala,
termasuk kelainan-kelainannya
2. Cuci dan kondisikan rambut, memijatkan
shampoo dan kondisioner kekulit kepala dan
rambut
3. Sikat dan sisirkan rambut dengan
menggunakan sisir bergigi jarang atau dengan
jari tangan, sesuai kebutuhan
Perawatan kuku
1. Monitor atau bantu {individu} membersihkan
kuku sesuai dengan kemampuan perawatan
diri individu
7
2. Memonitor atau bantu pemangkasan kuku
sesuai dengan kemampuan perawatan diri
individu
3. Memonitor perubahan
BERPAKAIAN
Bantuan perawatan diri : Berpakaian/ berdandan
1. Informasikan pasien mengenai ketersediaan
pilihan pakaian
2. Sediakan pakaian pribadi, dengan tepat
3. Jaga privasi saat pasien berpakaian
4. Letakkan pakaian kotor ke tempat pencucian
5. Beri pasien riasan, jika perlu
Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan
3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan
MAKAN
Pemberian Makan
1. Identifikasi diet yang di sarankan
2. Identifikasi adanya reflex menelan jika di
perlukan
3. Atur lingkungan yang menyenangkan selama
makan
4. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
5. Atur makanan sesuai dengan kesenangan
pasien
Pemeliharaan kesehatan mulut

1. Lakukan perawatan mulut secara rutin
8
NOC: Perawatan Diri : Berpakaian 2. Monitor tanda dan gejala glossitis serta
stomatitis
Skala Skala Keterangan 3. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan
NO Indikator
saat ini Target Skala target mukosa oral, sesuai kebutuhan
1 Memilih Baju 5 1: Sangat terganggu 4. Monitor gigi yang meliputi warna, kebersihan da
Memakai pakaian bagian 2: Banyak terganggu nada tidaknya tanda debris
2 atas / bawah 3: Cukup terganggu 5. Dorong dan bantu pasien berkumur-kumur
3 Mengancingkan baju 4: Sedikir terganggu
4 Menggunakan kaus kaki 5: Tidak terganggu Bantuan perawatan diri : pemberian makan
Memakai sepatu 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
5 Melepas pakaian atas / 2. Pastikan posisi pasien yang tepat untuk
bawah memfasilitasi mengunyah dan menelan
3. Berikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan
NOC: Perawatan Diri : Makan 4. Berikan kebersihan mulut sebelum makan
5. Berikan pengalas makan
NO Indikator Skala Skala Keterangan 6. Monitor berat badan pasien, dengan tepat
saat ini Target Skala target
1 Menyiapkan makanan 5 1: Sangat terganggu
2 Memotong makanan 2: Banyak terganggu Terapi menelan
3 Memakan makanan 3: Cukup terganggu 1. Tentukan kemampuan pasien untuk
menggunakan tangan/ 4: Sedikir terganggu memfokuskan perhatian pada
sendok 5: Tidak terganggu belajar/melakukan tugas makan dan menelan
4 Minum menggunakan cup / 2. Hilangkan distraksi dari lingkungan
gelas sekitarsebelum bekerja dengan pasien dalam
5 Menelan makanan/ proses belajar menelan
minuman 3. Sediakan privasi bagi pasien, jika di inginkan
6 Menghabiskan makanan atau ada indikasi
4. sediakan/gunakan alat bantu, sesuai kebutuhan
ELIMINASI
Bantuan perawatan diri: eliminasi
9
NOC: Perawatan Diri : Eliminasi 1. lepaskan baju yang di perlukan sehingga bisa
melakukan eliminasi
NO Indikator Skala Skala Keterangan
2. bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk
saat ini Target Skala target eliminasi pada interval waktu tertentu
3. pertimbangkan respon pasien terhadap
kurangnya privasi
1 Respon saat kandung 5 1: Sangat terganggu
4. beri privasi selama eliminasi
kemih penuh 2: Banyak terganggu 5. ganti pakaian setelah eliminasi
2 Mengosongkan kandung 3: Cukup terganggu 6. monitor integritas kulit pasien
kemih atau bowel 4: Sedikir terganggu Manajemen saluran cerna

1. Catat tanggal buang air besar terakhir
Membasuh diri setelah 5: Tidak terganggu
2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi,
3 Eliminasi konsistensi, bentuk, volume, dan warna,
dengan cara yang tepat
3. Monitor bising usus
4. Laporkan peningkatan frekuensi dan/atau
bising usus bernada tinggi
5. Lapor berkurangnya bising usus
6. Monitor adanya tanda-gejala diare, konstipasi,
dan impaksi
7. Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
8. Catat masalah BAB yang sudah ada
sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan
laksatif
9. Masukkan supositoria rektal, sesuai dengan
kebutuhan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan
3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan
10
No.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx. Tgl
Defisit Perawatan Diri : MANDI S = ….
mandi/kebersihan Bantuan perawatan diri :  Menentukan jumlah bantuan O=
[Tindakan pada pasien] mandi/kebersihan yang diperlukan Klien menunjukkan
1. Tentukan jumlah dan tipe terkait  Meletakkan handuk, sabun, kegiatan membersihkan
dengan bantuan yang diperlukan deodoran dll yang di perlukan di diri
2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, sisi tempat tidur atau kamar
alat bercukur, dan acesoris lain yang Tubuh klien tampak
mandi bersih
di perlukan di sisi tempat tidur atau
kamar mandi  Menyediakan lingkungan yang
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik terapeutik dengan memastikan Klien dapat makan
dengan memastikan kehangatan, kehangatan, suasanan rileks dengan atau tanpa
suasana rileks, privasi, dan dan privasi bantuan
pengalaman pribadi  Memfasilitasi pasien untuk
4. Fasilitasi pasien untuk menggosok Klien memakai pakaian
mengosok gigi
gigi dengan tepat dengan atau tanpa
 Memfasilitasi pasien untuk bantuan
5. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri,
dengan tepat mandi sendiri
6. Monitor integritas kulit pasien  Memonitor integritas pasien
7. Berikan bantuan sampai pasien  Memberikan bantuan sampai
benar-benar mampu merawat diri pasien benar-benar mampu
secara mandiri merawat diri secara mandiri
Perawatan telinga
1. Monitor fungsi auditori
2. Monitor tumpukan serumen yang  Memonitor fungsi auditori
berlebihan  Memonitor tumpukan serumen
3. Bersihkan telinga luar dengan yang berlebihan
menggunakan washlap yang di balut  Membersihkan telinga luar
ke jari tangan dengan menggunakan
washlap
11
4. Intruksikan klien untuk membersihkan  Mengintruksikan klien untuk
telinga membersihkan telinga
5. Angkat serumen yang berlebihan  Mengangkat serumen yang
dengan memutar bagian ujung lap berlebihan
sembari menarik daun telinga
kebawah
Perawatan mata
1. Monitor kemerahan, eksudat, atau  Memonitor kemerahan,
ulserasi pada mata eksudat, atau ulserasi pada
2. Lepaskan lensa kontak dengan baik mata
3. Beri penutup mata alternative untuk  Melepaskan lensa kontak
diplopia  Memberi penutup mata
4. Beri salep mata yang sesuai alternative untuk diplopia
5. Pakai pelembab ruangan yang sesuai  Memberikan salep mata
 Memberikan pelembab
ruangan
Perawatan kaki  Memonitor tingkat hidrasi kaki

1. Monitor tingkat hidrasi kaki  memeriksa kulit untuk
2. Periksa kulit untuk mengetahui mengetahui adanya iritasi,
adanya iritasi, retak lesi, katimumul, retak lesi, katimumul, kapalan,
kapalan, kecacatan atau edema kecacatan atau edema
3. Berikan rendaman kaki, jika  Memberikan rendaman kaki
diperlukan  Mengeringkan sela jari
4. Keringkan sela jari dengan seksama  Mengoleskan lotion
5. Oleskan lotion  Membersihkan kuku
6. Bersihkan kuku
12
Perawatan rambut dan kulit kepala
1. Monitor kondisi rambut dan kulit  Memonitor kondisi rambut dan
kepala, termasuk kelainan- kulit kepala, termasuk
kelainannya kelainan-kelainannya
2. Cuci dan kondisikan rambut,  Mencuci dan kondisikan
memijatkan shampoo dan kondisioner rambut, memijatkan shampoo
kekulit kepala dan rambut dan kondisioner kekulit kepala
3. Sikat dan sisirkan rambut dengan dan rambut
menggunakan sisir bergigi jarang  menyikat dan sisirkan rambut
atau dengan jari tangan, sesuai dengan menggunakan sisir
kebutuhan bergigi jarang atau dengan jari
tangan
Perawatan kuku
1. Monitor atau bantu {individu}  Memonitor atau bantu
membersihkan kuku sesuai dengan {individu} membersihkan kuku
kemampuan perawatan diri individu  Memonitor atau bantu
2. Memonitor atau bantu pemangkasan pemangkasan kuku
kuku sesuai dengan kemampuan  Memonitor perubahan kuku
perawatan diri individu
3. Memonitor perubahan
BERPAKAIAN
Bantuan perawatan diri : Berpakaian/  Menginformasikan pasien
berdandan mengenai ketersediaan pilihan
1. Informasikan pasien mengenai pakaian
ketersediaan pilihan pakaian  Menyediakan pakaian pribadi
2. Sediakan pakaian pribadi, dengan  Menjaga privasi saat pasien
tepat berpakaian
3. Jaga privasi saat pasien berpakaian  Meletakkan pakaian kotor ke
tempat pencucian
13
4. Letakkan pakaian kotor ke tempat  Memberi pasien riasan
pencucian
5. Beri pasien riasan, jika perlu
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi  Menciptakan lingkungan yang
pasien aman bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda berbahaya  Menyingkirkan benda-benda
dari lingkungan berbahaya dari lingkungan
3. Berikan kamar terpisah, seperti di  Memberikan kamar terpisah
indikasikan
MAKAN
Pemberian Makan  Mengidentifikasi diet yang di
1. Identifikasi diet yang di sarankan sarankan
2. Identifikasi adanya reflex menelan jika  Mengidentifikasi adanya reflex
di perlukan menelan jika di perlukan
3. Atur lingkungan yang menyenangkan  Mengatur lingkungan yang
selama makan menyenangkan selama makan
4. Lakukan kebersihan mulut sebelum  Melakukan kebersihan mulut
makan sebelum makan
5. Atur makanan sesuai dengan  Mengatur makanan sesuai
kesenangan pasien
dengan kesenangan pasien
Pemeliharaan kesehatan mulut

1. Lakukan perawatan mulut secara rutin  Melakukan perawatan mulut
2. Monitor tanda dan gejala glossitis serta secara rutin
stomatitis  Memonitor tanda dan gejala
3. Berikan pelumas untuk melembabkan glossitis serta stomatitis
bibir dan mukosa oral, sesuai  Memberikan pelumas untuk
kebutuhan melembabkan bibir dan
mukosa oral
14
4. Monitor gigi yang meliputi warna,  Memonitor gigi yang meliputi
kebersihan da nada tidaknya tanda warna, kebersihan da nada
debris tidaknya tanda debris
5. Dorong dan bantu pasien berkumur-  Mendorong dan membantu
kumur pasien berkumur-kumur
Bantuan perawatan diri : pemberian

 Memonitor kemampuan pasien
makan
untuk menelan
1. Monitor kemampuan pasien untuk
 Memastikan posisi pasien
menelan
yang tepat untuk memfasilitasi
2. Pastikan posisi pasien yang tepat
mengunyah dan menelan
untuk memfasilitasi mengunyah dan
 Memberikan bantuan fisik,
menelan
sesuai kebutuhan
3. Berikan bantuan fisik, sesuai
 Memberikan kebersihan mulut
kebutuhan
sebelum makan
4. Berikan kebersihan mulut sebelum
 Memberikan pengalas makan
makan
 Memonitor berat badan pasien,
5. Berikan pengalas makan
6. Monitor berat badan pasien, dengan dengan tepat
tepat
Terapi menelan
1. Tentukan kemampuan pasien untuk  Menentukan kemampuan
memfokuskan perhatian pada pasien untuk memfokuskan
belajar/melakukan tugas makan dan perhatian pada
menelan belajar/melakukan tugas
2. Hilangkan distraksi dari lingkungan makan dan menelan
sekitarsebelum bekerja dengan  Menghilangkan distraksi dari
pasien dalam proses belajar menelan lingkungan sekitarsebelum
3. Sediakan privasi bagi pasien, jika di bekerja dengan pasien dalam
inginkan atau ada indikasi proses belajar menelan
4. sediakan/gunakan alat bantu, sesuai
kebutuhan
15
 Menyediakan privasi bagi
pasien, jika di inginkan atau
ada indikasi
 Menyediakan/menggunakan
alat bantu
ELIMINASI
Bantuan perawatan diri: eliminasi
 Melepaskan baju yang di
1. Lepaskan baju yang di perlukan perlukan sehingga bisa
sehingga bisa melakukan eliminasi melakukan eliminasi
2. Bantu pasien ke toilet atau tempat lain  Membantu pasien ke toilet
untuk eliminasi pada interval waktu atau tempat lain untuk
tertentu eliminasi pada interval waktu
3. Pertimbangkan respon pasien tertentu
terhadap kurangnya privasi  Mempertimbangkan respon
4. Beri privasi selama eliminasi pasien terhadap kurangnya
5. Ganti pakaian setelah eliminasi privasi
6. Monitor integritas kulit pasien  Memberi privasi selama
eliminasi
 Menganti pakaian setelah
eliminasi
 Memonitor integritas kulit
pasien
Manajemen saluran cerna

10. Catat tanggal buang air besar terakhir
 Mencatat tanggal buang air
11. Monitor buang air besar termasuk
besar terakhir
frekuensi, konsistensi, bentuk,
 Memonitor buang air besar
volume, dan warna, dengan cara
termasuk frekuensi,
yang tepat
konsistensi, bentuk, volume,
12. Monitor bising usus
dan warna, dengan cara yang
13. Laporkan peningkatan frekuensi
tepat
dan/atau bising usus bernada tinggi
 Memonitor bising usus
14. Lapor berkurangnya bising usus
16
15. Monitor adanya tanda-gejala diare,  Melaporkan peningkatan
konstipasi, dan impaksi frekuensi dan/atau bising usus
16. Evaluasi inkontinensia fekal bernada tinggi
seperlunya  Melapor berkurangnya bising
17. Catat masalah BAB yang sudah ada usus
sebelumnya, BAB rutin, dan  Memonitor adanya tanda-
penggunaan laksatif gejala diare, konstipasi, dan
18. Masukkan supositoria rektal, sesuai impaksi
dengan kebutuhan  Mengevaluasi inkontinensia
fekal seperlunya
 Mencatat masalah BAB yang
sudah ada sebelumnya, BAB
rutin, dan penggunaan laksatif
 Memasukkan supositoria
rektal, sesuai dengan
kebutuhan
4. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien  Menciptakan lingkungan yang
5. Singkirkan benda-benda berbahaya aman bagi pasien
dari lingkungan  Menyingkirkan benda-benda
6. Berikan kamar terpisah, seperti di berbahaya dari lingkungan
indikasikan  Memberikan kamar terpisah
Defisit Perawatan Diri : MANDI

mandi/kebersihan Dukungan pengambilan keputusan
[Tindakan pada 1. Jadilah penghubung antara pasien  Menjadi penghubung antara
Keluarga] pasien dan keluarga
dan keluarga
2. Bantu pasien menjelaskan keputusan  Membantu pasien menjelaskan
pada orang lain, sesuai dengan keputusan pada orang lain,
kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
17
3. Fasilitasi pengambilan keputusan  Memfasilitasi pengambilan
kolaboratif keputusan kolaboratif
Dukungan emosional  Membuat pernyataan yang
1. Buat pernyataan yang mendukung mendukung dan berempati
dan berempati  Mendukung penggunaan
2. Dukung penggunaan mekanisme mekanisme pertahanan yang
pertahanan yang sesuai sesuai
3. Dengarkan/dorong ekspresi  Mendengarkan/mendorong
keyakinan dan perasaan ekspresi keyakinan dan
perasaan
Pengaturan tujuan saling menguntungkan

1. Susun dan gunakan skala pencapaian  Menyusun dan gunakan skala
tujuan, dengan cara yang tepat pencapaian tujuan
2. Nyatakan tujuan dengan istilah yang  Menyatakan tujuan dengan
positif istilah yang positif
3. Dukung penerimaan terkait dengan  Mendukung penerimaan terkait
tujuan parsial yang memuaskan dengan tujuan parsial yang
4. Evaluasi kembali tujuan dan rencana, memuaskan
dengan cara yang tepat  Mengevaluasi kembali tujuan
dan rencana
18
Pengajaran individu
1. bina hubungan baik  Membina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan  Mengidentifikasi tujuan yang
untuk mencapai tujuan pembelajaran diperlukan untuk mencapai
3. tentukan urutan untuk menyajikan tujuan pembelajaran
informasi  Menentukan urutan untuk
4. pilih metode dan strategi pengajaran menyajikan informasi
yang tepat  Memilih metode dan strategi
5. pilih material pendidikan yang sesuai pengajaran
6. berikan lingkungan yang kondusif  Memilih material pendidikan
untuk belajar  Memberikan lingkungan yang
7. sertakan keluarga dengan cara yang kondusif untuk belajar
tepat  Menyertakan keluarga
BERPAKAIAN
Pengajaran individu
1. bina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan  Membina hubungan baik
untuk mencapai tujuan pembelajaran  Mengidentifikasi tujuan yang
3. tentukan urutan untuk menyajikan diperlukan untuk mencapai
informasi tujuan pembelajaran
4. pilih metode dan strategi pengajaran  Menentukan urutan untuk
yang tepat menyajikan informasi
5. pilih material pendidikan yang sesuai  Memilih metode dan strategi
6. berikan lingkungan yang kondusif pengajaran
untuk belajar  Memilih material pendidikan
7. sertakan keluarga dengan cara yang  Memberikan lingkungan yang
tepat kondusif untuk belajar
 Menyertakan keluarga
19
MAKAN
Pengajaran individu
1. bina hubungan baik  Membina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan  Mengidentifikasi tujuan yang
untuk mencapai tujuan pembelajaran diperlukan untuk mencapai
3. tentukan urutan untuk menyajikan tujuan pembelajaran
informasi  Menentukan urutan untuk
4. pilih metode dan strategi pengajaran menyajikan informasi
yang tepat  Memilih metode dan strategi
5. pilih material pendidikan yang sesuai pengajaran
6. berikan lingkungan yang kondusif  Memilih material pendidikan
untuk belajar  Memberikan lingkungan yang
7. sertakan keluarga dengan cara yang kondusif untuk belajar
tepat  Menyertakan keluarga
Peningkatan latihan
1. libatkan keluarga/orang yang memberi  Melibatkan keluarga/orang
perawatan dalam merencanakan dan yang memberi perawatan
meningkatkan program latihan dalam merencanakan dan
2. beri penguatan terjadwal untuk meningkatkan program latihan
meningkatkan motivasi individu  Memberi penguatan terjadwal
untuk meningkatkan motivasi
individu
20
ELIMINASI  Membina hubungan baik
Pengajaran Individu  Mengidentifikasi tujuan yang
1. bina hubungan baik diperlukan untuk mencapai
2. identifikasi tujuan yang diperlukan tujuan pembelajaran
untuk mencapai tujuan pembelajaran  Menentukan urutan untuk
3. tentukan urutan untuk menyajikan menyajikan informasi
informasi  Memilih metode dan strategi
4. pilih metode dan strategi pengajaran pengajaran
yang tepat  Memilih material pendidikan
5. pilih material pendidikan yang sesuai  Memberikan lingkungan yang
6. berikan lingkungan yang kondusif kondusif untuk belajar
untuk belajar  Menyertakan keluarga
7. sertakan keluarga dengan cara yang
tepat
Defisit Perawatan Diri : MANDI

mandi/kebersihan Managemen nyeri
[Tindakan kolaborasi]
1. Lakukan pengkajian komprehensif  Melakukan pengkajian
yang meliputi lokasi, karakteristik, komprehensif yang meliputi
onset/durasi, frekuensi, kualitas, lokasi, karakteristik,
intensitas atau beratnya nyeri dan onset/durasi, frekuensi,
factor pencetus kualitas, intensitas atau
2. Evaluasi bersama pasien dan tim beratnya nyeri dan factor
kesehatan lainnya, mengenai pencetus
efektifitas tindakan pengontrolan nyeri  Mengevaluasi bersama pasien
yang pernah digunakan sebelumnya dan tim kesehatan lainnya,
21
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak mengenai efektifitas tindakan
berhasil atau jika keluhan pasien saat pengontrolan nyeri yang
ini berubah signifikan dari pengalaman pernah digunakan sebelumnya
nyeri sebelumnya  Memberitahu dokter jika
4. Gunakan pendekatan multidisiplin tindakan tidak berhasil atau jika
untuk manajemen nyeri, jika sesuai keluhan pasien saat ini
berubah signifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya
Bantuan pasien untuk mengontrol

pemberian analgesik
1. Berkolaborasi dengan dokter, pasien
dan anggota keluarga dalam memilih  Menggunakan pendekatan
jenis narkotik yang akan digunakan multidisiplin untuk manajemen
2. Kolaborasi dengan pasien dan
nyeri
keluarga untuk memilih tipe alat infus
PCA yang sesuai  Mengkolaborasikan dengan
3. Konsultasikan dengan pasien, dokter, pasien dan anggota
anggota keluarga dan dokter untuk keluarga dalam memilih jenis
menyesuaikan interval penghentian, narkotik yang akan digunakan
laju dasar dan dosis yang dibutuhkan  Mengkolaborasikan dengan
sesuai dengan respon pasien pasien dan keluarga untuk
memilih tipe alat infus PCA
yang sesuai
22
4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di  Mengkonsultasikan dengan
klinik bagi pasien yang megalami pasien, anggota keluarga dan
kesulitan dalam mencapai dokter untuk menyesuaikan
pengontrolan nyeri interval penghentian, laju dasar
dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 Mengkonsultasikan dengan
ahli nyeri di klinik bagi pasien
yang megalami kesulitan dalam
mencapai pengontrolan nyeri
BERPAKAIAN
Managemen nyeri
 Melakukan pengkajian
1. Lakukan pengkajian komprehensif
komprehensif yang meliputi
yang meliputi lokasi, karakteristik,
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
onset/durasi, frekuensi,
intensitas atau beratnya nyeri dan
kualitas, intensitas atau
factor pencetus
beratnya nyeri dan factor
2. Evaluasi bersama pasien dan tim
pencetus
kesehatan lainnya, mengenai
 Mengevaluasi bersama pasien
efektifitas tindakan pengontrolan nyeri
dan tim kesehatan lainnya,
yang pernah digunakan sebelumnya
mengenai efektifitas tindakan
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak
pengontrolan nyeri yang
berhasil atau jika keluhan pasien saat
pernah digunakan sebelumnya
23
ini berubah signifikan dari pengalaman  Memberitahu dokter jika
nyeri sebelumnya tindakan tidak berhasil atau jika
4. Gunakan pendekatan multidisiplin keluhan pasien saat ini
untuk manajemen nyeri, jika sesuai berubah signifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya
 Menggunakan pendekatan
multidisiplin untuk manajemen
Bantuan pasien untuk mengontrol nyeri
pemberian analgesik
1. Berkolaborasi dengan dokter, pasien  Mengkolaborasikan dengan
dan anggota keluarga dalam memilih dokter, pasien dan anggota
jenis narkotik yang akan digunakan keluarga dalam memilih jenis
2. Kolaborasi dengan pasien dan narkotik yang akan digunakan
keluarga untuk memilih tipe alat infus  Mengkolaborasikan dengan
PCA yang sesuai pasien dan keluarga untuk
3. Konsultasikan dengan pasien, memilih tipe alat infus PCA
anggota keluarga dan dokter untuk yang sesuai
menyesuaikan interval penghentian,  Mengkonsultasikan dengan
laju dasar dan dosis yang dibutuhkan pasien, anggota keluarga dan
sesuai dengan respon pasien dokter untuk menyesuaikan
4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di interval penghentian, laju dasar
klinik bagi pasien yang megalami dan dosis yang dibutuhkan
kesulitan dalam mencapai sesuai dengan respon pasien
pengontrolan nyeri  Mengkonsultasikan dengan
ahli nyeri di klinik bagi pasien
yang megalami kesulitan dalam
mencapai pengontrolan nyeri
24
MAKAN  Melakukan pengkajian
Managemen nyeri komprehensif yang meliputi
1. Lakukan pengkajian komprehensif lokasi, karakteristik,
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, kualitas, intensitas atau
intensitas atau beratnya nyeri dan beratnya nyeri dan factor
factor pencetus pencetus
2. Evaluasi bersama pasien dan tim  Mengevaluasi bersama pasien
kesehatan lainnya, mengenai dan tim kesehatan lainnya,
efektifitas tindakan pengontrolan nyeri mengenai efektifitas tindakan
yang pernah digunakan sebelumnya pengontrolan nyeri yang
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak pernah digunakan sebelumnya
berhasil atau jika keluhan pasien saat  Memberitahu dokter jika
ini berubah signifikan dari pengalaman tindakan tidak berhasil atau jika
nyeri sebelumnya keluhan pasien saat ini
4. Gunakan pendekatan multidisiplin berubah signifikan dari
untuk manajemen nyeri, jika sesuai pengalaman nyeri sebelumnya
 Menggunakan pendekatan
multidisiplin untuk manajemen
nyeri
25
Manajemen Nutrisi  Menawarkan manakan ringan
1. Tawarkan manakan ringan yang padat yang padat gizi
gizi
 Memastikan diet mencakup
2. Pastikan diet mencakup makanan
makanan tinggi kandungan
tinggi kandungan serat untuk
serat untuk mencegah
mencegah konstipasi
konstipasi
3. Monitor kalori dan asupan makanan
 Memonitor kalori dan asupan

makanan
ELIMINASI
Pemberian enema
 Mengkaji kondisi klien yang
1. Tentukan alasan perlunya enema
mengalami kesulitan dalam
2. Verifikasi order dokter mengenai
eliminasi
enema dan tidak adanya
kontraindikasi
 Memberikan enema dengan
3. Jelaskan prosedur pada pasien
memeperhatikan prinsip 6
dan keluarga, meliputi sensasi
benar pemberian obat
yang diharapkan selama dan
setelah prosedur  Menjelaskan kepada klien dan
keluarga tujuan pemberian
enema, dan prosedur
26
tindakannya, serta efek
samping yang mungkin timbul
 Melakukan pemberian enema

sesuai dengan SOP
Managemen pengobatan
1. Tentukan obat apa yang  Mendiskusikan bersama dokter
diperlukan, dan kelola menurut keluhan dan hasil pengkajian
tentang masalah pasien
resep dan/ protokol
2. diskusikan masalah keuangan  Mempertimbangkan kondisi
keuangan pasien dan keluarga
yang berkaitan dengan regimen untuk memilihkan obat yang
obat sesuai dan efektif
3. monitor efektivitas cara pemberian  Memonitor efek yang
obat yang sesuai didapatkan dari pemberian
obat, baik efek terapeutik dan
4. monitor efek samping obat efek samping
5. pantau kepatuhan mengenai
 Memantau kepatuhan pasien
regimen obat terhadap pengobatan yang
diberikan dan kendala yang
dialami klien dalam
melaksanakan regimen
pengobatan
27
1.9 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
NIC: Perencanaan pulang
- Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya untuk
mempersiapkan kepulangan
- Tentukan kemampuan pasien untuk pulang
- Kolaborasi dengan dokter, pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya,
dan anggota tim kesehatan lainnya dalam merencanakan
kelanjutan perawatan kesehatan
- Koordinasikan upaya dari berbagai penyedia layanan kesehatan
untuk memastikan kepulangan tepat waktu
- Identifikasi pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan pasien
dan care giver utama setelah kepulangan
- Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di dalam catatan
keperawatan
- Rumuskan rencana perawatan pemeliharaan untuk tindak lanjut
setelah pemulangan
- Susun rencana evaluasi setelah kepulangan, dengan tepat
- Motivasi pasien untuk melakukan perawatan diri, yang tepat
- Atur pemberian dukungan kepada care giver, dengan tepat
- Diskusikan sumber daya finansial jika perawatan kesehatan
diperlukan setelah kepulangan
- Koordinasikan rujukan yang relevan kepada penyedia layanan
kesehatan.
28
Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut
Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi
 Pengertian Apakah anda  Penampil Apakah anda  Nutrisi Makanan apa  Pengawa Siapa yang akan 1. Menentukan Adakah
defisit mengalami kesulitan an rapi mengalami yang kira-kira san Obat menjadi PMO pasien? sarana fasilitas
perawatan
diri dalam melakukan  Tidak ada kesulitan dalam menjadika anda pelayanan kesehatan
perawatan diri? bau Mandi, mengalami kesehatan yang
badan berpakaian, kesulitan dalam  Support Tindakan apa yang yang mudah mudah
 Kulit, makan, atau buang air? system dilakukan keluarga dijangkau dijangkau
 Penyebab
defisit
Menurut anda apa rambut, buang air? Apakah anda untuk mempermudah klien dan
perawatan yang menyebabkan dan kuku bisa makan klien melakukan keluarga?
diri perawatan diri anda bersih secara mandiri? perawatan diri?
kurang? Jika klien mengalami 2. Menentukan Apakah
 Obat Adakah obat kesulitan dalam jadwal obat sudah
 Tanda &
Gejala Bagaimana anda yang menjadikan perawatan diri, minum obat diminum
Defisit mengetahui anda kesulitan adakah anggota sesuai
perawatan perawatan diri anda buang air? keluarga yang bisa jadwal?
diri telah terpenuhi ? Adakah efek membantu? (cek sisa
samping obat obat)
 Penata Jika anda merasa yang membuat
laksanaan kurang melakukan anda merasa
perawatan diri, apa lemah?
yang akan anda
lakukan ?  Lingku Bagaimana anda
ngan dan keluarga
 Komplikasi Apakah muncul menciptakan
masalah baru yang lingkungan yang
29
anda rasakan akibat dapat
dari kurangnya memudahkan
perawatan diri anda untuk
anda? melakukan
perawatan diri?
 Pencegah
an
Apa yang dapat
anda lakukan agar
perawatan diri anda
dapat terpenuhi?
30
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, Gloria. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa

Indonesia. Yogyakarta: Mocomedia.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes
Kesehatan: Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta: Mcomedia
Potter, P.A & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,
dan Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC.
PPNI.2017. Standar Diagnosis Keperawatan indonesia:Definisi dan indikator
diagnostik.Jakarta: PPNI
31
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2: NYERI AKUT
2.1 Pengertian
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(International Association for The Study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Herdman T, 2018).
2.2 Penyebab
 Agen cedera Biologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)
 Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
2.3 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala (Mayor)
Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
Obyektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap proktetif (misalnya waspada, posisi menghindar nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Tanda dan gejala (Minor)

Subjektif :
1. Tidak tersedia
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
32
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait :

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
2.4 Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis)

Nyeri dapat diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage) dan infeksi, dimana
jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamin dan bradikinin) sebagai vasodilator yang kuat -> edema,
kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu,
Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, ->
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listrik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabut saraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord -> ke otak melalui spinothalamic tracts ->
thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, sistem limbik,
dan somatosensory cortex. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi sinyal,
memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan
nyeri -> individu mulai menyadari nyeri. Modulasi (modulation) : saat otak
mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids
(endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid
-> menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan
analgesik dan berefek menghilangkan nyeri (Gusti, 2013).
33
Pathway Nyeri Akut
Trauma Jaringan Peradangan Infeksi
Adanya kerusakan pada sel

↓
Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium,
dll)
↓
Merangsang Nosiseptor (Reseptor Nyeri)
↓
Dihantarkan Tekanan Mekanis,
Serabut tipe A Deformasi, Suhu
Serabut tipe C
Ekstrim
↓
Traktus Neospinotalamus Medulla spinalis
Sistem Aktivasi Sistem Aktivasi Area Grisea

Retikular Retikular Periakueduktus
Talamus Hipotalamus dan Talamus

Sistem Limbik
Otak
(Korteks Somatosensorik)
↓
Persepsi Nyeri
↓
Nyeri Akut
2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Smeltzer dalam Riadi (2013), faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri
adalah sebagai berikut :
1. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang mempunyai pengalaman yang lebih banyak dan berkepanjangan
dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap nyeri dibanding
dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri.
34
2. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian limbik
yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbik
dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau
menghilangkan nyeri.
3. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada perbedaan makna
dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya.
4. Usia
Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-
anak dan lansia. Perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak-nak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak yang
masih kecil mempunyai kesulitan mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
5. Efek plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk tablet, kapsul,
cairan injeksi dan sebagainya. Plasebo umumnya terdiri atas gula,larutan salin normal,
dan atau air biasa. Karena plasebo tidak memiliki efek farmakologis, obat ini hanya
memberikan efek dikeluarkannya produk ilmiah (endogen) endorfin dalam sistem
kontrol desenden, sehingga menimbulkan efek penurunan nyeri.
2.6 Pengkajian Nyeri

Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri, namun yang paling sederhana ada 3
macam yakni; Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) dan Faces Scale
dari Wong-Backer.
1. Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual
Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa untuk
mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang panjangnya 10 cm
atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika nyerinya tidak tertahankan.
Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm,
nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-100 mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa
sedangyang tidak berangka pada sisi penderita.
2. Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numeric angka)
35
Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0 berarti
tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak tertahankan. NRS
digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga
menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan. Jika pasien
mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang demensia maka ini bukan metode
yang cocok.
3. Faces Scale (Skala Wajah)

Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak nyeri (anak
tenang) kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar paling akhir, adalah
orang dengan ekpresi nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh menunjuk
gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri, tetapi juga
dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan kognitif.
2.7 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Batasan Karakteristik:
 Perubahan selera makan

 Perubahan pada parameter fisiologis
 Diaforesis
 Perilaku distraksi
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya
 Perilaku ekspresif
 Ekspresi wajah nyeri
 Sikap tubuh melindungi
36
 Putus asa
 Fokus menyempit
 Sikap melindungi area nyeri
 Perilaku proktetif
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
 Dilatasi pupil
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri

NOC : Kontrol Nyeri
a. Kognitif
- Klien secara konsisten menunjukkan mengenali kapan nyeri terjadi.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggambarkan faktor penyebab.
- Klien secara konsisten menunjukkan mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri.
b. Psikomotor
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pencegahan
nyeri.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan analgesik yang
direkomendasikan.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan sumber daya yang
tersedia.
c. Afektif
- Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan perubahan terhadap gejala
nyeri pada tenaga kesehatan.
- Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan gejala nyeri yang tidak
terkontrol pada tenaga kesehatan.
- Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan nyeri yang terkontrol.
37
a. Tindakan pada klien
- Mengkaji nyeri
- Mengkaji pengalaman nyeri
- Mengobservasi reaksi nonverbal
- Mengontrol lingkungan
- Mengurangi faktor presipitasi
- Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery
- Meningkatkan istirahat
- Mengobservasi tanda-tanda vital
b. Tindakan pada keluarga
- Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery
- Memberikan penjelasan pada keluarga tentang cara mengurangi dan
pencegahan nyeri
- Demonstrasi cara pada keluarga mengurangi nyeri
- Berikan penjelasan tentang diet yang sesuai dengan kondisi pasien
- Anjurkan pada keluarga untuk mengkonsumsi makanan diet sesuai dengan
kondisi klien.

- Kolaborasi farmakologis.
- Kolaborasi pengaturan diet.
- Kolaborasi dengan fisioterapi.
38
1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, NIC: Manajemen Nyeri
diharapkan skala nyeri pada klien berkurang. 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Kriteria Hasil : meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
NOC: Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
NO Indikator Skala Keterangan skala target pencetus.
Target 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
1 Nyeri yang dilaporkan 1: Berat
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
2 Panjangnya episode 2: Cukup berat
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya,
nyeri 3: Sedang
tidur, nafsu makan).
3 Ekspresi nyeri wajah 4: Ringan
4. Ajarkan teknik non farmakologi (seperti,
4 Tidak bisa beristirahat 5: Tidak ada
relaksasi, terapi bermain, terapi aktivitas).
5 Kehilangan nafsu makan
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
NOC: Kontrol Nyeri
6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
NO Indikator Skala Keterangan skala target
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
Target
dirasakan, dan antisipasi dari
1 Menggunakan tindakan 1: Tidak pernah ketidaknyamanan akibat prosedur.
pengurangan nyeri tanpa menunjukkan 7. Libatkan keluarga dalam modalitas
analgetik 2: Jarang menunjukkan penurun nyeri.
2 Menggunakan analgesik 3: Kadang-kadang
yang direkomendasikan menunjukkan
39
3 Melaporkan perubahan 4: Sering menunjukkan NIC : Pemberian Analgesik
terhadap gejala nyeri 5 : Secara konsisten 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
pada profesional menunjukkan dan derajat nyeri sebelum pemberian
kesehatan obat.
4 Melaporkan nyeri yang 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
terkontrol dosis, dan frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
8. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping).
40
2.11 Rencana Tindak lanjut
Diagnosa Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan keperawatan
Nyeri Akut Manajemen Nyeri  Mengkaji nyeri S = ….
8. Lakukan Pengkajian  Mengkaji pengalaman nyeri O=
nyeri secara  Mengobservasi reaksi nonverbal  Skala nyeri
komprehensif (lokasi,  Mengontrol lingkungan  Lokasi
akarkteristik, durasi,  Mengurangi faktor presipitasi  Karakteristik
frekuensi, kualitas,  Mengajarkan distraksi  Durasi
faktor presipitasi)  Mengajarkan relaksasi  Frekuensi penyebab
9. Observasi reaksi non  Mengajarkan guided imagery  Grimace +/-
verbal dari  Meningkatkan istirahat  Merintih +/-
ketidaknyamanan  Mengobservasi tanda-tanda vital
 TTV
(grimace, lokasi nyeri,  Kolaborasi farmakologis
 TD
defence mekanism,
 Nadi
menyeringai, gelisah,
 Suhu
menagis, dll)
 RR
10. Gunakan teknik
A=
kokmunikasi terapeutik
untuk mengetahui  Masalah belum teratasi
pengalaman nyeri  Masalah teratasi sebagian
pasien  Masalah teratasi
11. Kontrol lingkungan yang P=
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
12. Kurangi faktor presipitasi
13. Ajarkan teknik
nonfarmakolgoi
41
(distraksi, relaksasi,
guided imagery , dll)
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Observasi tanda-tanda
vital
17. Kolaborasi penanganan
nyeri secara famakologi
42
2.12 Discharge planning
Objektif
 Pengertian Bagaimana anda  Napas Apa yang anda  Nutrisi Makanan apa  Pengawa- Siapa yang akan 3. Menentukan Puskesmas
Nyeri mengetahui bahwa dalam lakukan bila anda yang bisa san Obat menjadi PMO pasien? sarana atau rumah
penyakit/nyeri yang  Relaksasi merasakan nyeri meningkatkan pelayanan sakit ?
anda rasakan  Posisi hebat ? daya tahan tubuh kesehatan
berulang ?  Support Apa yang akan PMO yang mudah
 Obat Apa yang anda system lakukan bila pasien dijangkau
 Penyebab Apa yang anda lakukan bila lupa malas minum obat 4. Menentukan
Nyeri lakukan bila minum obat ? Apa yang keluarga jadwal
mengalami nyeri lakukan agar minum obat
lama lebih dari 3  Lingku- Bagaimana mendapatkan
minggu atau disertai ngan upaya anda dukungan untuk
dengan gangguan untuk pengobatan sampai
tidur menciptakan tuntas ?
lingkungan yang
 Tanda & Berapa lama anda sehat untuk
Gejala Nyeri akan minum obat mengurangi
jika mengalami nyeri nyeri ?
seperti ini ?
 Penatalak- Apa yang akan

sanaan terjadi bila anda
tidak menuntaskan
minum obat
 Komplikasi Bagaimana anda

bisa terkena
penyakit ini ?
 Pencegahan Apa yang anda

lakukan agar
penyakit ini tidak
menular kepada
yang lain ?
43
Objektif
 Diagnosis Apa yang anda
nyeri lakukan untuk
- Visual Analog memastikan bahwa
Scale (VAS) / anda terkena
Skala analog penyakit ini ?
visual
- Numerical
Rating Scale
(NRS) (Skala
numeric
angka)
- Faces Scale
(Skala Wajah)
44
DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC
Nursing Interventions Classification (NIC). (2013). Nursing Interventions Classification (NIC)

Ed 6. Philladelphia : Mosby Elsevier.
Nursing Outcomes Classification (NOC). (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed

5. Philladelphia : Mosby Elsevier.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan indonesia:Definisi dan indikator diagnostic.

Jakarta: PPNI.
Potter P.A & Perry A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC.
45
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3: HIPERTERMI
3.1 Pengertian
Suhu inti tubuh di atas kisaran normal karena kegagalan termoregulasi
3.2 Penyebab
a. Proses infeksi
b. Hipertiroid
c. Stroke
d. Dehidrasi
e. Trauma
f. Prematuritas
3.3 Tanda dan Gejala

a. Suhu tubuh diatas normal 37,8 °C (100 °F) per oral atau 38,8 °C (101 °F)
b. Takikardia
c. takipnea
d. Kulit terasa hangat
e. Mengigil
f. Kulit merah
g. Kehilangan nafsu makan
h. Mulut kering
3.4 Kondisi Klinis Terkait (patofisiologi)
Peradangan Infeksi
Pirogen eksogen dan pirogen endogen
Progen eksogen menstimulasi monosit, limfosit dan netrofil

Sel darah putih mengeluarkan zat kimia yang dinamalan pirogen endogen
Hipotalamus anterior dirangsang oleh pirogen endogen dan eksogen
prostaglandin
Terjadi mekanisme untuk meningkatkan panasantara lain menggigil
Hipertermia
46
 Kognitif
1. Pengetahuan : manejemen penyakit akut
 faktor-faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi
 tanda dan gejala
 pilihan pengobatan yang tersedia
 penggunaan obat-obat resep yang benar
 efek terapi obat
 efek samping obat
 Afektif
2. Status kenyamanan fisik
 kesejahteraan fisik
 intake cairan
 suhu tubuh
 Psikomotor
3. Menejemen diri : penyakit akut
 monitor tanda dan gejala
 patuhi pengobatan yang direkomendasikan
 patuhi prosedur yang direkomendasikan
 monitor efek terapi pengobatan
 monitor efek samping pengobatan
 menyeimbangkan aktivitas dan tidur
47
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Hipertermia Evaluasi Termoregulasi  Perawatan Demam
Skala Indikator capaian
1. Pantau suhu dan TTV
Outcome Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir 2. Monitor warna kulit dan suhu
 Merasa 1 5 1: sangat 3. Monitor asupan dan keluaran
merinding terganggu 4. Beri obat atau cairan IV ( m/ antipiretik,
saat dingin 2: banyak
agen anti bakteri )
 Berkeringat 1 5 terganggu
saat panas 3: cukup 5. Tutup pasien dengan selimut atau
 Menggigil 1 5 terganggu pakaian ringan
saat dingin 4: sedikit
6. Dorong konsumsi cairan
 Denyut nadi 1 5 terganggu
 Tingkat 5: tidak 7. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
pernapasan 1 5 terganggu aktivitas, jika diperlukan
8. Mandikan pasien dengan spons hangat
 Peningkatan 1 5 1: Berat
suhu tubuh 5 2: Cukup dengan hati-hati
 Penrurunan 1 5 berat 9. Pantau komplikasi demam dan
suhu tubuh 3: sedang penyebabnya
 Sakit kepala 1 5 4: ringan
10. Pastikan tanda lain dari infeksi
 Saki totot 1 5 5: tidak ada
 Perubahan 1 5 11. Lembabkan mukosa bibir dan hidung
warna kulit yang kering
 Dehidrasi 1 5
48
 Evaluasi Kontrol Resiko Hipertermi  Pengaturan suhu
Indikatorcapaian 1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
Skala Outcome Keteranga sesuai kebutuhan
Keseluruhan Aw Tar Ak n 2. Pasang alat monitor suhu secara kontinu
al get ir
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR,
- Mencariinfroma 5 1 1: tidak sesuai kebutuhan
si terkait pernah 4. Monitor suhu dan warna kulit
hipertermi menunjuk 5. Monitor danlaporkan adanya tanda dan
- Mengidentifikas 5 1 kan gejala dari hipotermia dan hipertermia
i factor resiko 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
2: jarang adekuat
hipertermi
menunjuk 7. Instruksikan pasien, khususnya lansia,
- Mengenali 5 1 kan mengenai tindakan mencegah
factor resiko
terkait 3: kadang- hipotermia karena paparan dingin
hipertermi kadang 8. Diskusikan pentingnya termoregulasi
- Mengidentifikas menunjuk 9. Informasikan pasien mengenai indikasi
i tanda dan 5 1 kan adanya kelelahan akibat panas dan
gejala penanganan emergensi yang tepat
hipertermi 4: sering sesuai kebutuhan
- Mengenali 5 1 menunjuk 10. Informasikan mengenai indikasi adanya
kondisi tubuh kan hipotermiadan penanganan yang tepat
yang dapat 11. Sesuaikan suhu lingkungan untuk
5: secara
mempercepat kebutuhan pasien
konsisten
produksi panas 12. Berikan antipiretik sesuai kebutuhan
menunjuk
- Memonitor kan
perubahan 5 1
status
kesehatan
- Melakukan 5 1
tindakan
49
mandiri untuk
mengontrol
suhu tubuh
- Menyesuaikan 5 1
suhu untuk
menghangatka
n (tubuh)
50
3.6 Tindakan pada Keluarga
 Ajarkan tanda dan gejala hipertermia pada klien dan keluarga:
 Kulit memerah
 Tingkat pernapasan meningkat
 Detak jantung meningkat
 Peningkatan suhu tubuh
 Tindakan pencegahan dan perawatan kejang
Rasional : Memberikan data untuk intervensi awal.
 Ajarkan langkah-langkah untuk mengurangi atau menghilangkan risiko hipertermia:
 Mengenakan pakaian yang sesuai
 Merawat penyakit yang mendasarinya dengan tepat
 Menghindari paparan ke lingkungan yang panas
 Mencegah dehidrasi
 Menggunakan antipiretik
 Melakukan intervensi awal dengan pendinginan bertahap
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar yang meningkatkan kemungkinan

perawatan diri yang sukses.
 Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan:
 Ukur suhu menggunakan metode yang tepat untuk usia perkembangan seseorang.
 Pastikan hidrasi yang tepat.
Rasional : Pengetahuan dan dukungan memberikan motivasi untuk perubahan

dan meningkatkan potensi hasil yang positif.

 Beri obat atau cairan IV
 Anti pireutik
 Agen anti bakteri
 Agen anti menggigil
Rasional : untuk mengontrol termoregulasi pasien
51
3.8 DISCHARGE PLANNING
Form Discharge Planning IDEAL

Nama :
No Reg :
Sebelum pertemuan Selama pertemuan
Pengkajian Awal Saat pasien KRS
discharge planning discharge planning
- Identifikasi keluarga - Berikan form dan book - Diskusikan pertanyaan Obat
yang akan merawat let kepada pasien dan pasien
pasien di rumah keluarga serta berikan - Diskusikan pertanyaan - Daftar obat
- Tetapkan tujuan penjelasan keluarga - Review daftar obat dengan klien
pasien dan keluarga - Jadwalkan pertemuan - Mintalah pasien dan dan keluarga
tinggal di discharge planning keluarga mengulang - Mintalah pasien dan keluarga
rumahsakit Hari/ Tanggal : informasi yang sudah mengulang informasi yang sudah
- Informasikan pasien Jam : didapat didapat
dan keluarga - Tawarkan jadwal
tentang proses control Kontrol
discharge planning Hari/tanggal:
- Jadwal control
Jam : - Mengatur homecare
Tindakan: (jikadiperlukan)
Dokter: - Tulis surat control dan berikan ke
Lainnya: pasien dank eluarga
- Tulis contact person untuk
memberikan tindaklanjut setelah
pasien pulang
52
Form Discharge Planning (IDEAL)
Nama :
No Reg :
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4
- Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan keluarga
keluarga tentang keluarga tentang keluarga tentang kondisi tentang kondisi dan minta
kondisi dan minta kondisi dan minta dan minta pasien pasien mengulangnya
pasien mengulangnya pasien mengulangnya - Mendiskusikan progress
- Mendiskusikan mengulangnya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara
progress pencapaian - Mendiskusikan pencapaian tujuan antara pasien,keluarga,dan dokter
tujuan antara progress pencapaian pasien, keluarga,dan - Menjelaskan obat-obatan
pasien,keluarga,dan tujuan antara dokter kepada pasien dan keluarga
dokter pasien,keluarga,dan - Menjelaskan obat-obatan Pagi :
- Menjelaskan obat- dokter kepada pasien dan Siang:
obatan kepada pasien - Menjelaskan obat- keluarga Sore :
dan keluarga obatan kepada Pagi : Malam:
Pagi : pasien dan keluarga Siang: - Melibatkan pasien dan
Siang: Pagi : Sore : keluarga dalam praktik
Sore : Siang: Malam: perawatan,yaitu:
Malam: Sore : - Melibatkan pasien dan
- Melibatkan pasien dan Malam: keluarga dalam praktik
keluarga dalam praktik - Melibatkan pasien perawatan,yaitu:
perawatan, yaitu: dan keluarga dalam
praktik perawatan,
aitu:
53
DISCHARGE PLANNING KRS
No. Reg:
Nama :
JenisKelamin:
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkandari RS dengan keadaan :
- Sembuh - Pulang paksa

- Meneruskan dengan oba tjalan - Lari
- Pindahke RS lain - Meninggal
A. Kontrol :
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutankeperawatandirumah :
- Banyakminum
C. Aturandiit/ nutrisi :
- Memberikan nutrisi sesuai jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
- Memberikan pilihan makanan sambal menawarkan bimbingan terhadap
pilihan makanan yang sehat
- Menganjurkan untuk membersihkan mulut dan gigi
D. Obat-obatan yang masih diminum danj umlahnya :
- Antipiretik 3x1
E. Aktivitasdanistirahat :
- Istirahat yang cukup
F. Hal yang dibawaplang :
- Hasil laboratorium (DL, widal, UL, elektrolit)
- CT Scan
G. Lain-lain :
54
3.9 Evaluasi
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan
keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan dilakukan dengan
membandingkan respon actual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari
rencana keperawatan yang telah dilakukan.
3.10 Rencana Tindak Lanjut

Setelah tindakan keperawatan dievaluasi, maka data diketahui secara pasti
masalah keperawatan yang belum teratasi.Oleh karena itu diperlukan rencana
tindaklanjut untuk melanjutkan tindakan keperawatan dari masalah yang
belum teratasi tersebut.
Perawatan Demam:
 Pantau suhu tubuh
 Monitor warna kulit dan suhu
 Monitor asupan dan keluaran
 Beri obat cairan IV (antipiretik, agen anti bakteri)
 Tutup pasien dengan selimut atau pakian ringan
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas, jika diperlukan
 Mandikan pasien dengan spons hangat dengan hati-hati
 Pantau komplikasi demam dan penyebabnya
 Pastikan tanda lain dari infeksi
 Lembabkan mukosa bibir dan hidung yang kering
Pengaturan suhu
 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Pasang alat monitor suhu secara kontinu
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warnakulit
 Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipotermia dan
hipertermia
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
55
 Instruksikan pasien, khusus nya lansia, mengenai tindakan mencegah
hipotermia karena paparan dingin
 Diskusikan pentingnya termoregulasi
 Informasikan pasien mengenaiindikasi adanya kelelahan akibat panas
dan penanganan emergensi yang tepat sesuai kebutuhan
 Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermia dan penanganan
yang tepat
56
DIAGNOSA KEPERAWATAN 4: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
4.1 Pengertian
Ketidakefektifan pola napas adalah suatu kondisi dimana Inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA,2018)
4.2 Penyebab
1. Hambatan pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas ( misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan )
3. Deformitas tulang dada
4. Gangguan neuromuskular
5. Gangguan neurologis
6. Imaturitas Neurologis
7. Deformitas dinding dada
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan invasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Menurut PPNI (2016), data mayor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu :
a. Penggunaan otot bantu pernapasan

b. Fase ekspirasi yang memanjang
c. Pola napas abnormal
57
Adalah keadaan diamana terjadinya perubahan frekuensi napas,
perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara
durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014).
1) Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas

pada bayi 0-12 bulan lebih dari 60x/menit (Donna L. Wong, 2003).
Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan
keteregangan paru atau rongga dada.
2) Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan
yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat
pernapasan.
3) Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan lebih
cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan
denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya
konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian dapat
disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa, atau
gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal,
sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan menurun.
4) Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan
inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam.
5) Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian
berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu yang
berulang secara teratur.
Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit
menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun,
tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah.
58
4.4 Kondisi Klinis Terkait
Lingkungan (Ketinggian, Polusi Udara, Allergen, Suhu), Gaya Hidup dan kebiasaan
(Merokok, Nutrisi, Obat-obatan dan Alkohol) Emosi, Trauma atau cedera
Ketidak Efektifan Pola Nafas

1. Menunjukkan pola pernafasan yang efektif, yang dibuktikan oleh status
pernafasan yang tidak terganggu :ventilasi dan status pernafasan :
kepatenanjalan nafas : dan tidak ad apenyimpangant anda-tanda vital
dari rentang normal.
2. Menunjukkan status pernafasan :ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : ( sebutkan 1-5 : gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) : kedalaman
inspirasi dan kemudahan bernafas ekspansi dada simetris.
59
3. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan :ventilasi, yang
dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5 : gangguanekstrem,
berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan). Penggunaan otot
aksesoris, suara nafas tambahan, orthopnea.
60
4.6 TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA NIC
NO NOC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Evaluasi status pernafasan: 1. Manajemen jalan nafas
Pola Nafas Indikator capaian
 Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
Skala Outcome
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir jaw trust, sebagai mana mestinya
- Frekuensi 1 5 1: deviasi berat dari  Posisikan pasien untuk memeksimalkan
pernafasan kisaran normal
- Irama 1 5 2: deviasi cukup berat
ventilasi
pernafasan dari kisaran normal  Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien
- Kedalaman 1 5 3: deviasi sedang dari
untuk memeasukkan alat membuka jalan
inspirasi kisaran normal
- Suara 1 5 4: deviasi ringan dari nafas
auskultasi kisaran normal  Masukkan alat nasofaringeal air way (NPA)
nafas 5: tidak ada deviasi
atau oropharyngeal air way (OPA), sebagai
- Kepatenan 1 5 dari kisaran normal
jalan nafas mana mestinya
- Saturasi 1 5  Lakukan fisiotrafi dada, sebagaiamana
oksigen
- Pencapaian 1 5
mestinya
tingkat  Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk
intensif
memotivasi bernafas dalam kepada anak-
spirometri
61
- Kapasitas anak(misal meniup gelembung, meniup kincir,
vital
peluit, harmonika, balon)
- Penggunaan 1 5 1: Sangat berat 2. Monitor pernafasan
otot bantu 2: Berat  Monitor kecepatan, iraama, kedalaman, dan
nafas 3: Cukup
- Retraksi 1 5 4: ringan
kesulitan berbafas
dinding dada 5: tidak ada  Catat pergerakan dada, catat
- Pernafasan 1 5
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bibir dengan
mulut bantu nafas dan retraksi pada otot
mengerucut supraclviculas dan intercosta
- Sianosis 1 5
 Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
- Dispnue saat 1 5
istirahat atau mengi
- Diaforesis 1 5  Monitor pola nafas (misal, bradipneu,
- Mengantuk 1 5
- Gangguan 1 5
takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
kesadaran pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
- Akumulasi 1 5
pola ataxic)
sputum
- Atelektasis 1 5  Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
- Perasaan 1 5 tersedasi (seperti, SaO2, SvOp, SpO2)sesuai
kurang
dengan protokolyang ada
istirahat
- Suara nafas 1 5  Palpasi kesimetrian ekspansi dada
tambahan
62
- Gangguan 1 5  Perkusi torak anterior dan posterior, dari
ekspirasi
apeks kebasis paru, kanan dan kiri
- Mendesah 1 5
- Respirasi 1 5  Catat lokasi trakea
agonal
 Monitor kelelahan otot-otot diapragma
- Mendengkur 1 5
- Jari tabuh/ 1 5
dengan pergerakan parasoksikal
clubbing 3. Pengaturan posisi
fingers
 Tempatkan (pasien diatas matras/tempattidur
- Pernafasan 1 5
cuping traupetik
hidung  Berikan matras yang lembut
- Demam 1 5
 Jelaskan pada pasien bahwa badan pasien
- batuk 1 5
akan dibalik
 Dorong pasien untuk terlibat dalam
Evaluasi status pernafasan: pertukaran gas
perubahan posisi
Skala Outcome
Indikator capaian  Monitor status oksigenasi (pasien sebelum
Keterangan
Keseluruhan
Awal Target Akhir dan setelah perubahan posisi)
 Berikan obat sebelum membalikkan badan
- tekanan parsial 1 5 1: deviasi berat dari
oksigen di darah kisaran normal pasien, dengan tepat
arteri (PaO2)
2: deviasi cukup  Tempatkan pasien dalam posisi treupetik
- tekanan parsial 1 5
karbondioksida di
berat dari kisaran yang sudah dirancang
normal
darah (PaCO2)
- pH arteri
63
- tidal 1 5 3: deviasi sedang  Masukkan posisi tidur yang diinginkan
karbondioksida dari kisaran
1 5 kedalam rencana keperawatan jika tidak ada
akhir normal
- saturasi oksigen 1 5 kontra indikasi
4: deviasi ringan
- hasil rontgen dada
dari kisaran  Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
- keseimbangan 1 5
ventilasi dan
normal tubuh yang tepat
1 5
perfusi 5: tidak ada deviasi  Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
dari kisaran terkena dampak dengna tepat
normal
 Tinggikan bagian tubuh yang terkna dampak
- Sianosis 1 5 1: Sangat berat
4. Manajemen asma
- Dispnue saat
istirahat
1 5 2: Berat  Tentukan dasar ststus pernafasan sebagai
- Dispnea saat 1 5 3: Cukup titik pembanding
aktivitas ringan
1 5 4: ringan  Dokumentasikan pengukuran dasar dalam
- Mengantuk
- Gangguan catatan klinik
1 5 5: tidak ada
kesadaran  Bandingkan status saat ini dengan status
- Perasaan kurang 1 5
istirahat
sebelumnya untuk mendeteksi perubahan
dalam status pernafasan
 Monitor puncak dari jumlah aliran pernafasan
(PERF) dengan tepat
 Didik pasien untuk menggunakan PERF meter
dirumah
64
Evaluasi respon alergi:sistemik  Monitor reaksi asma
 Tentukan pemahaman klien/keluarga
Indikatorcapaian
Skala Outcome
Keterangan mengenai penyakit dan manajemen
Keseluruhan
Awal Target Akhir
instruksikan pada klien/keluarga mengenai
- Edema laring 1 5 1: Berat
pengobatan anti inflamasi dan bronkodilator
- Sesak nafas
1 5 2: Cukup berat dan penggunaannya dengan tepat
saat istirahat
- Suara nafas 1 5 3: sedang  Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan
mengi
(wheezing) 1 5 4: ringan pengobatan dan alat
- Stridor
1 5 5: tidak ada
5. Bantuan ventilasi
- Suara nafas
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
tambahan 1 5
- Takikardi  Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
1 5
- Penurunan  Posisikan unuk menfasilitasi pencocokan
tekanan darah 1 5
ventilasi/perfusi
- Disritmia
- Edema
1 5  Posisikan untuk meminimalkan upaya
pulmonal 1 5 bernapas
- Penurunan
tingkat 1 5  Anjurkan pernafasan yang lambat dan dalam,
kesadaran
1 5
berbalik dan batuk
- Sekresi mukus
 Auskultasi suara nafas, catat area-area
- Edema fasial 1 5
- Rasa gatal penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
1 5
seluruh tubuh suara nafas tambahan
65
- Edema kulit  Kelole pemberian obat nyeri yang tepat untuk
yang disertai
1 5 mencegah hipoventilasi
gatal (hives)
- Pengelupasan 1 5  Ambulasi tiga sampai empat kali perhari
kulit
dengantepat
- Petekie 1 5
- Eritemia
1 5
- Peningkatan
temperatur 1 5
6. Resusitasi
kulit
1 5
- Demam  Evuluasi ketiadaan respon pasien untuk
- Menggigil 1 5 menentukan tindakan yang tepat
- Mual/ nausea
- Muntah
1 5  Panggil bantuan jika tidak ada pernafasan
- Diare 1 5 atau pernafasan tidak normal dan tidak ada
- Kram
respon
abdomen 1 5
- Hemolisis sel  Lakukan panggilan code sesuai standar

1 5
darah merah institusi
- Peningkatan 1 5
 Sediakan Automated external defiblator(AED)
bilirubin
1 5
- Pembesaran  Tempelkan AED dan implementasiakan
limpa 1 5 langkah-langkah spesipik
- Pembesaran
nodus limfe
1 5  Pastikan pemberian defibrilasi dengan cepat,
- Nyeri sendi 1 5 sesuai dengan kebutuhan
- Nyeri otot
66
- Syok 1 5  Lakuakan resusitasi jantung paru (RJP) yang
anafilaktik
memfokuskan pada kompresi dada secara
komplit diantara kompresi, minimalkan intrupsi
dalam kompresi dan menghindari ventilasi
Evaluasi keparahan syok: anafilaktik berlebih
Skala Outcome
Indikatorcapaian  Pastikan jalan nafas pasien terbuka
Keterangan
Keseluruhan
Awal Target Akhir
 Minimalkan interval diantara waktu
berhentinya kompresi dada dan pemberian
- Penurunan 1 5 1: Berat
tekanan darah kejutan listrik/shock, jika ada indikasi
2: Cukup berat
sistolik  Lakukan tidndakan penyelamatan pada kasus
- Penurunan 1 5 3: sedang
yang paling banyak menyebkan henti jantung
tekanan darah
diastolik 4: ringan (missal henti jantung dan henti nafas.
- Sesak nafas
1 5 5: tidak ada
- Suara nafas
mengi 1 5
(wheezing)
1 5
- Pernafasan
Stridor 1 5
- Aritmia
1 5
- Laryngospasm
e
- Bronkospasme
- Penurunan 1 5
oksigen arteri
67
- Akral hangat, 1 5
kulit
1 5
kemerahan
- Edema bibir, 1 5
kelopak mata,
lidah
- Angioderma
1 5
- Penurunan
tingkat 1 5
kesadaran
1 5
- Rhinitis
- Edema pada 1 5
tangan dan
1 5
kaki
- Bengkak pada 1 5
genital
- Parastesia 1 5
- Pruritus
1 5
- Muntah
- Diare 1 5
- Kram
1 5
abdomen
- Penurunan 1 5
urin output
- panik
68
4.7 Tindakan keperawatan pada keluarga
1. Manajemen jalan nafas
 Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
 Instuksikan bagaiman agar bisa melakukan batuk efektif
 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inheler sesuai resep, dan
sebagaimana mestinya
2. Monitor pernafasan
 Monitor tingkat kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada
paien
 Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 Monitor keluhan sesak nafas pasien termaksuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
 Berikan bantuan terafi nafas jika diperlukan (misal nebulizer)
3. Pengaturan posisi
 Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan
membalikkan pasien
 Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi pasien menuju tempat tidur
 Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien
 Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan pasien
 Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
4. Bantuan ventilasi
 Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering dan tepat
 Bantu dengan menggunakan dorongan spinometer yang sesuai
 Posisikan untuk Minimalkan upaya bernafas (misalnya mengangkat
kepala tempat tidur dan memberikan over bed table bagi pasien untuk
bersandar
5. Manajemen pengobatan
 Kembangkan strategi bersama pasien untuk meningkatkan kepatuhan
mengenai regimen obat yang diresepkan
 Ajarkan pasien/anggota keluarga mengenai metode pemberian obat
yang sesuai
 Ajarkan pasien/keluarga mengenai tindakan dan efek samping yang
diharapkan dari obat
69
 Berikan pasien/anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan
visual untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat
yang tepat
 Bantu pasien/keluarga dalam membuat penyesuaian gaya hidup yang
diperlukan terkait dengan pemakaian obat-obatan tertentu dengan
cara yang tepat.

1. Mempertahankan Terbukanya Jalan Napas
a. Pemasangan ventilasi mekanik
merupakan alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran
/ penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat
mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama.
b. Pengisapan lendir (suctioning)
merupakan suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal,
trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.
c. Pemberian obat bronchodilator
Merupakan terapi untuk melebarkan jalan napas dengan melawan
oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi
dan meningkatkan pertukaran udara.
2. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia dengan
pemberian O2 dapat melalui :
a. Nasal canule
b. Bronkhopharingeal khateter
c. Simple mask
d. Aerosol mask / trakheostomy collars
e. ETT (endo trakheal tube)
3. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output dengan resusitasi jantung paru
(RJP).
70
4.9 Perencanaan Pulang
1. Edukasi pasien dan keluarga penyebab dan gejala gangguan pola napas
2. Aturan diet, cairan dan nutrisi sesuai dengan penyebab gangguan pola napas
3. Obat – obatan yang diminum, aturan minum, dosis, manfaat dan efek samping obat
4. Aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kebutuhan metabolik, keletihan dan kerja
pernapasan, meningkatkan pola napas yang lebih efektif
5. Memotivasi untuk latihan napas (misalnya meniup balon)
6. Ajarkan napas abdomen perlahan – lahan, ini dapat membantu ekspansi paru
7. Hindari merokok dan asap rokok, serta lakukan gaya hidup yang sehat
8. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga
4.10 Evaluasi
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan

keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan dilakukan dengan
membandingkan respon actual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana
keperawatan yang telah dilakukan.
1. Health promotion
a. Ventilasi yang memadai
b. Hindari rokok
c. Pelindung / masker saat bekerja
d. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
e. Pakaian yang nyaman
2. Health restoration and maintenance :
a. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
b. Teknik batuk dan postural drainage suctioning
71
c. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
d. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,

fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
e. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis

dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi.
f. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan

ajarkan latihan :
• Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip

medical asepsis
• Terapi O2
g. Terapi ventilasi
h. Drainage dada
72
Daftar Pustaka



Jakarta: PPNI.
73
DIAGNOSA KEPERAWATAN 5:
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS
5.1 Pengertian
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari jalan nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas.
5.2 Penyebab
- Mukus berlebihan
- Benda asing dalam jalan nafas
- Sekresi yang tertahan
- Spasme jalan nafas
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Perubahan pola nafas
- Perubahan frekuensi nafas
- Dispnea
- Batuk yang tidak efektif
74
5.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)
Polusi udara, kebiasanaan merokok, paparan debu, virus, bakteri, asap dan
gas-gas kimiawi akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur,
bakteri, virus dan prozoa dan yang bersifat genetik
Masuk kedalam tubuh melalui sistem

pernafasan
Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah
Eksudat dan serous masuk alveoli melalui

pembuluh darah
Eksudat dan serous masuk alveoli
Leukosit dan fibrin mengalami

konsolidasi dalam paru
Konsolidasi jaringan paru
Konsolidasi di dalam jaringan paru

meningkat
Traksi otot dada, sputum mengental

dan batuk
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
75
5.5 Patofisiologi:
Seseorang yang mengalami kecanduan terpapar dengan asap, prilaku merokok, debu,
polusi udara, asap dan gas-gas kimiawi contohnya dari kendaraan bermotor atau
cerobong pabrik yang kemudian terhirup dalam waktu yang terus-menerus dan lama
akibatnya akan terjadi infeksi di saluran pernapasan akibat jamur, protozoa, dan yang
bersifat genetik sehingga masuk kedalam tubuh melalui sistem pernapasan yang
kemudian terdapat eksudat dan serous yang masuk ke alveoli melalui pembuluh darah.
Selanjutnya eksudat dan serous tersebut masuk dalam alveoli di paru-paru yang akan
menyebabkan peningkatan leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi didalam organ paru.
Dalam waktu yang lama dan terus-menerus ini maka konsolidasi didalam paru mengalami
peningkatan sehingga terjadi traksi otot dada, sputum menjadi mengental dan meningkat,
serta adanya batuk produktif. Ciri-ciri diatas merupakan tanda-tanda terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

a. Kognitif
- Pasien dan keluarga mengetahui tentang gangguan pada pernafasan
b. Psikomotor
- Pasien mampu melakukan tehnik nafas dalam
- Pasien mampu melakukan tehnik batuk efektif
c. Afektif
- Irama dan kedalaman napas menjadi normal
- Sesak hilang
- Tidak ada ronchi
- Pasien merasa nyaman
76
No Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Ventilation Airway Suction
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan  Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas  Aspiration Control 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Batasan Karakteristik : suctioning
 Tidak ada batuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Suara nafas tambahan selama …….. klien menunjukkan keefektifan suctioning
 Perubahan frekuensi nafas jalan nafas dengan 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Perubahan irama nafas Kriteria Hasil : 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Sianosis  Mendemonstrasikan batuk efektif dan memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara suara nafas yang bersih, tidak ada 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Penurunan bunyi nafas sianosis dan dyspneu (mampu 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan mudah, tidak ada pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien
 Batuk yang tidak efektif  Menunjukkan jalan nafas yang paten 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
 Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, suksion
 Gelisah frekuensi pernafasan dalam rentang 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
 Mata terbuka lebar normal, tidak ada suara nafas abnormal) pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
 Mampu mengidentifikasikan dan saturasi O2, dll.
mencegah faktor yang penyebab.
77
Faktor yang berhubungan dengan: Airway Managemen
 Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, Indikator 1 2 3 4 5 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
merokok Kemudahan thrust bila perlu
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
bernapas
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Frekuensi dan irama
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya nafas buatan
pernapasan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di 4. Pasang mayo bila perlu
Pergerakan sputum
jalan nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit keluar dari jalan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding napas 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskular Pergerakan tambahan
sumbatan keluar dari 8. Lakukan suction pada mayo
jalan napas 9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Keterangan: Lembab
1: Deviasi berat dari kisaran normal 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal keseimbangan.
3: Deviasi sedang dari kisaran normal 12. Monitor respirasi dan status O2
4: Deviasi ringan dari kisaran normal

5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
78
a. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Faktor yang dikaji adalah sebagai berikut :
1. Status pernapasan yang stabil
2. Masukan nutrisi dan pertumbuhan yang adekuat
3. Kebutuhan obat yang stabil
4. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk dirumah
5. Jika pasien anak-anak orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi
perawatan yang diperlukan
6. Sarana di rumah : sediakan sarana untuk memonitor status pernapasan di rumah
7. Jika pasien anak-anak orang tua atau keluarga memiliki dukungan sosial dan
finansial yang dibutuhkan
8. Sediakan kebutuhan perawatan dirumah dan istirahat yang adekuat
b. Beri instruksi pemulangan kepada keluarga ataupun orang tua sebagai berikut :
1. Penjelasan tentang penyakit
2. Bagaimana memantau tanda-tanda distress pernapasan dan masalah medis
lainya
3. Kapan harus memanggil dokter
4. Bagaimana melakukan resusitasi jantung paru
5. Penggunaan peralatan dan pemantauan
6. Bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
7. Pencegahaninfeksi
8. Pentingnya daerah bebas rokok
9. Aktifitas perkembangan yang tepat
10. Sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada
a. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernapasan, nutrsi,
perkembangan dan kebutuhan khusus lainya yang sifatnya terus menerus
1. Membuat janji kunjungan pemeriksaan tindak lanjut yang pertama, beri catatan
tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
2. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan.
5.9 Evaluasi
a. Klien mampu:
a. Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi
normal, irama nafas normal
79
b. Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di
paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis.
c. Pengeluaran sekret efektif
d. Fungsi paru dalam batas normal
b. Keluarga mampu:
1. Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang
dihadapi pasien
2. Mampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif
3. Mampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan
nafas tidak efektif.
4. Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami
masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

a. Health promotion
f. Ventilasi yang memadai
g. Hindari rokok
h. Pelindung / masker saat bekerja
i. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
j. Pakaian yang nyaman
i. Health restoration and maintenance :
i. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
j. Teknik batuk dan postural drainage suctioning
k. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
l. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,
fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
m. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis dan
hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi.
n. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan
latihan :
o. Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip
medical asepsis
p. Terapi oksigen
q. Terapi ventilasi
r. Drainage dada
80
Daftar Pustaka



Jakarta: PPNI.
81
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
DIAGNOSA KEPERAWATAN 6: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH
6.1 Pengertian
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
6.2 Penyebab
Asupan diet kurang yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu :
a. Ketidakmampuan makan
b. Gaya hidup dan kebiasaan terkait kurangnya pengetahuan/informasi akan pentingnya
nutrisi yang adekuat
c. Adanya anoreksia, nausea dan vomitus.
d. Ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi nutrien karena penyakit seperti
adanya obstruksi saluran cerna, Diabetes Melitus maupun peningkatan kebutuhan
metabolisme seperti pada kasus kanker
e. Gangguan psikososial : stres, cemas, kebudayaan/kepercayaan
f. Faktor ekonomi : ketidakmampuan memperoleh makanan kaya nutrisi

a. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
b. Berat badan 20 % atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
c. Kram dan nyeri abdomen
d. Tonus otot menurun
e. Membran mukosa pucat
f. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah, luka, inflamasi pada
rongga mulut
g. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
h. Gangguan sensasi rasa
i. Bising usus hiperaktif
j. Kurang minat pada makanan dan keengganan untuk makan
k. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
l. Diare dan atau steatorrhea
m. Kehilangan rambut yang berlebihan (rontok)
n. Kurangnya informasi/mis informasi
82
6.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)
Penyakit saluran cerna

Status kesehatan Gaya hidup dan Gangguan Psikososial Faktor ekonomi
(infeksi, trauma, dan
menurun kebiasaan
neoplastic)
Kelemahan otot Konsumsi makan tidak Stres, cemas, Kesulitan memperolah

Menurunnya tonus dan
menelan sehat dan rendah nutrisi budaya/kepercayaan makanan kaya nutrisi
peristaltik lambung
Perubahan sensasi rasa Ketidakmampuan

Refluks doudenum ke
makan
lambung
Kurang minat makan

nausea dan vomitus.
& mudah kenyang
sesaat setelah makan
Asupan/intake makanan dan
asupan gizi kurang
Peningkatan asam lambung dan

erosi mukosa lambung
Kram dan nyeri abdomen Membran mukosa pucat, tonus otot

menurun, BB menurun, diare, rambut rontok
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
83
6.5 Patofisiologi
Penyakit saluran cerna yang dapat bermacam-macam seperti infeksi, trauma, dan
neoplastik yang mungkin terjadi pada sebagian atau keseluruhan saluran cerna
menyebabkan penurunan peristaltik lambung berdampak pada refluks duodenum ke
lambung merangsang mual dan muntah serta perasaan cepat kenyang sesaat seterlah
makan.
Gangguan psikososial seperti stres dan kecemasan menyebabkan keluhan berupa
indigesti, anoreksia, gangguan motorik usus/peristaltik, konstipasi, maupun diare.
Adanya kepercayaan atau budaya yang hanya mengkonsumsi makanan tertentu
dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan nutrisi jika diikuti dengan keterbatasan
pengetahuan dan informasi terkait makanan lain dengan kandungan nutrisi serupa
sebagai pengganti.
Faktor ekonomi mempengaruhi intake makanan dari segi porsi maupun
komposisi/kandungan nutrisi yang menyebabkan pemenuhan nutrisi tidak sesuai
kebutuhan.
a. Kognitif
 Pasien dan keluarga memahami tentang gangguan nutrisi yang dialami.
b. Psikomotor
 Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen gangguan makan yang tepat
(kontrol Berat badan, monitor intake dan output nutrisi)
 Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen nutrisi yang benar
(pengaturan diet yang disarankan, modifikasi lingkungan)
c. Afektif
 Rasio berat badan/tinggi badan dalam batas normal.
 Asupan kalori, protein, lemak, karbohidrat, serat, vitamin, mineral, zat besi,
kalsium dan natrium adekuat.
 Pemeriksaan laboratorium (serum albumin, gula darah, kolesterol, trigliserida dan
elektrolit darah) dalam batas normal.
84
a. Tindakan pada Klien

1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Manajemen Gangguan Makan
diharapkan pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat  Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai
keinginan.
Kriteria Hasil :  Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan
NOC: Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan klien
NO Indikator Skala Keteranganskala target  Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang
Target sama setelah BAB/BAK)
1 Asupan makanan secara 5 1: Tidak adekuat  Monitor intake dan asupan cairan secara tepat.
oral 2: Sedikit adekuat  Hitung kebutuhan kalori dan monitor asupan kalori
2 Asupan makanan secara 5 3: Cukup adekuat makanan harian.
tube feeding 4: sebagian besar adekuat  Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan makanan
3 Asupan cairan secara 5 5: sepenuhnya adekuat harian dan menimbang berat badan secara tepat.
oral  Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan
4 Asupan cairan intravena 5 pembuka dan makanan ringan.
5 Asupan nutrisi parenteral 5  Observasi klien selama dan setelah pemberian
makan/makanan ringan untuk meyakinkan bahwa
intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan
dipertahankan.
85
NOC: Status Nutrisi  Batasi aktifitas fisik yang sesuai untuk meningkatkan
NO Indikator Skala Keteranganskala target berat badan.
Target
Manajemen Nutrisi
1 Energy 5 1: Sangat menyimpang
 Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
2 Rasio berat badan / 5 dari rentang normal
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
tinggi badan 2: Banyak menyimpang
dari rentang normal  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang
3: Cukup menyimpang dari dimiliki pasien.
rentang normal  Tentukan apa yang menjadi prefrensi makanan bagi
4: Sedikit menyimpang dari pasien.
rentang normal  Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
5: Tidak menyimpang dari (membahas pesoman diet dan piramida makanan.
rentang normal  Bantu pasien untuk menentukan pedoman atau piramida

makanan yang paling cocok untuk memenuhi kebutuhan
NOC: Status Nutrisi: Asupan nutrisi nutrisi dan preferensi.
NO Indikator Skala Keteranganskala target  Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
Target untuk memenuhi persyaratan gizi.
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
1 Asupan kalori 5 1: Tidak adekuat
mengkonsumsi makanan misalnya bersih, berventilasi,
2 Asupan protein 5 2: Sedikit adekuat
santai dan bebas dari bau yang menyengat.
3 Asupan lemak 5 3:Cukup adekuat
 Lakukan perawatan mulut sebelum makan
4 Asupan karbohidrat 5 4:Sebagian besar adekuat
 Anjurkan pasien untuk duduk dengan posisi tegak di kursi
5 Asupan serat 5 5: Sepenuhnya adekuat
jika memungkinkan.
86
6 Asupan vitamin 5  Pastikan makanan disajikan dengan cara menarik dan
7 Asupan mineral 5 suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal.
8 Asupan zat besi 5  Anjurkan pasien terkait kebutuhan diet yang sesuai
9 Asupan kalsium 5 kondisi sakit
10 Asupan natrium 5  Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
NOC: Status nutrisi: Pengukuran biokimia Pemberian Nutrisi Total Parenteral (TPN)
NO Indikator Skala Keteranganskala target - Pastikan insersi intravena cukup paten untuk pemberian
Target nutrisi intravena
- Monitor kebocoran, infeksi dan komplikasi metabolik
1 serum albumin 5 1: Sangat menyimpang
(hiperlipidemia, trombositopenia)
2 serum kreatinin 5 dari rentang normal
- Pertahankan teknik steril ketika mempersiapkan dan
3 hematocrit 5 2: Banyak menyimpang
memberikan cairan nutrisi total parenteral
4 hemoglobin 5 dari rentang normal
- Hindari penggunaan jalur intravena untuk cairan infus
5 gula darah 5 3: Cukup menyimpang dari
lainnya (transfusi darah, dan pengambilan darah)
6 kolesterol 5 rentang normal
- Monitor masukan dan output cairan (balance cairan)
7 trigliserida 5 4: Sedikit menyimpang dari
- Pertahankan intake nutrisi oral walaupun sedikit ketika
8 urin kreatinin 5 rentang normal
memungkinkan
9 BUN 5 5: Tidak menyimpang dari
- Dorong pemberian nutrisi bertahap, dari parenteral
rentang normal
menuju enteral sesuai indikasi
87
b. Tindakan kepada keluarga.
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan keluarga klien
 Bantu keluarga mengkaji dan memecahkan masalah personal yang berkontribusi
terhadap adanya gangguan makan klien
 Instruksikan pada keluarga perawatan dan indikasi nutrisi total parenteral
c. Tindakan Kolaborasi
- Berikan obat—obatan (misalnya antiemetik) jika diperlukan
- Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi tentang kebutuhan nutrisi/diet harian sesuai
target berat badan pasien yang sudah ditentukan
- Konsultasikan dengan dokter dan terapis bila ada gangguan menelan dan
peningkatan konsistensi makanan secara bertahap
- Monitor kadar albumin, protein total, glukosa darah, profil lipid dan elektrolit darah
- Pemberian Nutrisi Total Parenteral dan Enteral (NGT) jika diperlukan
88
a. Sejak Waktu Penerimaan Pasien
Lakukan pengkajian tentang kebutuhan pelayanan kesehatan untuk pasien pulang
(status gizi pasien, kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi, adanya
intoleransi/alergi makanan, preferensi makanan pasien) dengan menggunakan
riwayat keperawatan, rencana perawatan dan pengkajian kemampuan fisik dan fungsi
kognitif yang dilakukan secara terus menerus.
b. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga yang berhubungan
dengan terapi dirumah, hal-hal yang harus dihindarkan akibat gangguan kesehatan
yang dialami, dan komplikasi yang mungkin terjadi.
c. Bersama-sama pasien dan keluarga kaji faktor-faktor lingkungan dirumah yang dapat
mengganggu pemenuhan nutrisi pasien.
d. Berkolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan yang lain dalam mengkaji
perlunya rujukan untuk mendapat perawatan dirumah atau ditempat pelayanan yang
lainnya.
e. Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan larangan yang berhubungan
dengan masalah kesehatan tersebut.
f. Konsultasi dengan anggota tim kesehatan yang lain (ahli gizi) tentang berbagai
kebutuhan klien tentang nutrisi setelah pulang.
g. Tetapkan diagnosa keperawatan yang tepat, lakukan implementasi rencana
keperawatan. Evaluasi kemajuan secara terus-menerus. Tentukan tujuan pulang yang
relevan, yaitu sebagai berikut:
1) Pasien akan memahami masalah kesehatan dan implikasinya.
2) Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan individualnya.
3) Lingkungan rumah akan menjadi aman.
4) Tersedia sumber perawatan kesehatan dirumah
h. Persiapan sebelum hari kepulangan pasien
1) Anjurkan cara-cara untuk merubah pengaturan fisik dirumah sehingga kebutuhan
pasien dapat terpenuhi (misalnya ciptakan kondisi yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan misalnya bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau
yang menyengat).
2) Berikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan dimasyarakat
kepada pasien dan keluarga (misalnya bantu pasien mengakses program-progam
gizi komunitas seperti: kupon makanan, makanan yang diantar kerumah,dsb).
3) Lakukan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga sesegera mungkin
setelah pasien dirawat di rumah sakit ( contoh : tanda dan gejala, komplikasi,
informasi tentang obat-obatan yang diberikan, penggunaan perawatan media
89
dalam perawatan lanjutan, diet antara lain: makanan yang mengandung serat untuk
mencegah konstipasi, menyediakan makanan berprotein tinggi, menyarankan
menggunakan bumbu atau rempah-rampah sebagai alternatif untuk garam,
menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin, mineral
atau suplemen latihan, hal-hal yang harus dihindari sehubungan dengan penyakit
yang dijalani) pasien mungkin dapat diberikan leaflet atau buku saku tentang nutrisi.
i. Pada hari kepulangan Pasien:
1) Biarkan pasien dan keluarga bertanya atau berdiskusi tentang berbagai isu
berkaitan perawatan yang berhubungan dengan nutrisi dirumah sesuai pilihan
yang dipilih.
2) Periksa order pulang dari dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan,
atau alat-alat khusus yang diperlukan (pesan harus ditulis sedini mungkin).
3) Tentukan apakah pasien atau keluarga telah mengatur transportasi untuk pulang
ke rumah.
4) Tawarkan bantuan ketika pasien berpakaian dan mempersiapkan seluruh barang-
barang pribadinya untuk dibawa pulang. Berikan privasi jika diperlukan.
5) Periksa seluruh kamar mandi dan lemari bila ada barang pasien yang masih
tertinggal. Carilah salinan daftar barang-barang berharga milik pasien yang telah
ditanda tangani dan minta satpam atau administrator yang tepat untuk
mengembalikan barang-barang yang berharga tersebut kepada pasien. Hitung
semua barang-barang berharga yang ada.
6) Berikan pasien resep atau obat-obatan sesuai dengan pesan dokter. Aperiksa
kembali instruksi sebelumnya.
7) Hubungi kantor keuangan lembaga untuk menentukan apakah pasien masih perlu
membayar sisa tagihan biaya. Atur pasien atau keluarga untuk pergi keruangan
tersebut.
8) Gunakan alat pengangkut barang untuk membawa barang barang pasien. Berikan
kursi roda untuk pasien yang tidak bisa berjalan sendiri. Pasien yang
meninggalkan rumah sakit dengan mobil ambulans akan dipindahkan dengan
kereta dorong.
9) Bantu pasien untuk pindah ke kursi roda atau kereta dorong dengan
menggunakan mekanika tubuh dan tekhnik yang benar. Iringi pasien masuk
kedalam lembaga dimana sumber transportasi merupakan hal yang diperhatikan.
10) Bantu pasien pindah ke mobil atau alat transportasi lain. Bantu keluarga
memindahkan barang-barang pribadi pasien kedalam kendaraan tersebut.
11) Kembali ke unit dan beritahuan departemen penerimaan dan departemen lain
yang berwenang mengenai waktu kepulangan pasien.
90
12) Catat kepulangan pasien pada format ringkasan pulang.
13) Dokumentasikan status masalah kesehatan saat pasien pulang.
6.9 Evaluasi
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
1. S: Pasien mengatakan kram dan nyeri perut, mual dan
muntah berkurang dan nafsu makan mulai meningkat
O: Keadaan umum tampak lemah, terpasang IVFD

Aminofluid 20 Tpm, Berat badan dibawah rentang idel,
porsi makanan yang dihabiskan ½ dari porsi yang
diberikan, mulut pasien bersih, TTV dalam batas normal.
bising usus 5-30x/menit. Tonus otot
3 4
4 4
NOC: Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Asupan makanan secara oral 2 3 5

Asupan makanan secara tube 2 3 5
feeding
Asupan cairan secara oral 2 3 5
Asupan cairan intravena 2 3 5
Asupan nutrisi parenteral 2 3 5
NOC: Status Nutrisi
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Energy 2 3 5
Rasio berat badan / tinggi badan 2 3 5
91
NOC: Status Nutrisi: Asupan nutrisi
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Asupan kalori 2 3 5
Asupan protein 2 3 5
Asupan lemak 2 3 5
Asupan karbohidrat 2 3 5
Asupan serat 2 3 5
Asupan vitamin 2 3 5
Asupan mineral 2 3 5
Asupan zat besi 2 3 5
Asupan kalsium 2 3 5
Asupan natrium 2 3 5
NOC: Status nutrisi: Pengukuran biokimia
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Serum albumin 2 3 5
Serum kreatinin hematocrit 2 3 5
Hemoglobin 2 3 5
Gula darah 2 3 5
Kolesterol 2 3 5
Trigliserida 2 3 5
Urin kreatinin 2 3 5
BUN 2 3 5
A: Masalah sesuai dengan NOC 1,2, 3 dan 4 belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
92
No Rencana Tindak Lanjut
1 Managemen Gangguan Makan  Berikan obat—obatan (misalnya
antiemetik) jika diperlukan
 Menentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
 Menimbang berat badan klien secara
rutin (pada hari yang sama setelah
BAB/BAK)
 Memonitor intake dan asupan cairan
secara tepat.
2 Manajemen Nutrisi  Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi

tentang kebutuhan nutrisi/diet harian
sesuai target berat badan pasien yang
sudah ditentukan
 Menentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
 Monitor kadar albumin, protein total,
glukosa darah, profil lipid dan elektrolit
darah
 Pemberian Nutrisi Total Parenteral
dan Enteral (NGT) jika diperlukan
Pemberian Nutrisi Total Parenteral  Memonitor masukan dan output

(TPN) cairan (balance cairan)
 Mempertahankan intake nutrisi oral
walaupun sedikit ketika
memungkinkan
 Monitor kadar albumin, protein total,
glukosa darah, profil lipid dan elektrolit
darah
93
Daftar Pustaka


Jakarta: PPNI.
94
DIAGNOSA KEPERAWATAN 7: RESIKO JATUH
7.1 PENGERTIAN
Resiko jatuh merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan rentan jatuh, yang
dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan.
7.2 PENYEBAB DAN TANDA GEJALA

Faktor risiko
Anak
- Tidak ada pagar pada tangga - Kurang pengawasan
- Tidak ada terali pada jendela - Kurangnya restrein pada mobil
Lingkungan
- Lingkungan yang berkelompok - Kurang pencahayaan
- Pemajanan pada kondisi cuaca - Ruang yang tidak dikenal
tidak aman - Penggunaan restrein
- Kurang material antislip di kamar - Penggunaan karpet yang tidak
mandi rata/ terlipat
Fisiologis
- Perubahan kadar gula darah
- Penurunan kekuatan ekstremitas - Pusing saat menolehkan leher
bawah - Hambatan mobilitas
- Diare - Inkontinensia
- Kesulitan gaya berjalan - Mengantuk
- Pusing saat mengekstensikan - Urgensi berkemih
leher
Lain-lain
- Konsumsi alcohol - Kurang pengetahuan tentang
faktor yang dapat diubah
Populasi berisiko
- Usia ≥65 tahun - Hidup seorang sendiri
95
- Usia ≤2 tahun - Jenis kelamin laki-laki berusia <1
- Riwayat jatuh tahun
Sedangkan menurut Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2017

yang disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia, diagnose jatuh memiliki
faktor resiko sebagai berikut:
 Usia ≥65 tahun (pada dewasa) atau  Perubahan kadar glukosa darah
≤2 tahun (pada anak)  Anemia
 Riwayat jatuh  Kekuatan otot menurun
 Anggota gerak bawah prosthesis  Gangguan pendengaran
(buatan)  Gangguan keseimbangan
 Penggunaan alat bantu berjalan  Gangguan penglihatan (mis.
 Penurunan tingkat kesadaran glaucoma, katarak, ablasio
 Perubahan fungsi koqnitif retina, neuritis optikus)
 Lingkungan tidak aman (mis. licin,  Neuropati
gelap, lingkungan asing)  Efek agen farmakologis (mis.
 Kondisi pasca operasi sedasi, alcohol, anastesi
 Hipotensi ortostatik umum)
7.3 PATOFISIOLOGI
Kejadian jatuh pada pasien dapat disebabkan oleh beberapa faktor resiko terkait
stabilitas badan yang ditentukan atau dibentuk oleh:
1. Sistem sensori
Gangguan sistem sensori yang berperan di dalamnya adalah: visus (penglihatan),
pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau perubahan
pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan
menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer yang diduga karpena
adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati perifer dan
penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi propriosep tif (Tinetti, 1992).
Gangguan sensorik tersebut menyebabkan hampir sepertiga penderita mengalami
sensasi abnormal pada saat dilakukan uji klinik. Gangguan sensori dapat berupa
katarak, glaukoma, gangguan visus pasca stroke dan retinopati pada pasien diabetes
melitus.
2. Sistem saraf pusat ( SSP )
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik. Penyakit
SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan normal, sering diderita oleh
96
lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik
terhadap input sensorik (Tinetti, 1992).
3. Kognitif
Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan meningkatkan risiko
jatuh.
4. Ganguan sistem Kardiovaskuler
Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipertensi, gagal jantung dan infark miokard
akut dapat menyebabkan syncope, dan keadaan tersebut sering menyebabkan jatuh
pada pasien.
5. Obat – obatan
Beberapa jenis obat yang diresepkan memiliki efek samping pusing, mengantuk yang
dapat memepengaruhi keseimbangan dan mobilisasi. Jenis-jenis obat tersebut
antara lain :
- Diuretik/ anti hipertensi
- Anti depresan
- Sedative
- Antipsikotik
- Obat-obatan hipoglikemi
6. Muskuloskeletal ( Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994; Campbell, 1987;
Brocklehurs, 1987 ).
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar – benar
murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh.Gangguan
muskuloskeletal. Menyebabkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan
dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses menua
tersebut antara lain disebabkan oleh:
a. Kekakuan jaringan penghubung
b. Berkurangnya massa otot
c. Perlambatan konduksi saraf
d. Penurunan visus / lapang pandang
e. Kerusakan proprioseptif
Yang kesemuanya menyebabkan:
1) Penurunan range of motion ( ROM ) sendi
2) Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas bawah
3) Perpanjangan waktu reaksi
4) Kerusakan persepsi dalam
5) Peningkatan postural sway ( goyangan badan )
97
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang
pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal.Kaki tidak dapat menapak
dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi
mengakibatkan seorang lansia susah / terlambat mengantisipasi bila terjadi
gangguan seperti terpleset, tersandung, kejadian tiba – tiba, sehingga memudahkan
jatuh.
98
7.4 PATHWAY TERJADINYA RESIKO JATUH
Sistem Sensori Sistem Saraf pusat Muskuloskletal Faktor Resiko Faktor Resiko Ekstrinsik
Intrinsik
visus (penglihatan), Usia >65 tahun,
pendengaran, fungsi Kekakuan Pencahayaan kurang,
Penyakit SSP seperti jaringan gangguan kognitif, lantai basah, peralatan
vestibuler, dan stroke, Parkinson riwayat jatuh
proprioseptif penghubung, yang tidak aman
Berkurangnya
massa otot
Penurunan Gangguan fungsi Kelemahan Rentan terpeleset,
keseimbangan SSP Kelemahan tersandung, tidak
extremitas, Tidak seimbang seimbang
Gaya berjalan tidak Respon tidak baik gangguan gaya
seimbang berjalan
terhadap input
Penurunan
kewaspadaan
JATUH
Robeknya Jaringan otot Fraktur
Nyeri Tirah Baring Penurunan Gangguan

Fungsi fsiik mobilitas fisik
Intoleransi Hlang Percaya diri

Aktivitas kemandirian rendah
99
NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Resiko Jatuh  Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh
1. Identifikasi kekurangan baik kognitif dan fisik
Indikator 1 2 3 4 Keterangan dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi
1. Jatuh saat berdiri 1: ‘> kali jatuh pada lingkungan tertentu
2. Jatuh saat 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
berjalan 2: 7-9 kali
mempengaruhi resiko jatuh
3. Jatuh saat duduk 3: 4-6 kali 3. Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien
4. Jatuh dari tempat dan keluarga
tidur 4: 1-3 kali 4. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang
5. Jatuh saat mungkin meningkatkan potensi jatuh misalnya
dipindahkan 5: tidak ada
lantai licin dan tangga terbuka
6. Jatuh saat naik 5. Monitor cara berjalan (terutama kecepatan),
tangga keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
7. Jatuh saat turun ambulasi
tangga 6. Sarankan perubahan cara gaya berjalan pada
8. Jatuh saat ke pasien
Kamar mandi 7. Ajarkan adaptasi terhadap perubahan gaya
9. Jatuh saat berjalan
membungkuk 8. Sediakan alat bantu seperti tongkat, dan walker
Kondisi saat ini: untuk menyeimbangkan gaya berjalan
Target untuk ditingkatkan menjadi: 9. Instruksikan pemakaian walker dan tongkat
secara tepat.
10. Rawat alat bantu selalu dalam kondisi siap
pakai.
11. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
100
12. Ajarkan pasien untuk memanggil bantuan terkait
pergerakan dengan tepat
13. Ajarkan pasien jika jatuh, untuk meminimalkan
 Ambulasi cidera
14. Gunakan teknik untuk memindahkan pasien dari
Indikator 1 2 3 4 Keterangan tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
1. Menopang berat 1: Sangat 15. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan
badan terganggu pasien dari dan ke kursi roda, tempat tidur, toilet
2. Berjalan dengan dan sebagainya
langkah yang 2: Banyak
16. Sediakan tempat duduk toilet yang ditinggikan
efektif tergganggu
untuk memudahkan perpindahan
3. Berjalan dengan 17. Sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat,
pelan 3: Cukup
terganggu dengan sandaran tangan dan punggung yang
4. Berjalan dengan mudah dipindahkan.
cepat 4: Sedikit 18. Sediakan matras tempat tidur dengan pinggiran
5. Berjalan menaiki yang lurus untuk memudahkan perpindahan
terganggu
tangga 19. Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan
6. Berjalan 5: Tidak tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh dari
menuruni tangga terganggu tempat tidur, sesuai kebutuhan
20. Sediakan permukaan tempat tidur yang dekat
Kondisi saat ini: dengan lantai sesuai kebutuhan
Target untuk ditingkatkan menjadi: 21. Tempatkan busa di tempat duduk pasien untuk
mencegah pasien terjatuh dengan tepat
22. Sediakan bel atau lampu pemanggil
 Ambulasi Kursi Roda 23. Tandai ambang pintu dan dari batas jalan pintu
sebelum tangga
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 24. Pindahkan barang-barang yang letaknya rendah
1. Berpindah dari & 1: Sangat yang membahayakan pasien
ke kursi roda terganggu 25. Sediakan lampu pada malam hari di sisi
2. Menjalankan samping tempat tidur pasien
kursi roda 2: Banyak
26. Hindari meletakkan segala sesuatu yang tidak
dengan aman tergganggu teratur
3. Menjalankan 27. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk
kursi roda dalam 3: Cukup
terganggu meningkatkan pandangan
101
jarak dekat, 4: Sedikit 28. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk
sedang, jauh terganggu memfasilitasi kemudahan menjangkau alas kaki
4. Menjalankan 29. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik
kursi roda 5: Tidak 30. Hindari pengaturan ulang pada lingkungan fisik
melewati pintu terganggu yang tidak perlu
keluar masuk 31. Ajarkan keluarga mengenai faktor resiko yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh
Kondisi saat ini: dan bagaimana keluarga dapat menurunkan
faktor resiko ini
Target untuk ditingkatkan menjadi: 32. Instruksikan keluarga tentang pentingnya
pegangan tangan untuk tangga, kamar mandi,
dan jalur untuk berjalan
 Keseimbangan 33. Instruksikan pasien untuk memakai kacamata
Indikator 1 2 3 4 Keterangan sesuai dengan yang diresepkan saat keluar dari
1. Mempertahankan 1: Sangat tempat tidur
keseimbangan terganggu 34. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
saat duduk tanpa tentang pengaturan obat-obatan yang
sokongan pada 2: Banyak berkontribusi pada kejadian jatuh, misalnya obat
punggung tergganggu hipotensi ortostatik)
2. Mempertahankan
keseimbangan 3: Cukup Pencegahan Jatuh
dari posisi duduk terganggu 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
ke posisi berdiri berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta riwayat
4: Sedikit perilaku di masa lalu
3. Mempertahankan
terganggu 2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
keseimbangan
ketika berjalan 5: Tidak lingkungan
4. postur 3. Singkirkan bahan berbahaya di lingkungan jika
terganggu
diperlukan
Kondisi saat ini: 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahan bahan berbahaya dan beresiko
Target untuk ditingkatkan menjadi: 5. Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke
dalam lingkungan yang lebih aman
6. Inisiasi dan atau lakukan program skrining
terhadap bahan yang membahayakan lingkungan
102
 Pengetahuan: Pencegahan Jatuh Terapi Latihan: Mobilitas Pergerakan Sendi
1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan efeknya terhadap fungsi sendi
1. Penggunaan alat 1: Tidak ada 2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
bantu yang benar pengetahuan mengembangkan dan menerapkan sebuah
2. Penggunaan program latihan
perangkat 2: Pengetahuan
3. Tentukan level motivasi pasien untuk
keselamatan terbatas
meningkatkan atau memelihara pergerakan
yang benar sendi
3. Alas kaki yang 3: Pengetahuan
sedang 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat
tepat Lathan pergerakan sendi
4. Penggunaan 4: Pengetahuan 5. Monitor adanya kecenderungan nyeri dan
grab bars yang ketidaknyamanan selama pergerakan atau
banyak
benar aktifitas
5. Penggunaan 5: Pengetahuan 6. Inisiasi pengukuran kontrol nyeri sebelum
pencahayaan sangat banyak memulai latihan sendi
lingkungan yang 7. Pakai baju yang tidak menghalangi pegerakan
benar sendi
6. Tahu kapan 8. Lindungi pasien dari trauma selama latihan
meminta bantuan 9. Bantu pasien mendapatkan posisi yang optimal
professional untuk pergerakan
7. Penggunaan 10. Dukung untuk latihan ROM aktif sesuai jadwal
prosedur yang teratur dan terencana
perpindahan 11. Lakukan ROM aktif dan pasif sesuai indikasi
yang aman 12. Instruksikan keluarga untuk mendukung
8. Latihan terlaksananya ROM aktif dan pasif
mengurangi 13. Lakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai
resiko jatuh indikasi
9. Obat yang 14. Bantu pasien membuat jadwal latihan ROM
diresepkan yang 15. Sediakan instruksi petunjuk latihan
meningkatkan 16. Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang
resiko jatuh ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa
10. Kondisi kronis ditoleransi, ketahanan dan pergerakan sendi
yang
103
meningkatkan 17. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur di
resiko jatuh samping tempat tidur, atau di kursi, sesuai
11. Penyakit akut toleransi
yang 18. Dukung ambulasi jika memungkinkan
meningkatkan 19. Sediakan dukungan positif dalam melakukan
resiko jatuh latihan sendi.
12. Perubahan
tekanan darah Terapi Latihan Keseimbangan
yang 1. Tentukan kemampuan pasien untuk
meningkatkan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang
resiko jatuh membutuhkan keseimbangan
13. Strategi ambulasi 2. Evaluasi fungsi sensorik (misalnya; penglihatan,
yang aman pendengaran dann propriosepsi)
14. Strategi untuk 3. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan
menjaga faktor-faktor yang mempengaruhi ketakutan
permukaan lantai akan jatuh
yang aman 4. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi
latihan dalam menjaga dan meningkatkan
Kondisi saat ini: keseimbangan
5. Bantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan
Target untuk ditingkatkan menjadi: peregangan sambil berbaring,duduk atau berdiri
6. Bantu pasien untuk pindah ke posisi
duduk,menstabilkan tubuh dengan tangan
 Perilaku pencegahan jatuh diletakkan di sisi atas tempat tidur/kursi,dan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan mengayun tubuh diatas lengan yang menyokong
1. Meminta bantuan 1: Tidak pernah 7. Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun
2. Menempatkan menunjukkan tubuh dari sisi ke sisi untuk menstimulasi
penghalang mekanisme keseimbangan
untuk mencegah 2: Jarang
jatuh menunjukkan Pengaturan posisi
3. Menggunakan 1. Tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur
pegangan tangan 3: Kadang- terapeutik
seperti yang kadang 2. Berikan matras yang lembut
diperlukan menunjukkan 3. Jelaskan pada pasien bahwa pasien akan
dibalik
104
4. Menggunakan 4: Sering 4. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
alat bantu menunjukkan posisi
dengan benar 5. Tempatkan pasien dalam posisi teraupetik yang
5. Menggunakan 5: Secara sudah dirancang
prosedur konsisten 6. Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
pemindahan menunjukkan tubuh yang tepat
yang aman 7. Tempatkan barang secara berkala dalam
jangkauan
Kondisi saat ini: 8. Tempatkan perubahan posisi tempat tidur
dalam jangkauan
Target untuk ditingkatkan menjadi:
Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, madi, suhu dan status
 Kemampuan berpindah pernapasan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 2. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
1. Berpindah dari 1: Sangat hipotermia dan hipertermia
satu permukaan terganggu 3. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
ke permukaan 4. Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
yang lain sambil 2: Banyak Cushing reflex (misalnya, tekanan nadi lebar,
berbaring tergganggu bradikardia dan peningkatan tekana darah
2. Berpindah dari sistolik)
tempat tidur ke 3: Cukup 5. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
kursi terganggu tanda-tanda vital
3. Berpindah dari 4: Sedikit
kursi ke tempat Terapi latihan ; ambulasi
terganggu 1. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
tidur
4. Berpindah dari 5: Tidak yang memfasilitasi pasien untuk berjalan dan
kursi roda ke terganggu mecegah cedera
toilet 2. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
5. Berpindah dari yang sesuai
toilet ke kursi 3. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur
roda untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
4. Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
Kondisi saat ini: sepanjang proses pemindahan
105
Target untuk ditingkatkan menjadi: 5. Gunakan sabuk (untuk) berjalan (gait belt) untuk
membantu perpindahan dan ambulasi, sesuai
kebutuhan
 Koordinasi Pergerakan 6. Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 7. Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker,
1. Kontraksi 1: Sangat atau kursi roda) untuk ambulasi, jika pasien
kekuatan otot terganggu tidak stabil
2. Kontrol gerakan 8. Intruksikan pasien/caregiver mengenai
3. Keseimbangan 2: Banyak
pemindahan dan tehnik ambulasi yang aman
gerakan tergganggu
9. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan
4. Gerakan ke arah jarak tertentu dan dengan sejumhlah staf
yang diinginkan 3: Cukup
terganggu tertentu
5. Gerakan dengan 10. Bantu pasien untuk membangun pencapaian
waktu yang 4: Sedikit yang realitas untuk ambulasi jarak.
diinginkan
terganggu
6. Gerakan dengan
kecapatan yang 5: Tidak
diinginkan terganggu
7. Gerakan dengan
ketepatan yang
diinginkan
Kondisi saat ini:
106
7.6 TINDAKAN KOLABORASI
1. obat-obatan kolaborasi dengan dokter (perawat melihat efek samping obat yang
memungkinkan terjadinya jatuh)
2. penglihatan menurun perawat kolaborasi dengan dokter mata, pasien bisa
menggunakan kacamata dan perawat dapat tetap menjaga daerah yang dapat
menyebabkan jatuh, sehingga pasien dapat berjalan sendiri, misalnya pada
malam hari.
3. konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional dan kolaborasi
dengan fisioterapis jika pasien butuh fisioterapi.
4. konsultasikan dengan tim dan farmasi (tinjau ulang medikasi).
7.7 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1. pembuatan leaflet edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan dan
penanganan resiko pasien jatuh dimana keluarga mampu merawat pasien
dirumah nantinya dengan kemampuan dapat mengidentifikasi tanda-tanda resiko
jatuh dan lingkungan rumah aman untuk pasien.
2. memeriksa order dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan atau alat-
alat khusus yang di butuhkan.
7.8 EVALUASI
evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat, kebiasaan berkemih dan telaah pasien
yang bermkemungkinan mengkonsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan,
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
107
7.9 RENCANA TINDAK LANJUT
waktu (hari, tanggal, jam) melaksanakan
S : Data subyektif berupa keluhan pasien dan keluarga yang berhubungan dengan
kemampuan meminimalkan kejadian jatuh, juga mencakup pemahaman klien
dan keluarga terhadap edukasi yang telah diberikan sebelumnya.
O : Data objektif berupa (saat ini)
 Hasil verifikasi terhadap keluhan yang disampaikan klien dan keluarga
 Keadaan umum klien, status kesadaran, ttv, prosedur medis yang berpotensi
meningkatkan jatuh (infus, oksigen dll)
 Perubahan kondisi klien sesuai dengan skala outcome yang ditentukan
sebelumnya
 Skala kategori risiko jatuh klien
 Kemampuan pemenuhan adl (secara mandiri maupun dengan bantuan
keluarga)
 Kemampuan mobilisasi, kemampuan orientasi terhadap lingkungan,
kemampuan menggunakan alat bantu (jika ada), pemahaman klien dan
keluarga terhadap intervensi meminimalkan jatuh.
 kondisi eksternal aktual yang berpotensi meningkatkan kejadian jatuh pada
klien
A : Melakukan penilaian ulang berdasarkan data subyektif dan obyektif yang aktual
untuk menentukan diagnosa keperawatan dan apakah memerlukan rencana
tindakan selanjutnya
P : Menentukan perencanaan kembali guna mengatasi masalah yang memerlukan
modifikasi tindakan. intervensi bisa berupa tindakan keperawatan yang
sebelumnya sudah diimplementasikan dan tindakan lainnya yang lebih spesifik
sesuai dengan kondisi terkini.
108
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing Interventions
Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta : EGC
Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes Classification
(NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier
PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator diagnostik.
Jakarta : DPP PPNI
Pemprov Sumbar .2016. Pedoman Panduan Resiko Jatuh.Sumatera Barat
Budiono et al. Pelaksanaan Program Manajemen Pasien dengan Risiko Jatuh di Rumah
Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, Suplemen No. 1, 2014
Hardivianty, C. Evaluasi Pelaksanaan Discharge Planning Di Rumah Sakit PKU
Muhamadiyah Gamping Yogyakarta. Proceeding Health Architecture, 1(1) 17 Mei
2017
109
DIAGNOSA KEPERAWATAN 8: GANGGUAN POLA TIDUR
8.1 PENGERTIAN
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal
8.2 PENYEBAB DAN TANDA GEJALA

Secara umum tanda-tanda mengalami gangguan tidur antara lain :
1. Tanda Fisik
Ekspresi wajah area gelap di sekitar mata, bengkak di kelopak mata, konjungtiva
kemerahan dan mata terlihat cekung), kantuk yang berlebihan sering menguap),
tidak mampu untuk berkonsentrasi kurang perhatian), terlihat tanda -tanda keletihan
seperti penglihatan kabur, mual dan pusing ( Mardjono, 2008).
2. Tanda Psikologis
3. Menarik diri, apatis dan respons menurun, merasa tidak enak badan, malas
berbicara, daya ingat berkurang, bingung, timbul halusinasi, dan ilusi penglihatan
atau pendengaran, kemampuan memberikan pertimbangan atau keputusan
menurun Mardjono, 2008).
Gangguan tidur yang umum terjadi menurut Kemenkes RI (2016) :

1. Insomnia
Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas
maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa.
Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan
gundah atau gelisah.
Ada tiga jenis insomnia:
a. Insomnia inisial: Kesulitan untuk memulai tidur.
b. Insomnia intermiten: Kesulitan untuk tetap tertidur karena seringnya terjaga.
c. Insomnia terminal: Bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali.
Beberapa langkah yang bisa dilakukan untuk mengatasi insomnia antara lain dengan
mengembangkan pola tidur-istirahat yang efektif melalui olahraga rutin, menghindari
rangsangan tidur di sore hari, melakukan relaksasi sebelum tidur (misalnya:
membaca, mendengarkan musik, dan tidur jika benar-benar mengantuk).
110
2. Parasomnia
Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat
seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada anak-anak. Beberapa turunan
parasomnia antara lain sering terjaga (misalnya: tidur berjalan, night terror),
gangguan transisi bangun-tidur(misalnya: mengigau), parasomnia yang terkait
dengan tidur REM (misalnya: mimpi buruk), dan lainnya (misalnya: bruksisme).
3. Hipersomnia
Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berkelebihan terutama
pada siang hari. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kondisi tertentu, seperti
kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena gangguan
metabolisme (misalnya: hipertiroidisme). Pada kondisi tertentu, hipersomnia dapat
digunakan sebagai mekanisme koping untuk menghindari tanggung jawab pada
siang hari.
4. Narkolepsi
Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-
tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai “serangan tidur” atau sleep
attack. Penyebab pastinya belum diketahui. Diduga karena kerusakan genetik
system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali lainnya periode tidur REM.
Alternatif pencegahannya adalah dengan obat-obatan, seperti: amfetamin atau
metilpenidase, hidroklorida, atau dengan antidepresan seperti imipramin
hidroklorida.
5. Apnea Saat Tidur dan Mendengkur
Apnea saat tidur atau sleep adalah kondisi terhentinya nafas secara periodik pada
saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan keras, sering
terjaga di malam hari, insomnia, mengatup berlebihan pada siang hari, sakit kepala
di siang hari, iritabilitas, atau mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau
aritmia jantung. Mendengkur sendiri disebabkan oleh adanya rintangn dalam
pengairan udara di hudung dan mulut pada waktu tidur, biasanya disebabkan oleh
adenoid, amandel atau mengendurnya otot di belakang mulut.
6. Enuresa
Enuresa merupakan buang air kecil yang tidak disengaja pada waktu tidur, atau biasa
disebut isilah mengompol. Enuresa dibagi menjadi dua jenis: enuresa noktural:
merupakan amengompol di waktu tidur, dan enuresa diurnal, mengompol saat
bangun tidur. Enuresa noktural umumnya merupakan gangguan pada tidur NREM.
111
8.3 PATOFISIOLOGI
Terjadinya gangguan pola tidur dapat dibagi menjadi beberapa proses, antara lain:
1. Gangguan gerakan anggota gerak badan secara periodik (periodic limb movement
disorders)/mioklonus nortuknal.
Lesi pada pusat kontrol pacemaker batang otak menyebabkan gerakan anggota
gerak badan secara streotipik, berulang selama tidur. Paling sering terjadi pada
anggota gerak kaki baik satu atau kedua kaki. Bentuknya berupa sktensi ibu jari
kaki dan fleksi sebagian pada sendi lutut dan tumit. Gerak itu berlangsung antara
0,5-5 detik, berulang dalam waktu 20-60 detik atau mungkin berlangsung terus-
menerus dalam beberapa menit atau jam. Bentuk tonik lebih sering dari pada
mioklonus. Sering timbul pada fase NREM atau saat onset tidur sehingga
menyebabkan gangguan tidur kronik yang terputus. Insidensi 5% dari orang normal
antara usia 30-50 tahun dan 29% pada usia lebih dari 50 tahun. Berat ringan
gangguan ini sangat tergantung dari jumlah gerakan yang terjadi selama tidur, bila
5-25 gerakan/jam: ringan, 25-50 gerakan/jam: sedang, danlebih dari 50 kali/jam :
berat. Didapatkan pada penyakit seperti mielopati kronik, neuropati, gangguan
ginjal kronik, PPOK, rhematoid arteritis, sleep apnea, ketergantungan obat, anemia.
2. Sindroma kaki gelisah (Restless legs syndrome)/Ekboms syndrome
Sindrom ini ditemukan pada penyakit gangguan ginjal stadium akut, parkinson,
wanita hamil. kelainan ini diduga diantara lesi batang otak hipotalamus. Rasa
sensasi pada kaki/kaku, yang terjadi sebelum onset tidur. Gangguan ini sangat
berhubungan dengan mioklonus nokturnal. Pergerakan kaki secara periodik disertai
dengan rasa nyeri akibat kejang otot M. tibialis kiri dan kanan sehingga penderita
selalu mendorong-dorong kakinya.
3. Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea).
Nafas megap-megap atau mendengkur pada saat tidur. Mendengkur ini
berlangsung 3-6 kali bersuara kemudian menghilang dan berulang setiap 20-50
detik. Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau
hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh formasi
retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien terjaga danrespirasi
kembali normal secara reflek. Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien sering
terbangun berulang kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali untuk
jatuh tidur. Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak enak
perasaan pada pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan gangguan
kongenital saluran nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar hypertropi. Pada
orang dewasa obstruksi saluran nafas septal defek, hipotiroid, atau bradikardi,
gangguan jantung, PPOK, hipertensi, stroke, GBS, arnord chiari malformation.
112
4. Paska trauma kepala
Pada gambaran polysomnography tampak penurunan fase REM dan peningkatan
sejumlah fase jaga. Hal ini juga menunjukkan bahwa fase koma (trauma kepala)
sangat berperan dalam penentuan kelainan tidur. Pada penelitian terakhir
menunjukkan pasien tampak selalu mengantuk berlebih sepanjang hari tanpa diikuti
oleh fase onset REM.
5. Gangguan tidur irama sirkadian
Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain temperatur
badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam keadan normal fungsi
irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur-bangun, dimana sepertiga waktu
untuk tidur dan dua pertiga untuk bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat
mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami peregseran. Menurut
beberapa penelitian terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur
reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian). Perubahan
yang jelas secara organik yang mengalami gangguan irama sirkadian adalah tumor
pineal.
Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dua bagian:

a. Sementara (acut work shift, Jet lag)
b. Menetap (shift worker).
Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan
pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM.
6. Obat-obatan
Obat-obatan seperti penggunaan obat stimulan yang kronik (amphetamine, kaffein,
nikotine), antihipertensi, antidepresan, antiparkinson, antihistamin, antikholinergik.
Obat ini dapat menimbulkan terputus-outus fase tidur REM.
113
8.4 PATHWAY TERJADINYA GANGGUAN POLA TIDUR
Lesi pada pusat Gangguan temperatur

kontrol bernafas saat Pasca trauma badan,plasma penggunaan obat stimulan yang
pacemaker tidur (sleep kepala darah, urine, kronik (amphetamine, kaffein
batang otak apnea) fungsi ginjal dan nikotine), antihipertensi,
psikologi antidepresan, antiparkinson,
antihistamin, antikholinergik.
Nafas mengap- Penurunan
Gerakan mengap atau fase REM dan
pergeseran
anggota gerak mendengkur peningkatan
irama sirkadian
badan(paling saat tidur fase jaga
sering kaki) Fase REM terputus-putus
kadang disertai
nyeri akibat
kejang otot Memberat pada Mengantuk pemendekan
fase REM sepanjang waktu onset
hari tanpa tidur dan
fase REM perubahan pada
Terjadi pada fase REM
Sering
fase NREM
terbangun pada
malam hari dan
sulit untuk tidur
lagi
Gangguan Pola Tidur
114
NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Gangguan Pola Peningkatan Tidur
1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
Tidur  Tidur
pasien misalnya apnea, sumbatan jalan
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan
1. Jam tidur 1: sangat frekuensi buang air kecil dan psikologisnya
2. Jam tidur yg terganggu misalnya ketakutan atau cemas serta keadaan
diobservasi yang mengganggu tidur.
3. Pola tidur 2: banyak 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
4. Kualitas tidur terganggu kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur)
5. Efisiensi tidur 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas
6. Tidur rutin 3: cukup waktu tidur
7. Tidur dari malam terganggu 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
sampai habis di minuman yang dapat mengganggu tidur
4: sedikit
malam hari 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot
terganggu autogenik
secara konsisten
8. Perasaan segar 5: tidak 6. Mulai / terapkan langkah langkah kenyamanan
setelah tidur terganggu seperti pijat, atur posisi dan sentuhan efektif
9. Mudah bangun
pada saat yang
tepat Terapi Relaksasi
10. Tempat 1. Gambarkan rasionalisasi & manfaat relaksasi
tidur yang serta jenis relaksasi yg tersedia (misalnya
nyaman music, meditasi, bernafas dengan ritme,
11. Suhu relaksasi rahang, & relaksasi otot porogresif)
ruangan nyaman 2. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di
masa lalu yang sudah memberikan manfaat
3. Pertimbangkan keinginan individu untuk
berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi,
pilihan, pengalaman masa lalu,
115
&kontraindikasi sebelum memilih strategi
relaksasi tertentu
4. Berikan deskripsi detail terkait intervensi
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan relaksasi yang dipilih
1. Kesulitan 1: Berat 5. Ciptakan lingkungan yang tenang & tanpa
memulai tidur distraksi (lampu redup & suhu lingkungan
2. Tidur yang 2: Cukup yang nyaman jika memungkinkan)
terputus berat 6. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
3. Tidur yang tidak nyaman dengan pakaian longgar dan mata
3: Sedang tertutup
tepat
4. Apnea saat tidur 4: Ringan 7. Spesifikkan isis intervensi relaksasi
5. Ketergantungan 8. Dapatkan perilaku yang menunjukkan
pada bantuan 5: Tidak ada terjadinya relaksasi (misaknya bernafas
tidur dalam, menguap, pernafasan perut,atau
6. Buang air kecil bayangan yang menenangkan)
malam hari 9. Minta klien untuk rileks & merasakan sensasi
7. Mengorok yang terjadi
8. Nyeri 10. Gunakan suara yang lembut dengan irama
yang lambat untuk setiap kata
Kondisi saat ini: 11. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi
pada klien
Target untuk ditingkatkan menjadi: 12. Dorong klien mengulang praktik teknik
relaksasi jika memungkinkan.
13. Antisipasi kebutuhan penggunaan
relaksasi
14. Dorong pengulangan teknik praktik-praktik
tertentu secara berkala
15. Berikan waktu yang tidak terganggu karena
mungkin saja klien tertidur
16. Dorong control sendiri ketika relaksasi
dilakukan
17. Evaluasi laporan individu terkait relaksasi
untuk digunakan individu dengan tepat
18. Evaluasi dan dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
116
Peningkatan Tidur
1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
 Kelelahan : Efek Yang mengganggu
pasien misalnya apnea, sumbatan jalan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan
12. Gangguan 1: Berat frekuensi buang air kecil dan psikologisnya
dengan aktivitas misalnya ketakutan atau cemas serta keadaan
sehari hari 2: Cukup Berat yang mengganggu tidur.
13. Nafsu 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
3: Sedang
makan menurun kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur)
14. Gangguan 4: Ringan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas
hubungan waktu tidur
interpersonal 5: Tidak ada 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
15. Gangguan minuman yang dapat mengganggu tidur
aktivitas fisik 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot
16. Malaise autogenik
17. Lethargy 6. Mulai / terapkan langkah langkah kenyamanan
Kondisi saat ini: seperti pijat, atur posisi dan sentuhan efektif
Manajemen Energi
1. Kaji status fisiologis pasien yang
 Tingkat Kelelahan menyebabkan kelelahan sesuai dengan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan konteks usia dan perkembangan
1. Kelelahan 1: Berat 2. Tentukan persepsi pasien / orang terdekat
2. Gangguan dengan pasien mengenai penyebab
Konsentrasi 2: Cukup berat kelelahan
3. Sakit kepala 3. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan
3: Sedang baik secara farmakologis maupun non
4. Nyeri sendi / otot
5. Tingkat stres farmakologi dengan tepat
4: Ringan
6. Penurunan 4. Gunakan instrumen yang valid untuk
motivasi 5: Tidak ada mengukur kelelahan.
5. Monitor asupan sumber energi / intake yang
Kondisi saat ini: adekuat
6. Monitor sumber kegiatan olahraga dan
Target untuk ditingkatkan menjadi: kelelahan emosional yang dialami pasien
117
7. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dialami
pasien yang dapat mempengaruhi fungsi
 Status Kenyamanan : Lingkungan
kognitif, pemantauan diri dan aktivitas klien
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 8. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
1. Penyediaan 1: Tidak adekuat dengan kegiatan yang dapat membuat pasien
pencahayaan cepat terjaga
2. Penggunaan 2: Sedikit 9. Lakukan ROM aktif / pasif untuk
sistem alarm adekuat menghilangkan ketegangan otot.
personal
3: Cukup
3. Pengaturan
suhu ruangan adekuat Manajemen Lingkungan Kenyamanan
4. Pengurangan 4: Sebagian 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam
kebisingan mengelola lingkungan dan kenyamanan yang
besar adekuat
5. Tempat tidur optimal
5: Sepenuhnya 2. Mudahkan transisi pasien dan keluarga
posi rendah
adekuat dengan adanya sambutan hangat
6. Penyusunan
barang-barang dilingkungannya yang baru
sesuai 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
kebutuhan mendukung
7. Sistem majemen 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
perawatan 5. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan
ditempat untuk waktu istirahat
Kondisi saat ini: 6. Pertimbangkan penempatan pasien di kamar
dengan beberapa tempat tidur (teman
Target untuk ditingkatkan menjadi: sekamar dengan masalah lingkungan yang
sama)
7. Berikan pilihan sedapat mungkin untuk dapat
melakukan kegiatan dan kunjungan sosial
8. Pertimbangkan sumber tidak nyaman seperti
balutan yang lembab, posisi selang, balutan
yang tertekan, seprai kusut, maupun
lingkungan yang menganggu
9. Sesuaikan suhu ruangan yang paling nyaman
10. Sesuaikan pencahayaan sesuai kebutuhan
118
11. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
kenyamanan seperti gunakan prinsip
 Tingkat Depresi
keselarasan tuhuh, immobilisasi bagian
Indikator 1 2 3 4 Keterangan tubuh yang nyeri
1. Perasaan 1: Berat 12. Cepat bertindak jika ada panggilan
depresi 13. Sediakan kamar terpisah jika terdapat
2. Gangguan 2: Cukup Berat preferensi dan kebutuhan pasien untuk
konsentrasi mendapatkan ketenagan dan istirahat.
3: Sedang
3. Kelelahan
4. Insomnia 4: Ringan
5. Kebersihan Pengurangan Kecemasan
pribadi yang 5: Tidak ada 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
buruk meyakinkan
6. Kehilangan 2. Nyatakan dengan jelas harapan prilaku klien
minat pada 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
kegiatan yangakan dirasakan yang mungkin dialami
7. Nafsu makan klien selama prosedur
menurun 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
8. Kesedihan perawatan dan prognosis
9. Pikiran 5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
kematian dengan cara yang tepat
6. Jauhkan peralatan perawatan dari
Kondisi saat ini: pandangan
7. Berikan obyek yang menunjukkan perasaan
Target untuk ditingkatkan menjadi: aman
8. Lakukan usapan punggung atau leher
dengan cara yang tepat
9. Puji kekuatan atau perilaku yang baik secara
tepat
10. Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan
11. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi tekanan
12. Dukung penggunaan mekanisme koping
yang sesuai
119
13. Intruksikan klien menggunakan tehnik
relaksasi
Koping
14. Kontrol stimulus kebutuhan klien secara tepat
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 15. Atur penggunaan obat-obatan untuk
1. Mengidentifik 1: Tidak pernah mengurangi kecemasan secara tepat
asi koping
yang efktif 2: Jarang
dan tidak Peningkatan Koping
3: Kadang-
efektif 1. Bantu pasien dalam mengidentifikasi
kadang kebutuhan jangka pendek dan jangka
2. Melaporkan
pengurangan 4: Sering panjang yang tepat
stes 2. Dukung hubungan pasien dengan orang
3. Adaptasi 5: Konsisten yang memiliki tujuan yang sama
perubahan 3. Bantu pasien memerikasa sumber-sumber
lingkungan yang tersedia untuk memenuhi tujuannya
4. Menggunaka 4. Berikan penilaian mengenai dampak
n sistem terhadap situasi kehidupan pasien terhadap
dukungan peran dan hubungan
personal 5. Berikan penilain pemahaman pasien
5. Peningkatan terhadap proses penyakit
kenyamanan 6. Gunakan pendekatan yang tenang dan
6. Penurunan memberikan jaminan
gejala fisik 7. Berikan suasana penerimaan
akibat stres. 8. Sediakan informasi yang aktual mengenai
Kondisi saat ini: diagnosis, pennganan dan prognosis
9. Sediakan pilihan yang realistis mengenai
Target untuk ditingkatkan menjadi: aspek perawatan.
10. Dukung siksp pasien terkait harapan yang
realistis
11. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
12. Yurunkan stimulis yang dianggap sebagai
hanbatan dan ancaman
13. Dukung pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kemampuan diri
120
14. Berikan penilain kemampuan penyesuaiaan
pasien terhadap perubahan dalam citra tubuh
15. Instruksikan pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi sesuai kebutuhan
16. Dukung keluarga untuk memberikan
verbalisasi perasaaan, persepsi dan rasa
takut mengenai sakit anggota keluarga
121
8.6 TINDAKAN KOLABORASI
1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:
• Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat
• Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
• Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat
hipnotik,alkohol, gangguan mental
• Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek
2. Konseling dan psikotherapi

Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatriseperti
(depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita
dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh
penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.
3. Kolaborasi dengan dokter dan farmasi dalam pendekatan farmakologi

Diberikan obat golongan sedatif hipnotik.sebelum mempergunakan obat hipnotik,
harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan
pada fase latensi panjang (nrem) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas
sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal
kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya.
8.7 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pembuatan leaflet edukasi pasien dan keluarga tentang gangguan pola tidur dan
penatalaksanaanya sehingga keluarga mampu merawat pasien dirumah nantinya
dengan kemampuan mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan pola tidur dan hal
yang bisa dilakukan untuk mengatasinya. selain itu memeriksa order dokter tentang
obat- obatan yang diperlukan.
8.8 EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Waktu (hari, tanggal dan jam)
Melaksanakan penilaian/evaluasi terhadap proses keperawatan
S : Subjektif (data subjektif yang diambil dari keluhan klien)
O : Objektif (data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat)
A : Analisis/Assesment (masalah dan diagnosis keperawatan klien yang
dianalisis/dikaji dari data subjektif dan objektif) bersifat dinamis, memerlukan
pengkajian ulang untuk menentukan diagnosa, rencana dan tindakan
122
P : Perencanaan/planning (perencanaan kembali), perencanaan kembali
tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik sekarang maupun yang
akan datang, dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien
berdasarkan tujuan yang spesifik dan periode yang telah ditentukan.
Evaluasi terhadap kebutuhan istirahat dan tidur dapat dinilai dari :

1. Terpenuhinya kebutuhan tidur dan istirahat dinilai berdasarkan lama dan kulitas
tidur
2. Meningkatnya kualitas dan kuantitas tidur ditunjukkan dengan penampilan fisik
yang segar dan tidak lesu.
8.9 Discharge Planning

Form discharge planning dan materi gangguan pola tidur.
MEKANISME KEGIATAN
1. Topik : Discharge Planning pada ..................................dengan diagnosa

medis .........................................
2. Sasaran : .........................................(inisial pasien)
3. Hari/ tgl :
4. Waktu :
5. Materi :
a. Asuhan keperawatan pada pasien dengan .........................................(dx medis)
b. Masalah Keperawatan yang muncul pada pasien dengan ..................(dx medis)
- Gangguan Pola Tidur (terlampir)
c. Perencanaan pulang pada pasien dengan...........................................(dx medis)
METODE
1. Diskusi
2. Tanya jawab
MEDIA
1. Status pasien
2. Sarana dan prasarana
3. Leaflet (gangguan pola tidur)
123
PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana

Persiapan 1. PP 1 sudah siap dengan status Nurse PP 1
pasien dan format discharge station
planning
2. Menyebutkan masalah pasien
(gangguan pola tidur)
3. Menyebutkan hal- hal yang perlu
diajarkan pada pasien dan keluarga
(sesuai materi)
4. KARU memeriksa kelengkapan
administrasi.
Pelaksanaan 1. PP 1 menyampaikan pendidikan Bed PP 1
kesehatan, melakukan demonstrasi pasien
dan redemonstrasi
2. PP I menanyakan kembali pada
pasien tentang materi yang telah
disampaikan
3. PP 1 mengucapkan terima kasih
4. Pendokumentasian
EVALUASI
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
124
Lampiran : Materi Gangguan Pola Tidur
A. Pengertian
Gangguan jumlah waktu tidur dan kualitas tidur akibat faktor eksternal.
B. Tanda dan gejala
1. Kesulitan berfungsi sehari- hari
2. Kesulitan memulai tidur
3. Kesulitan mempertahankan tetap tidur
4. Ketidakpuasan tidur
5. Tidak merasa cukup istirahat
6. Terjaga tanpa jelas penyebabnya
C. Dampak penurunan kualitas tidur bagi tubuh
1. Kelelahan pada tubuh sepanjang hari
2. Mengurangi kemampuan untuk fokus
3. Menurunkan tingkat penyembuhan luka
4. Halusinasi baik penglihatan ataupun pendengaran
D. Manfaat tidur yang cukup
1. Menjaga kesehatan fisik, mental dan emosional serta kemampuan kognitif
2. Upaya pemulihan fungsi dalam tubuh yang penting
E. Startegi
1. Menerapkan sleep hygene
a. Pertahankan bioritme
 Kebiasaan tidur
 Dukung rutinitas sebelum tidur
Betime snack (susu atau teh herbal hangat), membaca dan mendengarkan
musik untuk merangsang tidur, personal hygene sebelum tidur, berdoa,
berdzikir atau meditasi sebelum tidur
b. Minimalkan makanan dan minuman yang dapat menganggu tidur misalnya
alkohol, kopi sebelum tidur
c. Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Batasi suara berisik
 Jaga suhu ruangan agar nyaman
 Selimut yang hangat jika terlalu dingin
 Gunakan lampu seperlunya
 Gunakan musik yang lembut
125
2. Manajemen sleep hygene
a. Atur posisi kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
b. Tambahkan ekstra bantal sesuai kebutuhan
c. Obat untuk mengurangi nyeri (jika diindikasikan)
d. Gunakan kompres hangat/ dingin untuk mengurangi nyeri
e. Massage punggung atau kaki untuk relaksasi otot
f. Lakukan relaksasi otot progresif atau guided imagery
g. BAK sebelum tidur
h. Tempatkan pispot disamping tempat tidur atau pertahankan lingkungan ke kamar
mandi yang aman
3. Obat- obatan
(jika ada dijelaskan fungsi dan aturan penggunaan sesuai resep dari dokter)
4. Penggunaan herbal
Contoh melatonin (cherry, pisang, outmeal, susu hangat, roti tawar), teh camomile,
snack (susu, keju, yoghurt).
126
Nama Pasien :________________________
Pengkajian Awal Sebelum Pertemuan Selama Pertemuan Saat Pasien KRS

Discharge Planning Discharge Planning
- Identifikasi keluarga - Berikan form dan - Diskusikan pertanyaan Obat
yang akan merawat booklet kepada pasien pasien - Daftar obat
pasien di rumah dan keluarga serta - Diskusikan pertanyaan - Review daftar obat dengan pasien dan keluarga
- Jelaskan pada pasien berikan penjelasan keluarga - Mintalah pasien dan keluarga mengulang informasi
dan keluarga - Jadwalkan pertemuan - Review instruksi yang sudah didapat
penggunaan white discharge planning discharge planning (Jika Kontrol
board (jika tersedia) diperlukan) - Jadwal kontrol
- Tetapkan tujuan Hari/ tanggal : - Tawarkan jadwal kontrol 1) Nama dokter :
pasien dan keluarga Jam : Hari/tanggal :
tentang proses Hari/tanggal : Jam :
discharge planning Jam : 2) Nama dokter :
Tindakan : Hari/tanggal :
Jam :
Dokter : - Mengatur home care (Jika diperlukan)
Lainnya : - Tulis surat kontrol dan berikan ke pasien dan
keluarga
- Tulis contact person untuk memberikan tindak lanjut
setelah pasien pulang
127
Form Harian Discharge Planning IDEAL
Nama pasien : ______________________
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4

- Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga
tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta
pasien mengulangnya pasien mengulanginya pasien mengulanginya pasien mengulanginya
- Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress
pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara
pasien, keluarga, dan dokter pasien, keluarga, dan dokter pasien, keluarga, dan dokter pasien, keluarga, dan dokter
- Menjelaskan obat- obatan - Menjelaskan obat- obatan - Menjelaskan obat- obatan - Menjelaskan obat- obatan
kepada pasien dan keluarga : kepada pasien dan keluarga : kepada pasien dan keluarga : kepada pasien dan keluarga :
 Pagi  Pagi  Pagi  Pagi
 Siang  Siang  Siang  Siang
 Sore  Sore  Sore  Sore
 Malam  Malam  Malam  Malam
- Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan
keluarga dalam praktik keluarga dalam praktik keluarga dalam praktik keluarga dalam praktik
keperawatan, yaitu : keperawatan, yaitu : keperawatan, yaitu : keperawatan, yaitu :
Catatan :
128
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing

Interventions Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi
2018-2020. Jakarta : EGC
Japardi. 2002. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera
Utara.
Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier
PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator diagnostik.
Jakarta : DPP PPNI
129

SAK 8 Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SAK 8 Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1:DEFISIT PERAWATAN DIRI ........................... 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2:NYERI AKUT ................................................. 32

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3:HIPERTERMI................................................. 46

DIAGNOSA KEPERAWATAN 4:KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS ........... 57

DIAGNOSA KEPERAWATAN 5:KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN ............... 74

DIAGNOSA KEPERAWATAN 6:KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI ............... 82

DIAGNOSA KEPERAWATAN 7:RESIKO JATUH ............................................ 95

DIAGNOSA KEPERAWATAN 8:GANGGUAN POLA TIDUR ......................... 110

Faktor yang berhubungan (Herman T, 2018):

Kondisi terkait (Herman T, 2018):

Batasan karakteristik (Herman T, 2018):

1.4 Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi

Gangguan Gangguan Gangguan psikologis

Trauma, kondisi Parasthesia, kesemuatan, Isolasi sosial: menarik

Pergeseran fragmen Kelemahan fisik Penurunan motivasi

Deformitas Penurunan tonus

1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.7 Tindakan Kolaborasi

Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Perawatan rambut dan kulit kepala

Pemeliharaan kesehatan mulut

kemih atau bowel 4: Sedikir terganggu Manajemen saluran cerna

Perawatan kaki  Memonitor tingkat hidrasi kaki

Pemeliharaan kesehatan mulut

Bantuan perawatan diri : pemberian

Manajemen saluran cerna

Defisit Perawatan Diri : MANDI

pada orang lain, sesuai dengan keputusan pada orang lain,

kebutuhan sesuai dengan kebutuhan

Pengaturan tujuan saling menguntungkan

Defisit Perawatan Diri : MANDI

Bantuan pasien untuk mengontrol

 Memonitor kalori dan asupan

 Melakukan pemberian enema

Bulecheck, Gloria. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan

diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Herdman T, 2018).

 Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)

 Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

2.3 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala (Minor)

Kondisi Klinis Terkait :

2.4 Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis)

jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory

kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu,

Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, ->

proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listrik mengenai nociceptor

dihantarkan melalui serabut saraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia

dan somatosensory cortex. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi sinyal,

memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan

mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids

(endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid

-> menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan

analgesik dan berefek menghilangkan nyeri (Gusti, 2013).

Trauma Jaringan Peradangan Infeksi

Adanya kerusakan pada sel

Sistem Aktivasi Sistem Aktivasi Area Grisea

Talamus Hipotalamus dan Talamus