Sak Sap 2017

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan

Departemen Keperawatan Dasar Profesi
Disusun Oleh:
AGUS TRIONO
NIM. 175070209111073
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
DAFTAR ISI
Halaman
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1:DEFISIT PERAWATAN DIRI...........................1

1.1 Pengertian..............................................................................................1
1.2 Penyebab...............................................................................................1
1.3 Tanda Gejala..........................................................................................2
1.4 Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi.........................................................3
1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan.................................................................3
1.6 Tindakan Keperawatan...........................................................................4
1.7 Tindakan Kolaborasi...............................................................................5
1.8 Rencana Tindak Lanjut dan Evaluasi.....................................................6
1.9 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)..........................................37
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2:NYERI AKUT..................................................41

2.1 Pengertian............................................................................................41
2.2 Penyebab.............................................................................................41
2.3 Tanda dan gejala..................................................................................41
2.4 Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis)....42
2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri.............................................43
2.6 Pengkajian Nyeri..................................................................................44
2.7 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut.....................................................45
2.8 Tujuan Asuhan Keperawatan...............................................................46
2.9 Tindakan Keperawatan.........................................................................47
2.10 Tindakan Kolaborasi.............................................................................47
2.11 Rencana Tindak lanjut..........................................................................50
2.12 Discharge planning...............................................................................52
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3:HIPERTERMI.................................................55

3.1 Pengertian............................................................................................55
3.2 Penyebab.............................................................................................55
3.3 Tanda dan Gejala.................................................................................55
3.4 Kondisi Klinis Terkait (patofisiologi)......................................................55
ii
3.6 Tindakan pada Keluarga.......................................................................60
3.8 DISCHARGE PLANNING.....................................................................62
3.9 Evaluasi................................................................................................65
3.10 Rencana Tindak Lanjut.........................................................................65
DIAGNOSA KEPERAWATAN 4:KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS...........67

4.1 Pengertian............................................................................................67
4.2 Penyebab.............................................................................................67
4.3 Tanda dan Gejala.................................................................................67
4.4 Kondisi Klinis Terkait............................................................................69
4.6 Tujuan dan Intervensi Keperawatan.....................................................71
4.7 Tindakan keperawatan pada keluarga..................................................80
4.9 Perencanaan Pulang............................................................................81
4.10 Evaluasi................................................................................................82
DIAGNOSA KEPERAWATAN 5:KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN................84

5.1 Pengertian............................................................................................84
5.2 Penyebab.............................................................................................84
5.3 Tanda dan Gejala.................................................................................84
5.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologis)....................................................84
5.5 Patofisiologi:.........................................................................................85
5.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)..........................................89
5.9 Evaluasi................................................................................................89
DIAGNOSA KEPERAWATAN 6:KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI................92

6.1 Pengertian............................................................................................92
6.2 Penyebab.............................................................................................92
6.3 Tanda dan Gejala.................................................................................92
iii
6.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi)......................................................94
6.5 Patofisiologi..........................................................................................95
6.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)........................................100
6.9 Evaluasi..............................................................................................102
6.10 Rencana Tindak Lanjut.......................................................................104
DIAGNOSA KEPERAWATAN 7:RESIKO JATUH...........................................106

7.1 Pengertian..........................................................................................106
7.2 Penyebab dan tanda gejala................................................................106
7.3 Patofisiologi........................................................................................107
7.4 PATHWAY TERJADINYA RESIKO JATUH........................................110
7.5 Tujuan dan Intervensi Keperawatan...................................................111
7.6 TINDAKAN KOLABORASI.................................................................118
7.7 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING).....................118
7.8 EVALUASI..........................................................................................118
7.9 RENCANA TINDAK LANJUT..............................................................119
DIAGNOSA KEPERAWATAN 8:GANGGUAN POLA TIDUR.........................121

8.1 Pengertian..........................................................................................121
8.2 Penyebab dan tanda gejala................................................................121
8.3 Patofisiologi........................................................................................123
8.4 Pathway Terjadinya Gangguan Pola Tidur.........................................125
8.5 Tujuan dan Intervensi Keperawatan...................................................126
8.6 Tindakan Kolaborasi...........................................................................133
8.7 Evaluasi dan rencana tindak lanjut.....................................................133
8.8 Discharge Planning............................................................................135
iv
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: DEFISIT PERAWATAN DIRI
1.1 Pengertian
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan
diri. Diagnosa ini dispesifikan menjadi salah satu atau lebih dari (NANDA,
2018) :
1. Mandi; ketidakmampuan melakukan pembersihan diri saksama secara
mandiri.
2. Berpakaian; ketidakmapuan untuk mengenakan atau melepaskan
pakaian secara mandiri.
3. Makan; ketidakmampuan makan secara mandiri.
4. Eliminasi; ketidakmampuan untuk melakukan secara mandiri tugas yang
berkaitan dengan eliminasi fecal dan urin.
1.2 Penyebab
1. Gangguan muskuloskletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan / atau psikotik
5. Penurunan motivasi / minat (SDKI, 2017).
Faktor yang berhubungan (NANDA, 2018):

- Ansietas - nyeri
- Penurunan motivasi - kelemahan
- Kendala lingkungan - keletihan
- Ketidaknyamanan - hambatan mobilitas
Kondisi terkait (NANDA, 2018):

- Gangguan fungsi kognitif
- Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguang neuromuskular
- Gangguan persepsi
1
1.3 Tanda Gejala
Subjektif
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif
1. Tidak mampu mandi / mengenakan pakaian / makan / kekamar
mandi / eliminasi.
2. Minat melakukan perawatan diri kurang (SDKI, 2017).
Batasan karakteristik (NANDA, 2018):

Defisit perawatan diri: mandi
- Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
- Ketidakmampuan menjangkau sumber air
- Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
- Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
- Ketidakmampuan membasuh tubuh
Defisit perawatan diri: berpakaian
- Hambatan memilih pakaian
- Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
- Ketidakmampuan memadupadankan pakaian
- Hambatan mempertahankan penampilan
- Hambatan mengambil pakaian
- Hambatan mengenakan pakaian
- Hambatan menggunakan alat bantu
- Hambatan menggunakan menggunakan resleting
Defisit perawatan diri: makan
- Ketidakmampuan memasukkan makanan ke mulut
- Ketidakmampuan mengunyah makanan
- Ketidakmampuan memegang alat makan
- Ketidakmampuan menyiapkan makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Ketidakmampuan menggunakan alat bantu
Defisit perawatan diri: eliminasi
- Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplit
- Ketidakmampuan menyiram toilet
2
- Ketidakmampuan mencapai toilet
- Ketidakmampuan naik ke toilet
- Ketidakmampuan untuk duduk di toilet
1.4 Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi
Gangguan Gangguan Gangguan psikologis

muskuloskeletal neuromuskular
Trauma, kondisi Parasthesia, kesemuatan, Isolasi sosial: menarik

patologis kelemahan otot diri
Pergeseran fragmen Kelemahan fisik Penurunan motivasi

tulang umum perawatan diri
Deformitas Penurunan tonus

otot
Hambatan mobilitas
fisik
Defisit perawatan diri
1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

Kognitif:
NOC: Pengetahuan: mekanik tubuh
Afektif:
NOC: Pembuatan Keputusan
NOC: Kepuasan klien: lingkungan fisik
Psikomotor:
NOC: Perawatan diri: eliminasi
NOC: Perawatan diri: berpakaian
NOC: Perawatan diri: makan
NOC: Perawatan diri: mandi
3
1.6 Tindakan Keperawatan
a. Tindakan pada klien
 Mandi
NIC:
- Bantuan perawatan diri: mandi/ kebersihan
- Perawatan telinga
- Perawatan mata
- Perawatan kaki
- Perawatan rambut dan kulit kepala
- Perawatan kuku
- Perawatan kesehatan mulut
 Berpakaian
NIC:
- Bantuan perawatan diri: berpakaian/ berdandan
- Managemen lingkungan
 Makan
NIC:
- Pemberian makan
- Pemeliharaan kesehatan mulut
- Bantuan perawatan diri: pemberian makan
- Terapi menelan
 Eliminasi
NIC:
- Bantuan perawatan diri: eliminasi
- Managemen saluran cerna
- Managemen lingkungan
-
b. Tindakan pada keluarga
 Mandi
NIC:
- Dukungan pengambilan keputusan
- Dukungan emosional
- Pengaturan tujuan saling menguntungkan
- Pengajaran individu
 Berpakaian
4
NIC:
- Pengajaran: individu
 Makan
NIC:
- Peningkatan latihan
 Eliminasi
NIC:
1.7 Tindakan Kolaborasi

 Mandi
NIC:
- Managemen nyeri
- Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
 Berpakaian
NIC:
- Managemen nyeri
- Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
 Makan
NIC:
- Managemen nutrisi
- Managemen nyeri
 Eliminasi
NIC:
- Managemen cairan
- Managemen pengobatan
- Managemen nutrisi
- Bantuan pasien untuk pemberian analgesik
- Pemberian enema
- Managemen nyeri
5
1.8 Rencana Tindak Lanjut dan Evaluasi
Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, MANDI
diharapkan klien tidak menunjukkan tanda deficit perawatan diri Bantuan perawatan diri :
mandi/kebersihan
Kriteria Hasil :
1. Tentukan jumlah dan tipe
NOC: Status Perawatan Diri terkait dengan bantuan yang
diperlukan
NO Indikator Skala Skala Keterangan skala target 2. Letakkan handuk, sabun,
Awal Target deodoran, alat bercukur, dan
acesoris lain yang di
1 Mandi 5 1: Sangat terganggu perlukan di sisi tempat tidur
2 Berpakaian 2: Banyak terganggu atau kamar mandi
3. Sediakan lingkungan yang
3 Makan 3: Cukup terganggu terapeutik dengan
4 Mempertahankan 4: Sedikir terganggu memastikan kehangatan,
suasana rileks, privasi, dan
kebersihan diri 5: Tidak terganggu pengalaman pribadi
4. Fasilitasi pasien untuk
menggosok gigi dengan
tepat
5. Fasilitasi pasien untuk mandi
sendiri, dengan tepat
6. Monitor integritas kulit pasien
7. Berikan bantuan sampai
NOC: Perawatan Diri : Mandi pasien benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri
6
NO Indikator Skala Skala Keterangan
saat ini Target Skala target
Perawatan telinga
1 Masuk ke kamar 5 1: Sangat terganggu 1. Monitor fungsi auditori
2. Monitor tumpukan serumen
mandi 2: Banyak terganggu yang berlebihan
2 Menggunakan air 3: Cukup terganggu 3. Bersihkan telinga luar
dengan menggunakan
untuk mandi 4: Sedikir terganggu washlap yang di balut ke jari
3 Mendapatkan 5: Tidak terganggu tangan
4. Intruksikan klien untuk
persediaan mandi membersihkan telinga
4 Membasuh wajah 5. Angkat serumen yang
berlebihan dengan memutar
Membasuh badan bagian ujung lap sembari
Mandi dalam menarik daun telinga
kebawah
showe/bak
Perawatan mata
1. Monitor kemerahan, eksudat,
atau ulserasi pada mata
2. Lepaskan lensa kontak
dengan baik
3. Beri penutup mata alternative
untuk diplopia
4. Beri salep mata yang sesuai
7
5. Pakai pelembab ruangan
yang sesuai
perawatan kaki
1. Monitor tingkat hidrasi kaki
2. Periksa kulit untuk
mengetahui adanya iritasi,
retak lesi, katimumul,
kapalan, kecacatan atau
edema
3. Berikan rendaman kaki, jika
diperlukan
4. Keringkan sela jari dengan
seksama
5. Oleskan lotion
6. Bersihkan kuku
Perawatan rambut dan kulit

kepala
1. Monitor kondisi rambut dan
kulit kepala, termasuk
kelainan-kelainannya
2. Cuci dan kondisikan rambut,
memijatkan shampoo dan
kondisioner kekulit kepala
dan rambut
8
3. Sikat dan sisirkan rambut
dengan menggunakan sisir
bergigi jarang atau dengan
jari tangan, sesuai kebutuhan
Perawatan kuku
1. Monitor atau bantu {individu}
membersihkan kuku sesuai
dengan kemampuan
perawatan diri individu
2. Memonitor atau bantu
pemangkasan kuku sesuai
dengan kemampuan
perawatan diri individu
3. Memonitor perubahan
NOC: Perawatan Diri : Berpakaian

BERPAKAIAN
NO Indikator Skala Skala Keterangan Bantuan perawatan diri :
saat ini Target Skala target Berpakaian/ berdandan
1. Informasikan pasien
9
1 Memilih Baju 5 1: Sangat terganggu mengenai ketersediaan
pilihan pakaian
Memakai pakaian 2: Banyak terganggu
2. Sediakan pakaian pribadi,
2 bagian atas / bawah 3: Cukup terganggu dengan tepat
3. Jaga privasi saat pasien
3 Mengancingkan baju 4: Sedikir terganggu
berpakaian
4 Menggunakan kaus 5: Tidak terganggu 4. Letakkan pakaian kotor ke
tempat pencucian
kaki
5. Beri pasien riasan, jika perlu
5 Memakai sepatu
Melepas pakaian atas /
Manajemen lingkungan
bawah 1. Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
2. Singkirkan benda-benda
berbahaya dari lingkungan
3. Berikan kamar terpisah,
seperti di indikasikan
NOC: Perawatan Diri : Makan

NO Indikator Skala Skala Keterangan MAKAN
Pemberian Makan
saat ini Target Skala target 1. Identifikasi diet yang di
sarankan
1 Menyiapkan makanan 5 1: Sangat terganggu
10
2 Memotong makanan 2: Banyak terganggu 2. Identifikasi adanya reflex
menelan jika di perlukan
3 Memakan makanan 3: Cukup terganggu
3. Atur lingkungan yang
menggunakan tangan/ 4: Sedikir terganggu menyenangkan selama
makan
sendok 5: Tidak terganggu
4. Lakukan kebersihan mulut
4 Minum menggunakan sebelum makan
5. Atur makanan sesuai dengan
cup / gelas
kesenangan pasien
5 Menelan makanan/
minuman
6 Menghabiskan Pemeliharaan kesehatan mulut
1. Lakukan perawatan mulut
makanan
secara rutin
2. Monitor tanda dan gejala
glossitis serta stomatitis
3. Berikan pelumas untuk
melembabkan bibir dan
mukosa oral, sesuai
kebutuhan
4. Monitor gigi yang meliputi
warna, kebersihan da nada
tidaknya tanda debris
5. Dorong dan bantu pasien
berkumur-kumur
11
Bantuan perawatan diri :
pemberian makan
1. Monitor kemampuan pasien
untuk menelan
2. Pastikan posisi pasien yang
tepat untuk memfasilitasi
mengunyah dan menelan
3. Berikan bantuan fisik, sesuai
kebutuhan
4. Berikan kebersihan mulut
sebelum makan
5. Berikan pengalas makan
6. Monitor berat badan pasien,
dengan tepat
Terapi menelan
1. Tentukan kemampuan
pasien untuk memfokuskan
perhatian pada
belajar/melakukan tugas
makan dan menelan
2. Hilangkan distraksi dari
lingkungan sekitarsebelum
bekerja dengan pasien
dalam proses belajar
menelan
12
3. Sediakan privasi bagi pasien,
jika di inginkan atau ada
indikasi
4. sediakan/gunakan alat bantu,
NOC: Perawatan Diri : Eliminasi sesuai kebutuhan
NO Indikator Skala Skala Keterangan
saat ini Target Skala target
ELIMINASI
1 Respon saat kandung 5 1: Sangat terganggu Bantuan perawatan diri:
kemih penuh 2: Banyak terganggu eliminasi
2 Mengosongkan 3: Cukup terganggu 1. lepaskan baju yang di
kandung kemih atau 4: Sedikir terganggu perlukan sehingga bisa
melakukan eliminasi
bowel 5: Tidak terganggu 2. bantu pasien ke toilet atau
3 Membasuh diri setelah tempat lain untuk eliminasi
pada interval waktu tertentu
eliminasi 3. pertimbangkan respon
pasien terhadap kurangnya
privasi
4. beri privasi selama eliminasi
5. ganti pakaian setelah
eliminasi
6. monitor integritas kulit pasien
Manajemen saluran cerna
13
1. Catat tanggal buang air
besar terakhir
2. Monitor buang air besar
termasuk frekuensi,
konsistensi, bentuk, volume,
dan warna, dengan cara
yang tepat
3. Monitor bising usus
4. Laporkan peningkatan
frekuensi dan/atau bising
usus bernada tinggi
5. Lapor berkurangnya bising
usus
6. Monitor adanya tanda-gejala
diare, konstipasi, dan
impaksi
7. Evaluasi inkontinensia fekal
seperlunya
8. Catat masalah BAB yang
sudah ada sebelumnya, BAB
rutin, dan penggunaan
laksatif
9. Masukkan supositoria rektal,
sesuai dengan kebutuhan
Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang
14
aman bagi pasien
3. Berikan kamar terpisah,
seperti di indikasikan
15
No. Diagnosa Rencana Tindakan keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx. Keperawatan
Tgl
Defisit Perawatan MANDI  Menentukan jumlah S = ….
Diri : Bantuan perawatan diri : bantuan yang diperlukan O=
mandi/kebersihan mandi/kebersihan  Meletakkan handuk, sabun, Klien menunjukkan
deodoran dll yang di kegiatan
[Tindakan pada 1. Tentukan jumlah dan tipe terkait
perlukan di sisi tempat tidur membersihkan diri
pasien] dengan bantuan yang diperlukan
atau kamar mandi
8. Letakkan handuk, sabun,
 Menyediakan lingkungan Tubuh klien tampak
deodoran, alat bercukur, dan
yang terapeutik dengan bersih
acesoris lain yang di perlukan di
memastikan kehangatan,
sisi tempat tidur atau kamar mandi
suasanan rileks dan privasi Klien dapat makan
9. Sediakan lingkungan yang
 Memfasilitasi pasien untuk dengan atau tanpa
terapeutik dengan memastikan
mengosok gigi bantuan
kehangatan, suasana rileks,
 Memfasilitasi pasien untuk
privasi, dan pengalaman pribadi
mandi sendiri Klien memakai
10. Fasilitasi pasien untuk menggosok
 Memonitor integritas pasien pakaian dengan atau
gigi dengan tepat
 Memberikan bantuan tanpa bantuan
11. Fasilitasi pasien untuk mandi
sampai pasien benar-benar
sendiri, dengan tepat
mampu merawat diri secara
12. Monitor integritas kulit pasien
mandiri
13. Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri
secara mandiri
 Memonitor fungsi auditori
 Memonitor tumpukan
Perawatan telinga serumen yang berlebihan
1. Monitor fungsi auditori  Membersihkan telinga luar
2. Monitor tumpukan serumen yang dengan menggunakan
berlebihan washlap
16
3. Bersihkan telinga luar dengan  Mengintruksikan klien untuk
menggunakan washlap yang di membersihkan telinga
balut ke jari tangan  Mengangkat serumen yang
4. Intruksikan klien untuk berlebihan
membersihkan telinga
5. Angkat serumen yang berlebihan
dengan memutar bagian ujung lap
sembari menarik daun telinga
kebawah
 Memonitor kemerahan,
eksudat, atau ulserasi pada
Perawatan mata mata
1. Monitor kemerahan, eksudat, atau  Melepaskan lensa kontak
ulserasi pada mata  Memberi penutup mata
2. Lepaskan lensa kontak dengan alternative untuk diplopia
baik  Memberikan salep mata
3. Beri penutup mata alternative  Memberikan pelembab
untuk diplopia ruangan
4. Beri salep mata yang sesuai
5. Pakai pelembab ruangan yang
sesuai  Memonitor tingkat hidrasi
kaki
perawatan kaki  memeriksa kulit untuk
1. Monitor tingkat hidrasi kaki mengetahui adanya iritasi,
2. Periksa kulit untuk mengetahui retak lesi, katimumul,
adanya iritasi, retak lesi, kapalan, kecacatan atau
katimumul, kapalan, kecacatan edema
atau edema  Memberikan rendaman kaki
3. Berikan rendaman kaki, jika  Mengeringkan sela jari
diperlukan  Mengoleskan lotion
17
4. Keringkan sela jari dengan  Membersihkan kuku
seksama
5. Oleskan lotion
6. Bersihkan kuku  Memonitor kondisi rambut
dan kulit kepala, termasuk
kelainan-kelainannya
 Mencuci dan kondisikan
Perawatan rambut dan kulit kepala rambut, memijatkan
1. Monitor kondisi rambut dan kulit shampoo dan kondisioner
kepala, termasuk kelainan- kekulit kepala dan rambut
kelainannya  menyikat dan sisirkan
2. Cuci dan kondisikan rambut, rambut dengan
memijatkan shampoo dan menggunakan sisir bergigi
kondisioner kekulit kepala dan jarang atau dengan jari
rambut tangan
3. Sikat dan sisirkan rambut dengan
menggunakan sisir bergigi jarang
atau dengan jari tangan, sesuai
kebutuhan
 Memonitor atau bantu
{individu} membersihkan
kuku
Perawatan kuku  Memonitor atau bantu
1. Monitor atau bantu {individu} pemangkasan kuku
membersihkan kuku sesuai  Memonitor perubahan kuku
dengan kemampuan perawatan
diri individu
2. Memonitor atau bantu
pemangkasan kuku sesuai
dengan kemampuan perawatan
diri individu
18
3. Memonitor perubahan  Menginformasikan pasien
mengenai ketersediaan
pilihan pakaian
 Menyediakan pakaian
BERPAKAIAN pribadi
Bantuan perawatan diri : Berpakaian/  Menjaga privasi saat pasien
berdandan berpakaian
1. Informasikan pasien mengenai  Meletakkan pakaian kotor
ketersediaan pilihan pakaian ke tempat pencucian
2. Sediakan pakaian pribadi, dengan  Memberi pasien riasan
tepat
3. Jaga privasi saat pasien
berpakaian
4. Letakkan pakaian kotor ke tempat
pencucian
5. Beri pasien riasan, jika perlu  Menciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
 Menyingkirkan benda-
Manajemen lingkungan benda berbahaya dari
1. Ciptakan lingkungan yang aman lingkungan
bagi pasien  Memberikan kamar terpisah
3. Berikan kamar terpisah, seperti di  Mengidentifikasi diet yang di
indikasikan sarankan
 Mengidentifikasi adanya
reflex menelan jika di
perlukan
 Mengatur lingkungan yang
MAKAN menyenangkan selama
Pemberian Makan makan
19
6. Identifikasi diet yang di sarankan  Melakukan kebersihan
7. Identifikasi adanya reflex menelan mulut sebelum makan
jika di perlukan  Mengatur makanan sesuai
8. Atur lingkungan yang dengan kesenangan pasien
menyenangkan selama makan
9. Lakukan kebersihan mulut  Melakukan perawatan mulut
sebelum makan secara rutin
10. Atur makanan sesuai dengan  Memonitor tanda dan gejala
kesenangan pasien glossitis serta stomatitis
 Memberikan pelumas untuk
melembabkan bibir dan
mukosa oral
Pemeliharaan kesehatan mulut  Memonitor gigi yang
6. Lakukan perawatan mulut secara meliputi warna, kebersihan
rutin da nada tidaknya tanda
7. Monitor tanda dan gejala glossitis debris
serta stomatitis  Mendorong dan membantu
8. Berikan pelumas untuk pasien berkumur-kumur
melembabkan bibir dan mukosa
oral, sesuai kebutuhan
9. Monitor gigi yang meliputi warna,
kebersihan da nada tidaknya
tanda debris
10. Dorong dan bantu pasien
berkumur-kumur  Memonitor kemampuan
pasien untuk menelan
 Memastikan posisi pasien
yang tepat untuk
Bantuan perawatan diri : pemberian memfasilitasi mengunyah
makan dan menelan
7. Monitor kemampuan pasien untuk  Memberikan bantuan fisik,
20
menelan sesuai kebutuhan
8. Pastikan posisi pasien yang tepat  Memberikan kebersihan
untuk memfasilitasi mengunyah mulut sebelum makan
dan menelan  Memberikan pengalas
9. Berikan bantuan fisik, sesuai makan
kebutuhan  Memonitor berat badan
10. Berikan kebersihan mulut sebelum pasien, dengan tepat
makan
11. Berikan pengalas makan
12. Monitor berat badan pasien,  Menentukan kemampuan
dengan tepat pasien untuk memfokuskan
perhatian pada
belajar/melakukan tugas
Terapi menelan makan dan menelan
5. Tentukan kemampuan pasien  Menghilangkan distraksi
untuk memfokuskan perhatian dari lingkungan
pada belajar/melakukan tugas sekitarsebelum bekerja
makan dan menelan dengan pasien dalam
6. Hilangkan distraksi dari proses belajar menelan
lingkungan sekitarsebelum  Menyediakan privasi bagi
bekerja dengan pasien dalam pasien, jika di inginkan atau
proses belajar menelan ada indikasi
7. Sediakan privasi bagi pasien, jika  Menyediakan/menggunakan
di inginkan atau ada indikasi alat bantu
8. sediakan/gunakan alat bantu,
sesuai kebutuhan
 Melepaskan baju yang di
perlukan sehingga bisa
melakukan eliminasi
 Membantu pasien ke toilet
21
ELIMINASI atau tempat lain untuk
Bantuan perawatan diri: eliminasi eliminasi pada interval
waktu tertentu
7. lepaskan baju yang di perlukan
 Mempertimbangkan respon
sehingga bisa melakukan
pasien terhadap kurangnya
eliminasi
privasi
8. bantu pasien ke toilet atau tempat
 Memberi privasi selama
lain untuk eliminasi pada interval
eliminasi
waktu tertentu
 Menganti pakaian setelah
9. pertimbangkan respon pasien
eliminasi
terhadap kurangnya privasi
 Memonitor integritas kulit
10. beri privasi selama eliminasi
pasien
11. ganti pakaian setelah eliminasi
12. monitor integritas kulit pasien
 Mencatat tanggal buang air

besar terakhir
 Memonitor buang air besar
termasuk frekuensi,
Manajemen saluran cerna konsistensi, bentuk, volume,
10. Catat tanggal buang air besar dan warna, dengan cara
terakhir yang tepat
11. Monitor buang air besar termasuk  Memonitor bising usus
frekuensi, konsistensi, bentuk,  Melaporkan peningkatan
volume, dan warna, dengan cara frekuensi dan/atau bising
yang tepat usus bernada tinggi
12. Monitor bising usus  Melapor berkurangnya
13. Laporkan peningkatan frekuensi bising usus
dan/atau bising usus bernada  Memonitor adanya tanda-
tinggi gejala diare, konstipasi, dan
14. Lapor berkurangnya bising usus impaksi
 Mengevaluasi inkontinensia
22
15. Monitor adanya tanda-gejala fekal seperlunya
diare, konstipasi, dan impaksi  Mencatat masalah BAB
16. Evaluasi inkontinensia fekal yang sudah ada
seperlunya sebelumnya, BAB rutin, dan
17. Catat masalah BAB yang sudah penggunaan laksatif
ada sebelumnya, BAB rutin, dan  Memasukkan supositoria
penggunaan laksatif rektal, sesuai dengan
18. Masukkan supositoria rektal, kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan
 Menciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
 Menyingkirkan benda-
benda berbahaya dari
lingkungan
Manajemen lingkungan  Memberikan kamar terpisah
4. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
6. Berikan kamar terpisah, seperti di
indikasikan
Defisit Perawatan MANDI

Diri : Dukungan pengambilan keputusan
mandi/kebersihan 1. Jadilah penghubung antara pasien  Menjadi penghubung antara
[Tindakan pada pasien dan keluarga
dan keluarga
Keluarga]
2. Bantu pasien menjelaskan  Membantu pasien
keputusan pada orang lain, sesuai menjelaskan keputusan
23
dengan kebutuhan pada orang lain, sesuai
3. Fasilitasi pengambilan keputusan dengan kebutuhan
kolaboratif  Memfasilitasi pengambilan
Dukungan emosional keputusan kolaboratif
1. Buat pernyataan yang mendukung  Membuat pernyataan yang
dan berempati mendukung dan berempati
2. Dukung penggunaan mekanisme  Mendukung penggunaan
pertahanan yang sesuai mekanisme pertahanan
3. Dengarkan/dorong ekspresi yang sesuai
keyakinan dan perasaan  Mendengarkan/mendorong
ekspresi keyakinan dan
perasaan
Pengaturan tujuan saling

menguntungkan
1. Susun dan gunakan skala
pencapaian tujuan, dengan cara  Menyusun dan gunakan
yang tepat skala pencapaian tujuan
2. Nyatakan tujuan dengan istilah  Menyatakan tujuan dengan
24
yang positif istilah yang positif
3. Dukung penerimaan terkait  Mendukung penerimaan
dengan tujuan parsial yang terkait dengan tujuan parsial
memuaskan yang memuaskan
4. Evaluasi kembali tujuan dan  Mengevaluasi kembali
rencana, dengan cara yang tepat tujuan dan rencana
Pengajaran individu
1. bina hubungan baik
2. identifikasi tujuan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan  Membina hubungan baik
pembelajaran  Mengidentifikasi tujuan
3. tentukan urutan untuk menyajikan yang diperlukan untuk
informasi mencapai tujuan
4. pilih metode dan strategi pembelajaran
pengajaran yang tepat  Menentukan urutan untuk
5. pilih material pendidikan yang menyajikan informasi
sesuai  Memilih metode dan strategi
6. berikan lingkungan yang kondusif pengajaran
untuk belajar  Memilih material pendidikan
7. sertakan keluarga dengan cara  Memberikan lingkungan
yang tepat yang kondusif untuk belajar
 Menyertakan keluarga
BERPAKAIAN
Pengajaran individu
25
2. identifikasi tujuan yang diperlukan  Membina hubungan baik
untuk mencapai tujuan  Mengidentifikasi tujuan
pembelajaran yang diperlukan untuk
3. tentukan urutan untuk menyajikan mencapai tujuan
informasi pembelajaran
4. pilih metode dan strategi  Menentukan urutan untuk
pengajaran yang tepat menyajikan informasi
5. pilih material pendidikan yang  Memilih metode dan strategi
sesuai pengajaran
6. berikan lingkungan yang kondusif  Memilih material pendidikan
untuk belajar  Memberikan lingkungan
7. sertakan keluarga dengan cara yang kondusif untuk belajar
yang tepat  Menyertakan keluarga
MAKAN
Pengajaran individu
untuk mencapai tujuan  Membina hubungan baik
pembelajaran  Mengidentifikasi tujuan
3. tentukan urutan untuk menyajikan yang diperlukan untuk
informasi mencapai tujuan
4. pilih metode dan strategi pembelajaran
pengajaran yang tepat  Menentukan urutan untuk
5. pilih material pendidikan yang menyajikan informasi
26
sesuai  Memilih metode dan strategi
6. berikan lingkungan yang kondusif pengajaran
untuk belajar  Memilih material pendidikan
7. sertakan keluarga dengan cara  Memberikan lingkungan
yang tepat yang kondusif untuk belajar
Peningkatan latihan
1. libatkan keluarga/orang yang
memberi perawatan dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
2. beri penguatan terjadwal untuk
meningkatkan motivasi individu
 Melibatkan keluarga/orang
yang memberi perawatan
dalam merencanakan dan
meningkatkan program
latihan
 Memberi penguatan
ELIMINASI
Pengajaran Individu terjadwal untuk
1. bina hubungan baik meningkatkan motivasi
individu
untuk mencapai tujuan
pembelajaran
3. tentukan urutan untuk menyajikan
informasi
4. pilih metode dan strategi
pengajaran yang tepat  Membina hubungan baik
5. pilih material pendidikan yang  Mengidentifikasi tujuan
27
sesuai yang diperlukan untuk
6. berikan lingkungan yang kondusif mencapai tujuan
untuk belajar pembelajaran
7. sertakan keluarga dengan cara  Menentukan urutan untuk
yang tepat menyajikan informasi
 Memilih metode dan strategi
pengajaran
 Memilih material pendidikan
 Memberikan lingkungan
yang kondusif untuk belajar
Defisit Perawatan MANDI

Diri : Managemen nyeri
mandi/kebersihan
1. Lakukan pengkajian komprehensif  Melakukan pengkajian
[Tindakan kolaborasi]
yang meliputi lokasi, karakteristik, komprehensif yang meliputi
onset/durasi, frekuensi, kualitas, lokasi, karakteristik,
intensitas atau beratnya nyeri dan onset/durasi, frekuensi,
factor pencetus kualitas, intensitas atau
2. Evaluasi bersama pasien dan tim beratnya nyeri dan factor
kesehatan lainnya, mengenai pencetus
efektifitas tindakan pengontrolan  Mengevaluasi bersama
nyeri yang pernah digunakan pasien dan tim kesehatan
sebelumnya lainnya, mengenai
28
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak efektifitas tindakan
berhasil atau jika keluhan pasien pengontrolan nyeri yang
saat ini berubah signifikan dari pernah digunakan
pengalaman nyeri sebelumnya sebelumnya
4. Gunakan pendekatan multidisiplin  Memberitahu dokter jika
untuk manajemen nyeri, jika tindakan tidak berhasil atau
sesuai jika keluhan pasien saat ini
berubah signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya
Bantuan pasien untuk mengontrol

pemberian analgesik
1. Berkolaborasi dengan dokter,
pasien dan anggota keluarga
dalam memilih jenis narkotik yang
 Menggunakan pendekatan
akan digunakan
2. Kolaborasi dengan pasien dan multidisiplin untuk
keluarga untuk memilih tipe alat
manajemen nyeri
infus PCA yang sesuai
3. Konsultasikan dengan pasien,  Mengkolaborasikan dengan
anggota keluarga dan dokter dokter, pasien dan anggota
untuk menyesuaikan interval keluarga dalam memilih
29
penghentian, laju dasar dan dosis jenis narkotik yang akan
yang dibutuhkan sesuai dengan digunakan
respon pasien  Mengkolaborasikan dengan
4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di pasien dan keluarga untuk
klinik bagi pasien yang megalami memilih tipe alat infus PCA
kesulitan dalam mencapai yang sesuai
pengontrolan nyeri  Mengkonsultasikan dengan
pasien, anggota keluarga
dan dokter untuk
menyesuaikan interval
penghentian, laju dasar dan
dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon
pasien
 Mengkonsultasikan dengan
ahli nyeri di klinik bagi
pasien yang megalami
BERPAKAIAN kesulitan dalam mencapai
Managemen nyeri pengontrolan nyeri
1. Lakukan pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,  Melakukan pengkajian
onset/durasi, frekuensi, kualitas, komprehensif yang meliputi
intensitas atau beratnya nyeri dan lokasi, karakteristik,
factor pencetus onset/durasi, frekuensi,
2. Evaluasi bersama pasien dan tim kualitas, intensitas atau
kesehatan lainnya, mengenai
30
efektifitas tindakan pengontrolan beratnya nyeri dan factor
nyeri yang pernah digunakan pencetus
sebelumnya  Mengevaluasi bersama
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak pasien dan tim kesehatan
berhasil atau jika keluhan pasien lainnya, mengenai
saat ini berubah signifikan dari efektifitas tindakan
pengalaman nyeri sebelumnya pengontrolan nyeri yang
4. Gunakan pendekatan multidisiplin pernah digunakan
untuk manajemen nyeri, jika sebelumnya
sesuai  Memberitahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau
jika keluhan pasien saat ini
pengalaman nyeri
sebelumnya
multidisiplin untuk
Bantuan pasien untuk mengontrol manajemen nyeri
pemberian analgesik
1. Berkolaborasi dengan dokter,
pasien dan anggota keluarga
31
dalam memilih jenis narkotik yang
akan digunakan  Mengkolaborasikan dengan
2. Kolaborasi dengan pasien dan dokter, pasien dan anggota
keluarga untuk memilih tipe alat keluarga dalam memilih
infus PCA yang sesuai jenis narkotik yang akan
3. Konsultasikan dengan pasien, digunakan
anggota keluarga dan dokter  Mengkolaborasikan dengan
untuk menyesuaikan interval pasien dan keluarga untuk
penghentian, laju dasar dan dosis memilih tipe alat infus PCA
yang dibutuhkan sesuai dengan yang sesuai
respon pasien  Mengkonsultasikan dengan
4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di pasien, anggota keluarga
klinik bagi pasien yang megalami dan dokter untuk
kesulitan dalam mencapai menyesuaikan interval
pengontrolan nyeri penghentian, laju dasar dan
dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon
pasien
 Mengkonsultasikan dengan
ahli nyeri di klinik bagi
pasien yang megalami
MAKAN kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri
Managemen nyeri
1. Lakukan pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,  Melakukan pengkajian
onset/durasi, frekuensi, kualitas, komprehensif yang meliputi
intensitas atau beratnya nyeri dan lokasi, karakteristik,
factor pencetus onset/durasi, frekuensi,
32
2. Evaluasi bersama pasien dan tim kualitas, intensitas atau
kesehatan lainnya, mengenai beratnya nyeri dan factor
efektifitas tindakan pengontrolan pencetus
nyeri yang pernah digunakan  Mengevaluasi bersama
sebelumnya pasien dan tim kesehatan
3. Beritahu dokter jika tindakan tidak lainnya, mengenai
berhasil atau jika keluhan pasien efektifitas tindakan
saat ini berubah signifikan dari pengontrolan nyeri yang
pengalaman nyeri sebelumnya pernah digunakan
4. Gunakan pendekatan multidisiplin sebelumnya
untuk manajemen nyeri, jika  Memberitahu dokter jika
sesuai tindakan tidak berhasil atau
jika keluhan pasien saat ini
pengalaman nyeri
sebelumnya
Manajemen Nutrisi multidisiplin untuk
1. Tawarkan manakan ringan yang manajemen nyeri
padat gizi
2. Pastikan diet mencakup makanan  Menawarkan manakan
33
tinggi kandungan serat untuk ringan yang padat gizi
mencegah konstipasi
 Memastikan diet mencakup
3. Monitor kalori dan asupan
makanan tinggi kandungan
makanan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Memonitor kalori dan

ELIMINASI
asupan makanan
Pemberian enema
1. Tentukan alasan perlunya
enema
2. Verifikasi order dokter
 Mengkaji kondisi klien yang
mengenai enema dan tidak
mengalami kesulitan dalam
adanya kontraindikasi
eliminasi
3. Jelaskan prosedur pada
pasien dan keluarga, meliputi  Memberikan enema dengan
sensasi yang diharapkan memeperhatikan prinsip 6
selama dan setelah prosedur benar pemberian obat
 Menjelaskan kepada klien

dan keluarga tujuan
34
pemberian enema, dan
prosedur tindakannya, serta
efek samping yang mungkin
timbul
 Melakukan pemberian
enema sesuai dengan SOP
Managemen pengobatan
1. Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/ protokol
2. diskusikan masalah keuangan  Mendiskusikan bersama
yang berkaitan dengan dokter keluhan dan hasil
regimen obat pengkajian tentang masalah
3. monitor efektivitas cara pasien
pemberian obat yang sesuai

 Mempertimbangkan kondisi
4. monitor efek samping obat
keuangan pasien dan
5. pantau kepatuhan mengenai
keluarga untuk memilihkan
regimen obat
obat yang sesuai dan efektif
 Memonitor efek yang

didapatkan dari pemberian
35
obat, baik efek terapeutik
dan efek samping
 Memantau kepatuhan
pasien terhadap
pengobatan yang diberikan
dan kendala yang dialami
klien dalam melaksanakan
regimen pengobatan
36
1.9 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
NIC: Perencanaan pulang
- Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya untuk
mempersiapkan kepulangan
- Tentukan kemampuan pasien untuk pulang
- Kolaborasi dengan dokter, pasien/ keluarga/ orang terdekat
lainnya, dan anggota tim kesehatan lainnya dalam merencanakan
kelanjutan perawatan kesehatan
- Koordinasikan upaya dari berbagai penyedia layanan kesehatan
untuk memastikan kepulangan tepat waktu
- Identifikasi pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan pasien
dan care giver utama setelah kepulangan
- Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di dalam catatan
keperawatan
- Rumuskan rencana perawatan pemeliharaan untuk tindak lanjut
setelah pemulangan
- Susun rencana evaluasi setelah kepulangan, dengan tepat
- Motivasi pasien untuk melakukan perawatan diri, yang tepat
- Atur pemberian dukungan kepada care giver, dengan tepat
- Diskusikan sumber daya finansial jika perawatan kesehatan
diperlukan setelah kepulangan
- Koordinasikan rujukan yang relevan kepada penyedia layanan
kesehatan.
37
Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut
Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi
 Pengertian Apakah anda  Penam Apakah anda  Nutrisi Makanan apa  Pengawa Siapa yang akan 1. Menentukan Adakah
defisit mengalami kesulitan pilan rapi mengalami yang kira-kira san Obat menjadi PMO pasien? sarana fasilitas
perawatan
diri dalam melakukan  Tidak kesulitan dalam menjadika anda pelayanan kesehatan
perawatan diri? ada bau Mandi, mengalami kesehatan yang mudah
badan berpakaian, kesulitan dalam  Support Tindakan apa yang yang mudah dijangkau
 Kulit, makan, atau buang air? system dilakukan keluarga dijangkau klien dan
 Penyebab
defisit
Menurut anda apa rambut, buang air? Apakah anda untuk mempermudah keluarga?
perawatan yang menyebabkan dan kuku bisa makan klien melakukan
diri perawatan diri anda bersih secara mandiri? perawatan diri? Apakah
kurang? Jika klien mengalami 2. Menentukan obat sudah
 Obat Adakah obat kesulitan dalam jadwal diminum
 Tanda &
Gejala Bagaimana anda yang menjadikan perawatan diri, minum obat sesuai
Defisit mengetahui anda kesulitan adakah anggota jadwal?
perawatan perawatan diri anda buang air? keluarga yang bisa (cek sisa
diri telah terpenuhi ? Adakah efek membantu? obat)
samping obat
 Penata Jika anda merasa yang membuat
laksanaan kurang melakukan anda merasa
perawatan diri, apa lemah?
yang akan anda
lakukan ?  Lingku Bagaimana anda
ngan dan keluarga
 Komplikasi Apakah muncul menciptakan
masalah baru yang lingkungan yang
38
anda rasakan akibat dapat
dari kurangnya memudahkan
perawatan diri anda untuk
anda? melakukan
perawatan diri?
 Pencegah
an
Apa yang dapat
anda lakukan agar
perawatan diri anda
dapat terpenuhi?
39
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, Gloria. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa

Indonesia. Yogyakarta: Mocomedia.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes
Kesehatan: Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta: Mcomedia
Potter, P.A & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,
dan Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC.
PPNI.2017. Standar Diagnosis Keperawatan indonesia:Definisi dan indikator
diagnostik.Jakarta: PPNI
40
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2: NYERI AKUT
2.1 Pengertian
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(International Association for The Study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (NANDA, 2018).
2.2 Penyebab
 Agen cedera Biologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)
 Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
2.3 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala (Mayor)
Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
Obyektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap proktetif (misalnya waspada, posisi menghindar nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Tanda dan gejala (Minor)

Subjektif :
1. Tidak tersedia
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
41
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait :

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
2.4 Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis)

Nyeri diawali dgn kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yang
cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamin
dan bradikinin) sebagai vasodilator yang kuat -> edema, kemerahan dan nyeri serta
menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu, Transduksi (transduction) :
perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, -> proses transmisi (transmission)
yakni ketika energi listrik mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabut saraf A
dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal
cord -> ke otak melalui spinothalamic tracts -> thalamus dan pusat-pusat yg lebih
tinggi termasuk reticular formation, sistem limbik, dan somatosensory cortex.
Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi sinyal, memproses informasi dari
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri -> individu mulai
menyadari nyeri. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins),
serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid -> menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik dan berefek
menghilangkan nyeri [ CITATION Gus13 \l 1057 ].
42
Pathway Nyeri Akut
Trauma jaringan, Infeksi

↓
Adanya kerusakan pada sel
↓
Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium,
dll)
↓
Merangsang Nosiseptor (Reseptor Nyeri)
↓
Dihantarkan Tekanan Mekanis,
Serabut tipe A Deformasi, Suhu
Serabut tipe C
Ekstrim
↓
Traktus Neospinotalamus Medulla spinalis
Traktus Paleospinotalamus
Sistem Aktivasi Sistem Aktivasi Area Grisea

Retikular Retikular Periakueduktus
Talamus Hipotalamus dan Talamus

Sistem Limbik
Otak
(Korteks Somatosensorik)
↓
Persepsi Nyeri
↓
Nyeri Akut
2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Smeltzer dalam Riadi (2013), faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri
adalah sebagai berikut :
1. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang mempunyai pengalaman yang lebih banyak dan
berkepanjangan dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap
nyeri dibanding dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri.
43
2. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian limbik
yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbik
dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau
menghilangkan nyeri.
3. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada perbedaan makna
dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya.
4. Usia
Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini
dapat mempengaruhi bagaimana anak-nak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak
yang masih kecil mempunyai kesulitan mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
5. Efek plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk tablet,
kapsul, cairan injeksi dan sebagainya. Plasebo umumnya terdiri atas gula,larutan
salin normal, dan atau air biasa. Karena plasebo tidak memiliki efek farmakologis,
obat ini hanya memberikan efek dikeluarkannya produk ilmiah (endogen) endorfin
dalam sistem kontrol desenden, sehingga menimbulkan efek penurunan nyeri.
2.6 Pengkajian Nyeri

Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri, namun yang paling sederhana ada
3 macam yakni; Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) dan Faces
Scale dari Wong-Backer.
1. Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual
Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa untuk
mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang panjangnya 10 cm
atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika nyerinya tidak tertahankan.
Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm,
nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-100 mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa
sedangyang tidak berangka pada sisi penderita.
2. Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numeric angka)
44
Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0 berarti
tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak tertahankan. NRS
digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga
menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan. Jika pasien
mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang demensia maka ini bukan metode
yang cocok.
3. Faces Scale (Skala Wajah)

Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak nyeri (anak
tenang) kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar paling akhir,
adalah orang dengan ekpresi nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh
menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri,
tetapi juga dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan kognitif.
2.7 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Batasan Karakteristik:
 Perubahan selera makan

 Perubahan pada parameter fisiologis
 Diaforesis
 Perilaku distraksi
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya
 Perilaku ekspresif
 Ekspresi wajah nyeri
 Sikap tubuh melindungi
45
 Putus asa
 Fokus menyempit
 Sikap melindungi area nyeri
 Perilaku proktetif
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
 Dilatasi pupil
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri

NOC : Kontrol Nyeri
a. Kognitif
- Klien secara konsisten menunjukkan mengenali kapan nyeri terjadi.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggambarkan faktor penyebab.
- Klien secara konsisten menunjukkan mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri.
b. Psikomotor
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pencegahan
nyeri.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan analgesik yang
direkomendasikan.
- Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan sumber daya yang
tersedia.
c. Afektif
- Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri pada tenaga kesehatan.
- Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan gejala nyeri yang tidak
terkontrol pada tenaga kesehatan.
- Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan nyeri yang terkontrol.
46
a. Tindakan pada klien
- Mengkaji nyeri
- Mengkaji pengalaman nyeri
- Mengobservasi reaksi nonverbal
- Mengontrol lingkungan
- Mengurangi faktor presipitasi
- Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery
- Meningkatkan istirahat
- Mengobservasi tanda-tanda vital
b. Tindakan pada keluarga
- Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery
- Memberikan penjelasan pada keluarga tentang cara mengurangi dan
pencegahan nyeri
- Demonstrasi cara pada keluarga mengurangi nyeri
- Berikan penjelasan tentang diet yang sesuai dengan kondisi pasien
- Anjurkan pada keluarga untuk mengkonsumsi makanan diet sesuai dengan
kondisi klien.

- Kolaborasi farmakologis.
- Kolaborasi pengaturan diet.
- Kolaborasi dengan fisioterapi.
47
1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, NIC: Manajemen Nyeri
diharapkan skala nyeri pada klien berkurang. 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Kriteria Hasil : meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
NOC: Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
NO Indikator Skala Keterangan skala target pencetus.
Target 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
1 Nyeri yang dilaporkan 1: Berat
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
2 Panjangnya episode 2: Cukup berat
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya,
nyeri 3: Sedang
tidur, nafsu makan).
3 Ekspresi nyeri wajah 4: Ringan
4. Ajarkan teknik non farmakologi (seperti,
4 Tidak bisa beristirahat 5: Tidak ada
relaksasi, terapi bermain, terapi aktivitas).
5 Kehilangan nafsu makan
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
NOC: Kontrol Nyeri membantu penurunan nyeri.
NO Indikator Skala Keterangan skala target 6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
Target penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
1 Menggunakan tindakan 1: Tidak pernah
ketidaknyamanan akibat prosedur.
pengurangan nyeri tanpa menunjukkan
7. Libatkan keluarga dalam modalitas
analgetik 2: Jarang menunjukkan
penurun nyeri.
2 Menggunakan analgesik 3: Kadang-kadang
yang direkomendasikan menunjukkan
3 Melaporkan perubahan 4: Sering menunjukkan
48
terhadap gejala nyeri 5 : Secara konsisten NIC : Pemberian Analgesik
pada profesional menunjukkan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
kesehatan dan derajat nyeri sebelum pemberian
4 Melaporkan nyeri yang obat.
terkontrol 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
8. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping).
49
50
2.11 Rencana Tindak lanjut
Diagnosa Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan keperawatan
Nyeri Akut Manajemen Nyeri  Mengkaji nyeri S = ….
1. Lakukan Pengkajian  Mengkaji pengalaman nyeri O=
nyeri secara  Mengobservasi reaksi nonverbal  Skala nyeri
 Mengontrol lingkungan
komprehensif (lokasi,  Lokasi
 Mengurangi faktor presipitasi
akarkteristik, durasi,  Mengajarkan distraksi  Karakteristik
frekuensi, kualitas,  Mengajarkan relaksasi  Durasi
faktor presipitasi)  Mengajarkan guided imagery  Frekuensi penyebab
2. Observasi reaksi non  Meningkatkan istirahat
 Grimace +/-
verbal dari  Mengobservasi tanda-tanda vital
 Kolaborasi farmakologis  Merintih +/-
ketidaknyamanan
 TTV
(grimace, lokasi nyeri,
 TD
defence mekanism,
menyeringai, gelisah,  Nadi
menagis, dll)  Suhu
3. Gunakan teknik  RR
kokmunikasi terapeutik A=
untuk mengetahui  Masalah belum teratasi
pengalaman nyeri  Masalah teratasi sebagian
pasien  Masalah teratasi
P=
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
6. Ajarkan teknik
nonfarmakolgoi
51
(distraksi, relaksasi,
guided imagery , dll)
7. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Observasi tanda-tanda
vital
10. Kolaborasi penanganan
nyeri secara famakologi
52
2.12 Discharge planning
Objektif
 Pengertian Bagaimana anda  Napas Apa yang anda  Nutrisi Makanan apa  Pengawa Siapa yang akan 1. Menentukan Puskesmas
Nyeri mengetahui bahwa dalam lakukan bila anda yang bisa -san Obat menjadi PMO pasien? sarana atau rumah
penyakit/nyeri yang  Relaks merasakan nyeri meningkatkan pelayanan sakit ?
anda rasakan asi hebat ? daya tahan tubuh kesehatan
berulang ?  Posisi  Support Apa yang akan PMO yang mudah
 Obat Apa yang anda system lakukan bila pasien dijangkau
 Penyebab Apa yang anda lakukan bila lupa malas minum obat 2. Menentukan
Nyeri lakukan bila minum obat ? Apa yang keluarga jadwal
mengalami nyeri lakukan agar minum obat
lama lebih dari 3  Lingku- Bagaimana mendapatkan
minggu atau disertai ngan upaya anda dukungan untuk
dengan gangguan untuk pengobatan sampai
tidur menciptakan tuntas ?
lingkungan yang
 Tanda & Berapa lama anda sehat untuk
Gejala Nyeri akan minum obat mengurangi nyeri
jika mengalami nyeri ?
seperti ini ?
 Penatalak- Apa yang akan

sanaan terjadi bila anda
tidak menuntaskan
minum obat
 Komplikasi Bagaimana anda

bisa terkena
penyakit ini ?
 Pencegah Apa yang anda

an lakukan agar
penyakit ini tidak
menular kepada
yang lain ?
Apa yang anda
53
Objektif
 Diagnosis lakukan untuk
nyeri memastikan bahwa
- Visual Analog anda terkena
Scale (VAS) / penyakit ini ?
Skala analog
visual
- Numerical
Rating Scale
(NRS) (Skala
numeric
angka)
- Faces Scale
(Skala Wajah)
54
DAFTAR PUSTAKA
Nanda International. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta : EGC.
Nursing Interventions Classification (NIC). (2013). Nursing Interventions Classification (NIC)

Ed 6. Philladelphia : Mosby Elsevier.
Nursing Outcomes Classification (NOC). (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC)

Ed 5. Philladelphia : Mosby Elsevier.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan indonesia:Definisi dan indikator diagnostic.

Jakarta: PPNI.
Potter P.A & Perry A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC.
55
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3: HIPERTERMI
3.1 Pengertian
Suhu inti tubuh di atas kisaran normal karena kegagalan termoregulasi
3.2 Penyebab
a. Proses infeksi
b. Hipertiroid
c. Stroke
d. Dehidrasi
e. Trauma
f. Prematuritas
3.3 Tanda dan Gejala

a. Suhu tubuh diatas normal 37,8 °C (100 °F) per oral atau 38,8 °C (101 °F)
b. Takikardia
c. takipnea
d. Kulit terasa hangat
e. Mengigil
f. Kulit merah
g. Kehilangan nafsu makan
h. Mulut kering
3.4 Kondisi Klinis Terkait (patofisiologi)

Infeksi
Pirogen eksogen dan pirogen endogen
Progen eksogen menstimulasi monosit, limfosit dan netrofil

Sel darah putih mengeluarkan zat kimia yang dinamalan pirogen endogen
Hipotalamus anterior dirangsang oleh pirogen endogen dan eksogen
prostaglandin
Terjadi mekanisme untuk meningkatkan panasantara lain menggigil
Hipertermia

 Kognitif
56
1. Pengetahuan : manejemen penyakit akut
 faktor-faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi
 tanda dan gejala
 pilihan pengobatan yang tersedia
 penggunaan obat-obat resep yang benar
 efek terapi obat
 efek samping obat
 Afektif
2. Status kenyamanan fisik
 kesejahteraan fisik
 intake cairan
 suhu tubuh
 Psikomotor
3. Menejemen diri : penyakit akut
 monitor tanda dan gejala
 patuhi pengobatan yang direkomendasikan
 patuhi prosedur yang direkomendasikan
 monitor efek terapi pengobatan
 monitor efek samping pengobatan
 menyeimbangkan aktivitas dan tidur
57
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Hipertermia Evaluasi Termoregulasi  Perawatan Demam
Skala Indikator capaian
1. Pantau suhu dan TTV
Outcome Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir 2. Monitor warna kulit dan suhu
 Merasa 1 5 1: sangat 3. Monitor asupan dan keluaran
merinding terganggu 4. Beri obat atau cairan IV ( m/ antipiretik,
saat dingin
 Berkeringat 2: banyak agen anti bakteri )
1 5 terganggu
saat panas 5. Tutup pasien dengan selimut atau
 Menggigil 1 5 3: cukup
saat dingin pakaian ringan
1 5 terganggu
 Denyut nadi 6. Dorong konsumsi cairan
 Tingkat 1 5 4: sedikit
pernapasan terganggu 7. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
5: tidak aktivitas, jika diperlukan

terganggu 8. Mandikan pasien dengan spons hangat
 Peningkatan 1 5 1: Berat dengan hati-hati
suhu tubuh
1 5 2: Cukup 9. Pantau komplikasi demam dan
 Penrurunan berat
suhu tubuh 1 5 penyebabnya
3: sedang 10. Pastikan tanda lain dari infeksi
 Sakit kepala 1 5
4: ringan 11. Lembabkan mukosa bibir dan hidung
 Saki totot 1 5
5: tidak ada yang kering
 Perubahan 1 5
warna kulit
 Dehidrasi
58
 Evaluasi Kontrol Resiko Hipertermi  Pengaturan suhu
Keteranga
Indikatorcapaian 1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
Skala Outcome n
sesuai kebutuhan
Keseluruhan Aw Tar Ak 2. Pasang alat monitor suhu secara kontinu
al get ir 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR,
- Mencariinfroma 5 1 1: tidak sesuai kebutuhan
si terkait pernah 4. Monitor suhu dan warna kulit
5 1
hipertermi menunjuk 5. Monitor danlaporkan adanya tanda dan
- Mengidentifikas 5 1 kan gejala dari hipotermia dan hipertermia
i factor resiko 5 1 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
2: jarang
hipertermi adekuat
5 1 menunjuk
- Mengenali 7. Instruksikan pasien, khususnya lansia,
kan
factor resiko 5 1 mengenai tindakan mencegah
terkait 3: kadang- hipotermia karena paparan dingin
5 1
hipertermi kadang 8. Diskusikan pentingnya termoregulasi
- Mengidentifikas 5 1 menunjuk 9. Informasikan pasien mengenai indikasi
i tanda dan kan adanya kelelahan akibat panas dan
gejala 4: sering penanganan emergensi yang tepat
hipertermi menunjuk sesuai kebutuhan
- Mengenali kan 10. Informasikan mengenai indikasi adanya
kondisi tubuh hipotermiadan penanganan yang tepat
5: secara
yang dapat 11. Sesuaikan suhu lingkungan untuk
konsisten
mempercepat kebutuhan pasien
menunjuk
produksi panas 12. Berikan antipiretik sesuai kebutuhan
59
- Memonitor kan
perubahan
status
kesehatan
- Melakukan
tindakan
mandiri untuk
mengontrol
suhu tubuh
- Menyesuaikan
suhu untuk
menghangatka
n (tubuh)
60
3.6 Tindakan pada Keluarga
 Ajarkan tanda dan gejala hipertermia pada klien dan keluarga:
 Kulit memerah
 Tingkat pernapasan meningkat
 Detak jantung meningkat
 Peningkatan suhu tubuh
 Tindakan pencegahan dan perawatan kejang
Rasional : Memberikan data untuk intervensi awal.
 Ajarkan langkah-langkah untuk mengurangi atau menghilangkan risiko hipertermia:
 Mengenakan pakaian yang sesuai
 Merawat penyakit yang mendasarinya dengan tepat
 Menghindari paparan ke lingkungan yang panas
 Mencegah dehidrasi
 Menggunakan antipiretik
 Melakukan intervensi awal dengan pendinginan bertahap
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar yang meningkatkan kemungkinan

perawatan diri yang sukses.
 Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan:
 Ukur suhu menggunakan metode yang tepat untuk usia perkembangan

seseorang.
 Pastikan hidrasi yang tepat.
Rasional : Pengetahuan dan dukungan memberikan motivasi untuk perubahan

dan meningkatkan potensi hasil yang positif.

 Beri obat atau cairan IV
 Anti pireutik
 Agen anti bakteri
61
 Agen anti menggigil
Rasional : untuk mengontrol termoregulasi pasien
62
3.8 DISCHARGE PLANNING
Form Discharge Planning IDEAL

Nama :
No Reg :
Pengkajian Awal Sebelum pertemuan Selama pertemuan Saat pasien KRS
discharge planning discharge planning
- Identifikasi keluarga - Berikan form dan - Diskusikan pertanyaan Obat
yang akan merawat book let kepada pasien
pasien di rumah pasien dan keluarga - Diskusikan pertanyaan - Daftar obat
- Tetapkan tujuan serta berikan keluarga - Review daftar obat dengan klien
pasien dan penjelasan - Mintalah pasien dan dan keluarga
keluarga tinggal di - Jadwalkan pertemuan keluarga mengulang - Mintalah pasien dan keluarga
rumahsakit discharge planning informasi yang sudah mengulang informasi yang sudah
- Informasikan Hari/ Tanggal : didapat didapat
pasien dan Jam : - Tawarkan jadwal
keluarga tentang control Kontrol
proses discharge Hari/tanggal:
- Jadwal control
planning Jam : - Mengatur homecare
Tindakan: (jikadiperlukan)
Dokter: - Tulis surat control dan berikan ke
Lainnya: pasien dank eluarga
- Tulis contact person untuk
memberikan tindaklanjut setelah
pasien pulang
63
Form Discharge Planning IDEAL
Nama :
No Reg :
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4
- Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan - Ajarkan pasien dan keluarga
keluarga tentang keluarga tentang keluarga tentang kondisi tentang kondisi dan minta
kondisi dan minta kondisi dan minta dan minta pasien pasien mengulangnya
pasien mengulangnya pasien mengulangnya - Mendiskusikan progress
- Mendiskusikan mengulangnya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara
progress pencapaian - Mendiskusikan pencapaian tujuan antara pasien,keluarga,dan dokter
tujuan antara progress pencapaian pasien, keluarga,dan - Menjelaskan obat-obatan
pasien,keluarga,dan tujuan antara dokter kepada pasien dan keluarga
dokter pasien,keluarga,dan - Menjelaskan obat-obatan Pagi :
- Menjelaskan obat- dokter kepada pasien dan Siang:
obatan kepada pasien - Menjelaskan obat- keluarga Sore :
dan keluarga obatan kepada Pagi : Malam:
Pagi : pasien dan keluarga Siang: - Melibatkan pasien dan
Siang: Pagi : Sore : keluarga dalam praktik
Sore : Siang: Malam: perawatan,yaitu:
Malam: Sore : - Melibatkan pasien dan
- Melibatkan pasien dan Malam: keluarga dalam praktik
keluarga dalam praktik - Melibatkan pasien perawatan,yaitu:
perawatan, yaitu: dan keluarga dalam
praktik perawatan,
aitu:
64
DISCHARGE PLANNING KRS
No. Reg:
Nama :
JenisKelamin:
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkandari RS dengan keadaan :
- Sembuh - Pulang paksa

- Meneruskan dengan oba tjalan - Lari
- Pindahke RS lain - Meninggal
A. Kontrol :
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutankeperawatandirumah :
-
Banyakminum
C. Aturandiit/ nutrisi :
- Memberikan nutrisi sesuai jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
- Memberikan pilihan makanan sambal menawarkan bimbingan terhadap
pilihan makanan yang sehat
-
Menganjurkan untuk membersihkan mulut dan gigi
D. Obat-obatan yang masih diminum danj umlahnya :
-
Antipiretik 3x1
E. Aktivitasdanistirahat :
- Istirahat yang cukup
F. Hal yang dibawaplang :
- Hasil laboratorium (DL, widal, UL, elektrolit)
-
CT Scan
G. Lain-lain :
65
3.9 Evaluasi
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan
keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan dilakukan dengan
membandingkan respon actual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari
rencana keperawatan yang telah dilakukan.
3.10 Rencana Tindak Lanjut

Setelah tindakan keperawatan dievaluasi, maka data diketahui secara pasti
masalah keperawatan yang belum teratasi.Oleh karena itu diperlukan rencana
tindaklanjut untuk melanjutkan tindakan keperawatan dari masalah yang
belum teratasi tersebut.
Perawatan Demam:
 Pantau suhu tubuh
 Monitor warna kulit dan suhu
 Monitor asupan dan keluaran
 Beri obat cairan IV (antipiretik, agen anti bakteri)
 Tutup pasien dengan selimut atau pakian ringan
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas, jika diperlukan
 Mandikan pasien dengan spons hangat dengan hati-hati
 Pantau komplikasi demam dan penyebabnya
 Pastikan tanda lain dari infeksi
 Lembabkan mukosa bibir dan hidung yang kering
Pengaturan suhu
 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Pasang alat monitor suhu secara kontinu
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warnakulit
 Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipotermia dan
hipertermia
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
66
 Instruksikan pasien, khusus nya lansia, mengenai tindakan mencegah
hipotermia karena paparan dingin
 Diskusikan pentingnya termoregulasi
 Informasikan pasien mengenaiindikasi adanya kelelahan akibat panas
dan penanganan emergensi yang tepat sesuai kebutuhan
 Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermia dan penanganan
yang tepat
67
DIAGNOSA KEPERAWATAN 4: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
4.1 Pengertian
Ketidakefektifan pola napas adalah suatu kondisi dimana Inspirasi
dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA,2018)
4.2 Penyebab
1. Hambatan pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas ( misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan )
3. Deformitas tulang dada
4. Gangguan neuromuskular
5. Gangguan neurologis
6. Imaturitas Neurologis
7. Deformitas dinding dada
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan invasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Menurut PPNI (2016), data mayor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu :
a. Penggunaan otot bantu pernapasan

b. Fase ekspirasi yang memanjang
c. Pola napas abnormal
68
Adalah keadaan diamana terjadinya perubahan frekuensi napas,
perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara
durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014).
1) Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas

pada bayi 0-12 bulan lebih dari 60x/menit (Donna L. Wong, 2003).
Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan
keteregangan paru atau rongga dada.
2) Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan
yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat
pernapasan.
3) Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan
lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya
peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada,
menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian
dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa,
atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas
normal, sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan
menurun.
4) Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan
inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam.
5) Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam
kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu
yang berulang secara teratur.
Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit
menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun,
tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah.
69
4.4 Kondisi Klinis Terkait
Lingkungan (Ketinggian, Polusi Udara, Allergen, Suhu), Gaya Hidup dan kebiasaan
(Merokok, Nutrisi, Obat-obatan dan Alkohol) Emosi, Trauma atau cedera
Ketidak Efektifan Pola Nafas

1. Menunjukkan pola pernafasan yang efektif, yang dibuktikan oleh status
pernafasan yang tidak terganggu :ventilasi dan status pernafasan :
kepatenanjalan nafas : dan tidak ad apenyimpangant anda-tanda vital
dari rentang normal.
2. Menunjukkan status pernafasan :ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : ( sebutkan 1-5 : gangguan
70
ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) : kedalaman
inspirasi dan kemudahan bernafas ekspansi dada simetris.
3. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan :ventilasi,
yang dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5 :
gangguanekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan).
Penggunaan otot aksesoris, suara nafas tambahan, orthopnea.
71
4.6 TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Evaluasi status pernafasan: 1. Manajemen jalan nafas

Pola Nafas  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
Skala Outcome Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
jaw trust, sebagai mana mestinya
- Frekuensi 1 5 1: deviasi berat dari  Posisikan pasien untuk memeksimalkan

pernafasan kisaran normal ventilasi
1 5
- Irama
2: deviasi cukup berat  Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien
pernafasan 1 5
dari kisaran normal
- Kedalaman untuk memeasukkan alat membuka jalan
inspirasi 1 5
3: deviasi sedang dari nafas
- Suara auskultasi kisaran normal
1 5
nafas
 Masukkan alat nasofaringeal air way (NPA)
- Kepatenan jalan 1 5 4: deviasi ringan dari atau oropharyngeal air way (OPA), sebagai
nafas kisaran normal
1 5 mana mestinya
- Saturasi oksigen
5: tidak ada deviasi
- Pencapaian 1 5
 Lakukan fisiotrafi dada, sebagaiamana
dari kisaran normal
tingkat mestinya
intensif
 Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk
spirometri
- Kapasitas vital memotivasi bernafas dalam kepada anak-
anak(misal meniup gelembung, meniup
- Penggunaan otot 1 5 1: Sangat berat
72
bantu nafas 5 kincir, peluit, harmonika, balon)
- Retraksi dinding
5 2. Monitor pernafasan
dada 1 2: Berat
- Pernafasan bibir 5  Monitor kecepatan, iraama, kedalaman, dan
1 3: Cukup
dengan kesulitan berbafas
mulut 5
1 4: ringan
mengerucut
 Catat pergerakan dada, catat
5
- Sianosis 1 5: tidak ada ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
- Dispnue saat 5
1 bantu nafas dan retraksi pada otot
istirahat
5
- Diaforesis 1 supraclviculas dan intercosta
- Mengantuk
1
5  Monitor suara nafas tambahan seperti
- Gangguan
5 ngorok atau mengi
kesadaran 1
- Akumulasi 5
 Monitor pola nafas (misal, bradipneu,
1
sputum takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
- Atelektasis 5
1
- Perasaan kurang
pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
5
istirahat 1 pola ataxic)
- Suara nafas 5
1  Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
tambahan
5 tersedasi (seperti, SaO2, SvOp,
- Gangguan 1
ekspirasi 5 SpO2)sesuai dengan protokolyang ada
1
- Mendesah
5  Palpasi kesimetrian ekspansi dada
- Respirasi agonal 1
- Mendengkur 5
 Perkusi torak anterior dan posterior, dari
- Jari tabuh/ 1
apeks kebasis paru, kanan dan kiri
clubbing 5
1
73
fingers 1 5  Catat lokasi trakea
- Pernafasan
1 5  Monitor kelelahan otot-otot diapragma
cuping
hidung 1 dengan pergerakan parasoksikal
- Demam 3. Pengaturan posisi
- batuk
 Tempatkan (pasien diatas matras/tempattidur
traupetik
 Berikan matras yang lembut
 Jelaskan pada pasien bahwa badan pasien
akan dibalik
 Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
 Monitor status oksigenasi (pasien sebelum
dan setelah perubahan posisi)
 Berikan obat sebelum membalikkan badan
pasien, dengan tepat
 Tempatkan pasien dalam posisi treupetik
yang sudah dirancang
 Masukkan posisi tidur yang diinginkan
kedalam rencana keperawatan jika tidak ada
kontra indikasi
 Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
74
Evaluasi status pernafasan: pertukaran gas tubuh yang tepat
 Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
Skala Outcome Indikator capaian
Keterangan
terkena dampak dengna tepat
- tekanan parsial 1 5 1: deviasi berat dari  Tinggikan bagian tubuh yang terkna dampak
oksigen di darah kisaran normal 4. Manajemen asma
arteri (PaO2)
2: deviasi cukup  Tentukan dasar ststus pernafasan sebagai
- tekanan parsial 1 5
berat dari
karbondioksida di titik pembanding
kisaran normal
darah (PaCO2)  Dokumentasikan pengukuran dasar dalam
- pH arteri 3: deviasi sedang
1 5
- tidal karbondioksida
catatan klinik
dari kisaran
akhir 1 5 normal  Bandingkan status saat ini dengan status
- saturasi oksigen
1 5 4: deviasi ringan
sebelumnya untuk mendeteksi perubahan
- hasil rontgen dada
- keseimbangan ventilasi 1 5
dari kisaran dalam status pernafasan
normal
dan perfusi  Monitor puncak dari jumlah aliran pernafasan
1 5
5: tidak ada deviasi (PERF) dengan tepat
dari kisaran
 Didik pasien untuk menggunakan PERF
normal
meter dirumah
 Monitor reaksi asma
- Sianosis 1 5 1: Sangat berat
- Dispnue saat istirahat  Tentukan pemahaman klien/keluarga
1 5 2: Berat
- Dispnea saat aktivitas mengenai penyakit dan manajemen
ringan 1 5 3: Cukup
instruksikan pada klien/keluarga mengenai
- Mengantuk
pengobatan anti inflamasi dan bronkodilator
75
- Gangguan kesadaran 1 5 4: ringan dan penggunaannya dengan tepat
- Perasaan kurang
1 5 5: tidak ada  Ajarkan teknik yang tepat untuk
istirahat
1 5 menggunakan pengobatan dan alat

5. Bantuan ventilasi
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
Evaluasi respon alergi:sistemik
 Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
Skala Outcome Indikatorcapaian  Posisikan unuk menfasilitasi pencocokan
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir ventilasi/perfusi
- Edema laring 1 5 1: Berat  Posisikan untuk meminimalkan upaya
- Sesak nafas
1 5 2: Cukup berat bernapas
saat istirahat
- Suara nafas 1 5 3: sedang  Anjurkan pernafasan yang lambat dan dalam,
mengi
berbalik dan batuk
(wheezing) 1 5 4: ringan
- Stridor
 Auskultasi suara nafas, catat area-area
1 5 5: tidak ada
- Suara nafas penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
tambahan 1 5
suara nafas tambahan
- Takikardi
1 5
- Penurunan  Kelole pemberian obat nyeri yang tepat untuk
tekanan darah 1 5 mencegah hipoventilasi
- Disritmia
1 5  Ambulasi tiga sampai empat kali perhari
- Edema
pulmonal 1 5 dengantepat
- Penurunan
tingkat 1 5
76
kesadaran 1 5
- Sekresi mukus
1 5
- Edema fasial 6. Resusitasi
- Rasa gatal 1 5
seluruh tubuh
 Evuluasi ketiadaan respon pasien untuk
- Edema kulit menentukan tindakan yang tepat
yang disertai
1 5  Panggil bantuan jika tidak ada pernafasan
gatal (hives)
- Pengelupasan 1 5 atau pernafasan tidak normal dan tidak ada
kulit
1 5
respon
- Petekie
 Lakukan panggilan code sesuai standar
- Eritemia 1 5
- Peningkatan institusi
1 5
temperatur  Sediakan Automated external defiblator(AED)
kulit 1 5
- Demam
 Tempelkan AED dan implementasiakan
- Menggigil 1 5 langkah-langkah spesipik
- Mual/ nausea
1 5  Pastikan pemberian defibrilasi dengan cepat,
- Muntah
- Diare 1 5 sesuai dengan kebutuhan
- Kram  Lakuakan resusitasi jantung paru (RJP) yang
1 5
abdomen
memfokuskan pada kompresi dada secara
- Hemolisis sel 1 5
darah merah komplit diantara kompresi, minimalkan
1 5
- Peningkatan intrupsi dalam kompresi dan menghindari
bilirubin 1 5
- Pembesaran
ventilasi berlebih
limpa 1 5  Pastikan jalan nafas pasien terbuka
77
- Pembesaran 1 5  Minimalkan interval diantara waktu
nodus limfe
1 5 berhentinya kompresi dada dan pemberian
- Nyeri sendi
- Nyeri otot 1 5 kejutan listrik/shock, jika ada indikasi
- Syok  Lakukan tidndakan penyelamatan pada
anafilaktik
kasus yang paling banyak menyebkan henti
jantung (missal henti jantung dan henti nafas.
Evaluasi keparahan syok: anafilaktik
Skala Outcome Indikatorcapaian

Keterangan
- Penurunan 1 5 1: Berat
tekanan darah
2: Cukup berat
sistolik
- Penurunan 1 5 3: sedang
tekanan darah
diastolik 4: ringan
- Sesak nafas
1 5 5: tidak ada
- Suara nafas
mengi 1 5
(wheezing)
1 5
- Pernafasan
Stridor 1 5
- Aritmia
1 5
- Laryngospasm
e
78
- Bronkospasme 1 5
- Penurunan
1 5
oksigen arteri
- Akral hangat, 1 5
kulit
kemerahan 1 5
- Edema bibir,
kelopak mata,
lidah 1 5
- Angioderma
1 5
- Penurunan
tingkat 1 5
kesadaran
1 5
- Rhinitis
- Edema pada 1 5
tangan dan
kaki 1 5
- Bengkak pada
1 5
genital
- Parastesia 1 5
- Pruritus
1 5
- Muntah
- Diare 1 5
- Kram
1 5
abdomen
- Penurunan
urin output
- panik
79
80
4.7 Tindakan keperawatan pada keluarga
1. Manajemen jalan nafas
 Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lendir
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
 Instuksikan bagaiman agar bisa melakukan batuk efektif
 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inheler sesuai resep, dan
sebagaimana mestinya
2. Monitor pernafasan
 Monitor tingkat kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada
paien
 Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 Monitor keluhan sesak nafas pasien termaksuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
 Berikan bantuan terafi nafas jika diperlukan (misal nebulizer)
3. Pengaturan posisi
 Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan
membalikkan pasien
 Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi pasien menuju tempat
tidur
 Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien
 Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan pasien
 Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
4. Bantuan ventilasi
 Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering dan tepat
 Bantu dengan menggunakan dorongan spinometer yang sesuai
 Posisikan untuk Minimalkan upaya bernafas (misalnya mengangkat
kepala tempat tidur dan memberikan over bed table bagi pasien
untuk bersandar
5. Manajemen pengobatan
 Kembangkan strategi bersama pasien untuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan
 Ajarkan pasien/anggota keluarga mengenai metode pemberian obat
yang sesuai
 Ajarkan pasien/keluarga mengenai tindakan dan efek samping yang
diharapkan dari obat
81
 Berikan pasien/anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan
visual untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian
obat yang tepat
 Bantu pasien/keluarga dalam membuat penyesuaian gaya hidup
yang diperlukan terkait dengan pemakaian obat-obatan tertentu
dengan cara yang tepat.

1. Mempertahankan Terbukanya Jalan Napas
a. Pemasangan ventilasi mekanik
merupakan alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran
/ penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat
mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama.
b. Pengisapan lendir (suctioning)
merupakan suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal,
trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.
c. Pemberian obat bronchodilator
Merupakan terapi untuk melebarkan jalan napas dengan melawan
oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi
obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara.
2. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia dengan
pemberian O2 dapat melalui :
a. Nasal canule
b. Bronkhopharingeal khateter
c. Simple mask
d. Aerosol mask / trakheostomy collars
e. ETT (endo trakheal tube)
3. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output dengan resusitasi jantung
paru (RJP).
4.9 Perencanaan Pulang

1. Edukasi pasien dan keluarga penyebab dan gejala gangguan pola napas
2. Aturan diet, cairan dan nutrisi sesuai dengan penyebab gangguan pola napas
3. Obat – obatan yang diminum, aturan minum, dosis, manfaat dan efek samping
obat
82
4. Aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kebutuhan metabolik, keletihan dan kerja
pernapasan, meningkatkan pola napas yang lebih efektif
5. Memotivasi untuk latihan napas (misalnya meniup balon)
6. Ajarkan napas abdomen perlahan – lahan, ini dapat membantu ekspansi paru
7. Hindari merokok dan asap rokok, serta lakukan gaya hidup yang sehat
8. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga
4.10 Evaluasi
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat
dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Semua
evaluasi keperawatan dilakukan dengan membandingkan respon actual pasien terhadap
hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah dilakukan.

1. Health promotion
a. Ventilasi yang memadai
b. Hindari rokok
c. Pelindung / masker saat bekerja
d. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
e. Pakaian yang nyaman
2. Health restoration and maintenance :
a. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
b. Teknik batuk dan postural drainage suctioning
c. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
d. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,
fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
e. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis
dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur
posisi.
f. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan
ajarkan latihan :
• Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip
medical asepsis
• Terapi O2
g. Terapi ventilasi
83
h. Drainage dada
Daftar Pustaka
Amin H.N, Hardhi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam Berbagai Kasus. Mediaction
Jogja
Bulleck, G.M, dkk. 2013. Nursing Interventions Classifications.United Kingdom.
Elsevier
Moorhoed, dkk, Nursing Outcomes Classifications, United Kingdom. Elsevier
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP PPNI.
Priscilla LeMone.(2011). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking In Patient
Care Vol 4, 2011. Keperawatan Medikal Bedah Vol 4, Wuri Pratiani
(penerjemah), 2016, EGC, Jakarta, Indonesia, 2016.
Wilkinson M Judith, Pearson nursing diagnosis handbook with NIC intervention

and NOC outcomes. 2014. EGC
84
DIAGNOSA KEPERAWATAN 5: KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS
5.1 Pengertian
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari jalan nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas.
5.2 Penyebab
- Mukus berlebihan
- Benda asing dalam jalan nafas
- Sekresi yang tertahan
- Spasme jalan nafas

- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Perubahan pola nafas
- Perubahan frekuensi nafas
- Dispnea
- Batuk yang tidak efektif
5.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)
Polusi udara, kebiasanaan merokok, paparan debu, virus, bakteri, asap dan
gas-gas kimiawi akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur,
bakteri, virus dan prozoa dan yang bersifat genetik
Masuk kedalam tubuh melalui sistem

pernafasan
Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah
Eksudat dan serous masuk alveoli melalui

pembuluh darah
85
Eksudat dan serous masuk alveoli
Leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi

dalam paru
Konsolidasi jaringan paru
Konsolidasi di dalam jaringan paru

meningkat
Traksi otot dada, sputum mengental

dan batuk
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
5.5 Patofisiologi:
Seseorang yang mengalami kecanduan terpapar dengan asap, prilaku merokok,
debu, polusi udara, asap dan gas-gas kimiawi contohnya dari kendaraan bermotor atau
cerobong pabrik yang kemudian terhirup dalam waktu yang terus-menerus dan lama
akibatnya akan terjadi infeksi di saluran pernapasan akibat jamur, protozoa, dan yang
bersifat genetik sehingga masuk kedalam tubuh melalui sistem pernapasan yang
kemudian terdapat eksudat dan serous yang masuk ke alveoli melalui pembuluh darah.
Selanjutnya eksudat dan serous tersebut masuk dalam alveoli di paru-paru yang akan
menyebabkan peningkatan leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi didalam organ
paru. Dalam waktu yang lama dan terus-menerus ini maka konsolidasi didalam paru
mengalami peningkatan sehingga terjadi traksi otot dada, sputum menjadi mengental
dan meningkat, serta adanya batuk produktif. Ciri-ciri diatas merupakan tanda-tanda
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
86
a. Kognitif
- Pasien dan keluarga mengetahui tentang gangguan pada pernafasan
b. Psikomotor
- Pasien mampu melakukan tehnik nafas dalam
- Pasien mampu melakukan tehnik batuk efektif
c. Afektif
- Irama dan kedalaman napas menjadi normal
- Sesak hilang
- Tidak ada ronchi
- Pasien merasa nyaman
87
No Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Ventilation Airway Suction
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk  Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas  Aspiration Control 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Batasan Karakteristik : 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Tidak ada batuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama suctioning
 Suara nafas tambahan …….. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Perubahan frekuensi nafas dengan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Perubahan irama nafas Kriteria Hasil : memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Sianosis  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
 Penurunan bunyi nafas dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Dispneu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Menunjukkan jalan nafas yang paten 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Batuk yang tidak efektif (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 Orthopneu frekuensi pernafasan dalam rentang normal, menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
 Gelisah tidak ada suara nafas abnormal)
 Mata terbuka lebar  Mampu mengidentifikasikan dan Airway Managemen
Faktor yang berhubungan dengan: mencegah faktor yang penyebab. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, thrust bila perlu
merokok Indikator 1 2 3 4 5 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi Kemudahan bernapas 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di Frekuensi dan irama 4. Pasang mayo bila perlu
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. pernapasan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru Pergerakan sputum 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, keluar dari jalan napas 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
infeksi, disfungsi neuromuskular Pergerakan sumbatan 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
keluar dari jalan napas
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Keterangan: keseimbangan.
1: Deviasi berat dari kisaran normal 12. Monitor respirasi dan status O2
2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
88
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
89
a. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Faktor yang dikaji adalah sebagai berikut :
1. Status pernapasan yang stabil
2. Masukan nutrisi dan pertumbuhan yang adekuat
3. Kebutuhan obat yang stabil
4. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk dirumah
5. Jika pasien anak-anak orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi
perawatan yang diperlukan
6. Sarana di rumah : sediakan sarana untuk memonitor status pernapasan di
rumah
7. Jika pasien anak-anak orang tua atau keluarga memiliki dukungan sosial dan
finansial yang dibutuhkan
8. Sediakan kebutuhan perawatan dirumah dan istirahat yang adekuat
b. Beri instruksi pemulangan kepada keluarga ataupun orang tua sebagai berikut :
1. Penjelasan tentang penyakit
2. Bagaimana memantau tanda-tanda distress pernapasan dan masalah medis
lainya
3. Kapan harus memanggil dokter
4. Bagaimana melakukan resusitasi jantung paru
5. Penggunaan peralatan dan pemantauan
6. Bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
7. Pencegahaninfeksi
8. Pentingnya daerah bebas rokok
9. Aktifitas perkembangan yang tepat
10. Sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada
a. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernapasan, nutrsi,
perkembangan dan kebutuhan khusus lainya yang sifatnya terus menerus
1. Membuat janji kunjungan pemeriksaan tindak lanjut yang pertama, beri catatan
tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
2. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan.
5.9 Evaluasi
a. Klien mampu:
a. Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi
normal, irama nafas normal
90
b. Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di
paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis.
c. Pengeluaran sekret efektif
d. Fungsi paru dalam batas normal
b. Keluarga mampu:
1. Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang
dihadapi pasien
2. Mampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif
3. Mampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif.
4. Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami
masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

a. Health promotion
a. Ventilasi yang memadai
b. Hindari rokok
c. Pelindung / masker saat bekerja
d. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
e. Pakaian yang nyaman
i. Health restoration and maintenance :
a. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
b. Teknik batuk dan postural drainage suctioning
c. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
d. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,
fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
e. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis dan
hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi.
f. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan
latihan :
g. Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip
medical asepsis
h. Terapi oksigen
i. Terapi ventilasi
j. Drainage dada
91
Daftar Pustaka
Amin H.N, Hardhi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam Berbagai Kasus. Mediaction Jogja
Nanda I Diagnosis Keperawatan 2018-2020, Jakarta EGC 2018
Nursing Interventions Classification edisi Keenam,Elsevier 2013
92
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
DIAGNOSA KEPERAWATAN 6: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH
6.1 Pengertian
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
6.2 Penyebab
Asupan diet kurang yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu :
a. Ketidakmampuan makan
b. Gaya hidup dan kebiasaan terkait kurangnya pengetahuan/informasi akan
pentingnya nutrisi yang adekuat
c. Adanya anoreksia, nausea dan vomitus.
d. Ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi nutrien karena penyakit seperti
adanya obstruksi saluran cerna, Diabetes Melitus maupun peningkatan kebutuhan
metabolisme seperti pada kasus kanker
e. Gangguan psikososial : stres, cemas, kebudayaan/kepercayaan
f. Faktor ekonomi : ketidakmampuan memperoleh makanan kaya nutrisi

a. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
b. Berat badan 20 % atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
c. Kram dan nyeri abdomen
d. Tonus otot menurun
e. Membran mukosa pucat
f. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
, luka, inflamasi pada rongga mulut
g. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
h. Gangguan sensasi rasa
i. Bising usus hiperaktif
j. Kurang minat pada makanan dan keengganan untuk makan
k. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
l. Diare dan atau steatorrhea
m. Kehilangan rambut yang berlebihan (rontok)
93
n. Kurangnya informasi/mis informasi
94
6.4 Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)
Penyakit saluran cerna

Status kesehatan Gaya hidup dan Gangguan Psikososial Faktor ekonomi
(infeksi, trauma, dan
menurun kebiasaan
neoplastic)
Kelemahan otot Konsumsi makan tidak Stres, cemas, Kesulitan memperolah

Menurunnya tonus dan
menelan sehat dan rendah nutrisi budaya/kepercayaan makanan kaya nutrisi
peristaltik lambung
Perubahan sensasi rasa Ketidakmampuan

Refluks doudenum ke
makan
lambung
Kurang minat makan

nausea dan vomitus.
& mudah kenyang
sesaat setelah makan
Asupan/intake makanan dan
asupan gizi kurang
Peningkatan asam lambung dan

erosi mukosa lambung
Kram dan nyeri abdomen Membran mukosa pucat, tonus otot

menurun, BB menurun, diare, rambut rontok
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
95
6.5 Patofisiologi
Penyakit saluran cerna yang dapat bermacam-macam seperti infeksi, trauma, dan
neoplastik yang mungkin terjadi pada sebagian atau keseluruhan saluran cerna
menyebabkan penurunan peristaltik lambung berdampak pada refluks duodenum ke
lambung merangsang mual dan muntah serta perasaan cepat kenyang sesaat seterlah
makan.
Gangguan psikososial seperti stres dan kecemasan menyebabkan keluhan berupa
indigesti, anoreksia, gangguan motorik usus/peristaltik, konstipasi, maupun diare.
Adanya kepercayaan atau budaya yang hanya mengkonsumsi makanan tertentu
dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan nutrisi jika diikuti dengan keterbatasan
pengetahuan dan informasi terkait makanan lain dengan kandungan nutrisi serupa
sebagai pengganti.
Faktor ekonomi mempengaruhi intake makanan dari segi porsi maupun
komposisi/kandungan nutrisi yang menyebabkan pemenuhan nutrisi tidak sesuai
kebutuhan.

a. Kognitif
 Pasien dan keluarga memahami tentang gangguan nutrisi yang dialami.
b. Psikomotor
 Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen gangguan makan yang
tepat (kontrol Berat badan, monitor intake dan output nutrisi)
 Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen nutrisi yang benar
(pengaturan diet yang disarankan, modifikasi lingkungan)
c. Afektif
 Rasio berat badan/tinggi badan dalam batas normal.
 Asupan kalori, protein, lemak, karbohidrat, serat, vitamin, mineral, zat besi,
kalsium dan natrium adekuat.
 Pemeriksaan laboratorium (serum albumin, gula darah, kolesterol, trigliserida
dan elektrolit darah) dalam batas normal.
96
a. Tindakan pada Klien

1. Tujuan : Setelahdilakukantindakankeperawatan selama 3 x 24 Manajemen Gangguan Makan
jam, diharapkan pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat  Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai
Kriteria Hasil : keinginan.
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik
NOC: Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan dengan klien
NO Indikator Skala Keteranganskala target  Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari
Target yang sama setelah BAB/BAK)
1 Asupan makanan 5 1: Tidak adekuat  Monitor intake dan asupan cairan secara tepat.
secara oral 2: Sedikit adekuat  Hitung kebutuhan kalori dan monitor asupan kalori
2 Asupan makanan 5 3: Cukup adekuat makanan harian.
secara tube feeding 4: Sebagian besar  Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan
3 Asupan cairan secara 5 adekuat makanan harian dan menimbang berat badan
oral 5: sepenuhnya adekuat secara tepat.
4 Asupan cairan 5  Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan
5 intravena 5 pembuka dan makanan ringan.
Asupan nutrisi  Observasi klien selama dan setelah pemberian
parenteral makan/makanan ringan untuk meyakinkan bahwa
intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan
97
dipertahankan.
 Batasi aktifitas fisik yang sesuai untuk
NOC: Status Nutrisi meningkatkan berat badan.
NO Indikator Skala Keteranganskala target
Target Manajemen Nutrisi
1 Energy 5 1: Sangat menyimpang  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
2 Rasio berat badan / 5 dari rentang normal untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
tinggi badan 2: Banyak menyimpang  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
dari rentang normal yang dimiliki pasien.
3: Cukup menyimpang  Tentukan apa yang menjadi prefrensi makanan bagi
dari rentang normal pasien.
4: Sedikit menyimpang  Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
dari rentang normal (membahas pesoman diet dan piramida makanan.
5: Tidak menyimpang  Bantu pasien untuk menentukan pedoman atau
dari rentang normal piramida makanan yang paling cocok untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi.
NOC: Status Nutrisi: Asupan nutrisi
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi.
Target
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
1 Asupan kalori 5 1: Tidak adekuat
mengkonsumsi makanan misalnya bersih,
2 Asupan protein 5 2: Sedikit adekuat
berventilasi, santai dan bebas dari bau yang
3 Asupan lemak 5 3:Cukup adekuat
98
4 Asupan karbohidrat 5 4:Sebagian besar menyengat.
5 Asupan serat 5 adekuat  Lakukan perawatan mulut sebelum makan
6 Asupan vitamin 5 5: Sepenuhnya adekuat  Anjurkan pasien untuk duduk dengan posisi tegak di
7 Asupan mineral 5 kursi jika memungkinkan.
8 Asupan zat besi 5  Pastikan makanan disajikan dengan cara menarik
9 Asupan kalsium 5 dan suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara
10 Asupan natrium 5 optimal.
 Anjurkan pasien terkait kebutuhan diet yang sesuai
NOC: Status nutrisi: Pengukuran biokimia
kondisi sakit
 Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
Target
1 serum albumin 5 1: Sangat menyimpang
Pemberian Nutrisi Total Parenteral (TPN)
2 serum kreatinin 5 dari rentang normal
- Pastikan insersi intravena cukup paten untuk
3 hematocrit 5 2: Banyak menyimpang
pemberian nutrisi intravena
4 hemoglobin 5 dari rentang normal
- Monitor kebocoran, infeksi dan komplikasi metabolik
5 gula darah 5 3: Cukup menyimpang
(hiperlipidemia, trombositopenia)
6 kolesterol 5 dari rentang normal
- Pertahankan teknik steril ketika mempersiapkan
7 trigliserida 5 4: Sedikit menyimpang
dan memberikan cairan nutrisi total parenteral
8 urin kreatinin 5 dari rentang normal
- Hindari penggunaan jalur intravena untuk cairan
9 BUN 5 5: Tidak menyimpang
infus lainnya (transfusi darah, dan pengambilan
dari rentang normal
darah)
99
- Monitor masukan dan output cairan (balance cairan)
- Pertahankan intake nutrisi oral walaupun sedikit
ketika memungkinkan
- Dorong pemberian nutrisi bertahap, dari parenteral
menuju enteral sesuai indikasi
b. Tindakan kepada keluarga.

 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan keluarga klien
 Bantu keluarga mengkaji dan memecahkan masalah personal yang berkontribusi terhadap adanya gangguan makan klien
 Instruksikan pada keluarga perawatan dan indikasi nutrisi total parenteral
c. Tindakan Kolaborasi
- Berikan obat—obatan (misalnya antiemetik) jika diperlukan
- Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi tentang kebutuhan nutrisi/diet harian sesuai target berat badan pasien yang sudah ditentukan
- Konsultasikan dengan dokter dan terapis bila ada gangguan menelan dan peningkatan konsistensi makanan secara bertahap
- Monitor kadar albumin, protein total, glukosa darah, profil lipid dan elektrolit darah
- Pemberian Nutrisi Total Parenteral dan Enteral (NGT) jika diperlukan
100
a. Sejak Waktu Penerimaan Pasien
Lakukan pengkajian tentang kebutuhan pelayanan kesehatan untuk pasien pulang
(status gizi pasien, kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi, adanya
intoleransi/alergi makanan, preferensi makanan pasien) dengan menggunakan
riwayat keperawatan, rencana perawatan dan pengkajian kemampuan fisik dan
fungsi kognitif yang dilakukan secara terus menerus.
b. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga yang berhubungan
dengan terapi dirumah, hal-hal yang harus dihindarkan akibat gangguan kesehatan
yang dialami, dan komplikasi yang mungkin terjadi.
c. Bersama-sama pasien dan keluarga kaji faktor-faktor lingkungan dirumah yang dapat
mengganggu pemenuhan nutrisi pasien.
d. Berkolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan yang lain dalam mengkaji
perlunya rujukan untuk mendapat perawatan dirumah atau ditempat pelayanan yang
lainnya.
e. Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan larangan yang berhubungan
dengan masalah kesehatan tersebut.
f. Konsultasi dengan anggota tim kesehatan yang lain (ahli gizi) tentang berbagai
kebutuhan klien tentang nutrisi setelah pulang.
g. Tetapkan diagnosa keperawatan yang tepat, lakukan implementasi rencana
keperawatan. Evaluasi kemajuan secara terus-menerus. Tentukan tujuan pulang
yang relevan, yaitu sebagai berikut:
1) Pasien akan memahami masalah kesehatan dan implikasinya.
2) Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan individualnya.
3) Lingkungan rumah akan menjadi aman.
4) Tersedia sumber perawatan kesehatan dirumah
h. Persiapan sebelum hari kepulangan pasien
1) Anjurkan cara-cara untuk merubah pengaturan fisik dirumah sehingga kebutuhan
pasien dapat terpenuhi (misalnya ciptakan kondisi yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan misalnya bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau
yang menyengat).
2) Berikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan dimasyarakat
kepada pasien dan keluarga (misalnya bantu pasien mengakses program-progam
gizi komunitas seperti: kupon makanan, makanan yang diantar kerumah,dsb).
3) Lakukan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga sesegera mungkin
setelah pasien dirawat di rumah sakit ( contoh : tanda dan gejala, komplikasi,
informasi tentang obat-obatan yang diberikan, penggunaan perawatan media
101
dalam perawatan lanjutan, diet antara lain: makanan yang mengandung serat
untuk mencegah konstipasi, menyediakan makanan berprotein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu atau rempah-rampah sebagai alternatif untuk
garam, menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin,
mineral atau suplemen latihan, hal-hal yang harus dihindari sehubungan dengan
penyakit yang dijalani) pasien mungkin dapat diberikan leaflet atau buku saku
tentang nutrisi.
i. Pada hari kepulangan Pasien:
1) Biarkan pasien dan keluarga bertanya atau berdiskusi tentang berbagai isu
berkaitan perawatan yang berhubungan dengan nutrisi dirumah sesuai pilihan
yang dipilih.
2) Periksa order pulang dari dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan,
atau alat-alat khusus yang diperlukan (pesan harus ditulis sedini mungkin).
3) Tentukan apakah pasien atau keluarga telah mengatur transportasi untuk pulang
ke rumah.
4) Tawarkan bantuan ketika pasien berpakaian dan mempersiapkan seluruh
barang-barang pribadinya untuk dibawa pulang. Berikan privasi jika diperlukan.
5) Periksa seluruh kamar mandi dan lemari bila ada barang pasien yang masih
tertinggal. Carilah salinan daftar barang-barang berharga milik pasien yang telah
ditanda tangani dan minta satpam atau administrator yang tepat untuk
mengembalikan barang-barang yang berharga tersebut kepada pasien. Hitung
semua barang-barang berharga yang ada.
6) Berikan pasien resep atau obat-obatan sesuai dengan pesan dokter. Aperiksa
kembali instruksi sebelumnya.
7) Hubungi kantor keuangan lembaga untuk menentukan apakah pasien masih
perlu membayar sisa tagihan biaya. Atur pasien atau keluarga untuk pergi
keruangan tersebut.
8) Gunakan alat pengangkut barang untuk membawa barang barang pasien.
Berikan kursi roda untuk pasien yang tidak bisa berjalan sendiri. Pasien yang
meninggalkan rumah sakit dengan mobil ambulans akan dipindahkan dengan
kereta dorong.
9) Bantu pasien untuk pindah ke kursi roda atau kereta dorong dengan
menggunakan mekanika tubuh dan tekhnik yang benar. Iringi pasien masuk
kedalam lembaga dimana sumber transportasi merupakan hal yang
diperhatikan.
10) Bantu pasien pindah ke mobil atau alat transportasi lain. Bantu keluarga
memindahkan barang-barang pribadi pasien kedalam kendaraan tersebut.
102
11) Kembali ke unit dan beritahuan departemen penerimaan dan departemen lain
yang berwenang mengenai waktu kepulangan pasien.
12) Catat kepulangan pasien pada format ringkasan pulang.
13) Dokumentasikan status masalah kesehatan saat pasien pulang.
6.9 Evaluasi
Hari/Tan No
Tanda
ggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
1. S: Pasien mengatakan kram dan nyeri perut, mual dan
muntah berkurang dan nafsu makan mulai meningkat
O: Keadaan umum tampak lemah, terpasang IVFD

Aminofluid 20 Tpm, Berat badan dibawah rentang idel,
porsi makanan yang dihabiskan ½ dari porsi yang
diberikan, mulut pasien bersih, TTV dalam batas normal.
bising usus 5-30x/menit. Tonus otot
3 4
4 4
NOC: Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Asupan makanan secara oral 2 3 5

Asupan makanan secara tube
2 3 5
feeding
Asupan cairan secara oral 2 3 5
Asupan cairan intravena
2 3 5
Asupan nutrisi parenteral
2 3 5
NOC: Status Nutrisi
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Energy 2 3 5
Rasio berat badan / tinggi badan 2 3 5
103
NOC: Status Nutrisi: Asupan nutrisi
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Asupan kalori 2 3 5
Asupan protein 2 3 5
Asupan lemak 2 3 5
Asupan karbohidrat 2 3 5
Asupan serat 2 3 5
Asupan vitamin 2 3 5
Asupan mineral 2 3 5
Asupan zat besi

2 3 5
Asupan kalsium
2 3 5
Asupan natrium
2 3 5
NOC: Status nutrisi: Pengukuran biokimia
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
serum albumin 2 3 5
serum kreatinin hematocrit 2 3 5
hemoglobin 2 3 5
gula darah 2 3 5
kolesterol 2 3 5
trigliserida 2 3 5
urin kreatinin 2 3 5
BUN
2 3
5
A: Masalah sesuai dengan NOC 1,2, 3 dan 4 belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
104
No Rencana Tindak Lanjut
1 Managemen Gangguan Makan  Berikan obat—obatan (misalnya
antiemetik) jika diperlukan
 Menentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
 Menimbang berat badan klien secara
rutin (pada hari yang sama setelah
BAB/BAK)
 Memonitor intake dan asupan cairan
secara tepat.
2 Manajemen Nutrisi  Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi

tentang kebutuhan nutrisi/diet harian
sesuai target berat badan pasien
yang sudah ditentukan
 Menentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
 Monitor kadar albumin, protein total,
glukosa darah, profil lipid dan
elektrolit darah
 Pemberian Nutrisi Total Parenteral
dan Enteral (NGT) jika diperlukan
Pemberian Nutrisi Total Parenteral  Memonitor masukan dan output

(TPN) cairan (balance cairan)
 Mempertahankan intake nutrisi oral
walaupun sedikit ketika
memungkinkan
 Monitor kadar albumin, protein total,
glukosa darah, profil lipid dan
elektrolit darah
105
Daftar Pustaka
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Edisi
Keenam Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia.
Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC.
Sue, M., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Edisi Kelima Nursing
Outcomes Classification (NOC). Edisi Bahasa Indonesia.
106
DIAGNOSA KEPERAWATAN 7: RESIKO JATUH
7.1 PENGERTIAN
Resiko jatuh merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan rentan jatuh, yang
dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan.
7.2 PENYEBAB DAN TANDA GEJALA

Faktor risiko
Anak
- Tidak ada pagar pada tangga - Kurang pengawasan
- Tidak ada terali pada jendela - Kurangnya restrein pada mobil
Lingkungan
- Lingkungan yang berkelompok - Kurang pencahayaan
- Pemajanan pada kondisi cuaca - Ruang yang tidak dikenal
tidak aman - Penggunaan restrein
- Kurang material antislip di kamar - Penggunaan karpet yang tidak
mandi rata/ terlipat
Fisiologis
- Perubahan kadar gula darah
- Penurunan kekuatan ekstremitas - Pusing saat menolehkan leher
bawah - Hambatan mobilitas
- Diare - Inkontinensia
- Kesulitan gaya berjalan - Mengantuk
- Pusing saat mengekstensikan - Urgensi berkemih
leher
Lain-lain
- Konsumsi alcohol - Kurang pengetahuan tentang
faktor yang dapat diubah
Populasi berisiko
- Usia ≥65 tahun - Hidup seorang sendiri
- Usia ≤2 tahun - Jenis kelamin laki-laki berusia <1
107
- Riwayat jatuh tahun
Sedangkan menurut Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2017

yang disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia, diagnose jatuh memiliki
faktor resiko sebagai berikut:
 Usia ≥65 tahun (pada dewasa)  Perubahan kadar glukosa
atau ≤2 tahun (pada anak) darah
 Riwayat jatuh  Anemia
 Anggota gerak bawah prosthesis  Kekuatan otot menurun
(buatan)  Gangguan pendengaran
 Penggunaan alat bantu berjalan  Gangguan keseimbangan
 Penurunan tingkat kesadaran  Gangguan penglihatan (mis.
 Perubahan fungsi koqnitif glaucoma, katarak, ablasio
 Lingkungan tidak aman (mis. licin, retina, neuritis optikus)
gelap, lingkungan asing)  Neuropati
 Kondisi pasca operasi  Efek agen farmakologis (mis.
 Hipotensi ortostatik sedasi, alcohol, anastesi
umum)
7.3 PATOFISIOLOGI
Kejadian jatuh pada pasien dapat disebabkan oleh beberapa faktor resiko terkait
stabilitas badan yang ditentukan atau dibentuk oleh:
1. Sistem sensori
Gangguan sistem sensori yang berperan di dalamnya adalah: visus (penglihatan),
pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau
perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit
telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer yang diduga
karpena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati
perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi propriosep tif
(Tinetti, 1992). Gangguan sensorik tersebut menyebabkan hampir sepertiga
penderita mengalami sensasi abnormal pada saat dilakukan uji klinik. Gangguan
sensori dapat berupa katarak, glaukoma, gangguan visus pasca stroke dan
retinopati pada pasien diabetes melitus.
2. Sistem saraf pusat ( SSP )
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik.
Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan normal, sering
108
diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon
tidak baik terhadap input sensorik (Tinetti, 1992).
3. Kognitif
Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan meningkatkan risiko
jatuh.
4. Ganguan sistem Kardiovaskuler
Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipertensi, gagal jantung dan infark
miokard akut dapat menyebabkan syncope, dan keadaan tersebut sering
menyebabkan jatuh pada pasien.
5. Obat – obatan
Beberapa jenis obat yang diresepkan memiliki efek samping pusing, mengantuk
yang dapat memepengaruhi keseimbangan dan mobilisasi. Jenis-jenis obat
tersebut antara lain :
- Diuretik/ anti hipertensi
- Anti depresan
- Sedative
- Antipsikotik
- Obat-obatan hipoglikemi
6. Muskuloskeletal ( Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994; Campbell, 1987;
Brocklehurs, 1987 ).
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar – benar
murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh.Gangguan
muskuloskeletal. Menyebabkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan
dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses menua
tersebut antara lain disebabkan oleh:
a. Kekakuan jaringan penghubung
b. Berkurangnya massa otot
c. Perlambatan konduksi saraf
d. Penurunan visus / lapang pandang
e. Kerusakan proprioseptif
Yang kesemuanya menyebabkan:
1) Penurunan range of motion ( ROM ) sendi
2) Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas bawah
3) Perpanjangan waktu reaksi
4) Kerusakan persepsi dalam
5) Peningkatan postural sway ( goyangan badan )
109
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang
pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal.Kaki tidak dapat menapak
dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi
mengakibatkan seorang lansia susah / terlambat mengantisipasi bila terjadi
gangguan seperti terpleset, tersandung, kejadian tiba – tiba, sehingga
memudahkan jatuh.
110
7.4 PATHWAY TERJADINYA RESIKO JATUH
Faktor Resiko
Sistem Sensori Sistem Saraf pusat Muskuloskletal Faktor Resiko Ekstrinsik
Intrinsik
visus (penglihatan), Kekakuan

jaringan Usia >65 tahun, Pencahayaan kurang,
pendengaran, fungsi Penyakit SSP seperti gangguan kognitif,
vestibuler, dan penghubung, lantai basah, peralatan
stroke, Parkinson Berkurangnya riwayat jatuh
proprioseptif yang tidak aman
massa otot
Penurunan Gangguan fungsi Kelemahan Rentan terpeleset,

Kelemahan
keseimbangan SSP tersandung, tidak
extremitas,
gangguan gaya Tidak seimbang seimbang
Gaya berjalan tidak Respon tidak baik berjalan
seimbang terhadap input
Penurunan
kewaspadaan
JATUH
Robeknya Jaringan otot Fraktur
Nyeri Tirah Baring Penurunan Gangguan

Fungsi fsiik mobilitas fisik
Intoleransi Hlang Percaya diri

Aktivitas kemandirian rendah
111
NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Resiko Jatuh  Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh
1. Identifikasi kekurangan baik kognitif dan fisik
Indikator 1 2 3 4 Keterangan dari pasien yang mungkin meningkatkan
1. Jatuh saat berdiri 1: ‘> kali potensi jatuh pada lingkungan tertentu
2. Jatuh saat 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
berjalan 2: 7-9 kali
mempengaruhi resiko jatuh
3. Jatuh saat duduk 3: 4-6 kali 3. Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan
4. Jatuh dari tempat pasien dan keluarga
tidur 4: 1-3 kali 4. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang
5. Jatuh saat mungkin meningkatkan potensi jatuh misalnya
dipindahkan 5: tidak ada
lantai licin dan tangga terbuka
6. Jatuh saat naik 5. Monitor cara berjalan (terutama kecepatan),
tangga keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
7. Jatuh saat turun ambulasi
tangga 6. Sarankan perubahan cara gaya berjalan pada
8. Jatuh saat ke pasien
Kamar mandi 7. Ajarkan adaptasi terhadap perubahan gaya
9. Jatuh saat berjalan
membungkuk 8. Sediakan alat bantu seperti tongkat, dan walker
Kondisi saat ini: untuk menyeimbangkan gaya berjalan
Target untuk ditingkatkan menjadi: 9. Instruksikan pemakaian walker dan tongkat
secara tepat.
10. Rawat alat bantu selalu dalam kondisi siap
pakai.
11. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
12. Ajarkan pasien untuk memanggil bantuan
terkait pergerakan dengan tepat
13. Ajarkan pasien jika jatuh, untuk meminimalkan
cidera
112
 Ambulasi 14. Gunakan teknik untuk memindahkan pasien
dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 15. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan
1. Menopang berat 1: Sangat pasien dari dan ke kursi roda, tempat tidur,
badan terganggu toilet dan sebagainya
2. Berjalan dengan 16. Sediakan tempat duduk toilet yang ditinggikan
langkah yang 2: Banyak
untuk memudahkan perpindahan
efektif tergganggu
17. Sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat,
3. Berjalan dengan dengan sandaran tangan dan punggung yang
pelan 3: Cukup
terganggu mudah dipindahkan.
4. Berjalan dengan 18. Sediakan matras tempat tidur dengan pinggiran
cepat 4: Sedikit yang lurus untuk memudahkan perpindahan
5. Berjalan menaiki 19. Gunakan pegangan tangan dengan panjang
terganggu
tangga dan tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh
6. Berjalan 5: Tidak dari tempat tidur, sesuai kebutuhan
menuruni tangga terganggu 20. Sediakan permukaan tempat tidur yang dekat
dengan lantai sesuai kebutuhan
Kondisi saat ini: 21. Tempatkan busa di tempat duduk pasien untuk
Target untuk ditingkatkan menjadi: mencegah pasien terjatuh dengan tepat
22. Sediakan bel atau lampu pemanggil
23. Tandai ambang pintu dan dari batas jalan pintu
 Ambulasi Kursi Roda sebelum tangga
24. Pindahkan barang-barang yang letaknya
Indikator 1 2 3 4 Keterangan rendah yang membahayakan pasien
1. Berpindah dari & 1: Sangat 25. Sediakan lampu pada malam hari di sisi
ke kursi roda terganggu samping tempat tidur pasien
2. Menjalankan 26. Hindari meletakkan segala sesuatu yang tidak
kursi roda 2: Banyak
teratur
dengan aman tergganggu 27. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk
3. Menjalankan meningkatkan pandangan
kursi roda dalam 3: Cukup
terganggu 28. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk
jarak dekat, memfasilitasi kemudahan menjangkau alas kaki
sedang, jauh 4: Sedikit 29. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik
4. Menjalankan 30. Hindari pengaturan ulang pada lingkungan fisik
terganggu
kursi roda yang tidak perlu
113
melewati pintu 5: Tidak 31. Ajarkan keluarga mengenai faktor resiko yang
keluar masuk terganggu berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh
dan bagaimana keluarga dapat menurunkan
Kondisi saat ini: faktor resiko ini
32. Instruksikan keluarga tentang pentingnya
Target untuk ditingkatkan menjadi: pegangan tangan untuk tangga, kamar mandi,
dan jalur untuk berjalan
33. Instruksikan pasien untuk memakai kacamata
 Keseimbangan sesuai dengan yang diresepkan saat keluar dari
Indikator 1 2 3 4 Keterangan tempat tidur
1. Mempertahankan 1: Sangat 34. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
keseimbangan terganggu tentang pengaturan obat-obatan yang
saat duduk tanpa berkontribusi pada kejadian jatuh, misalnya
sokongan pada 2: Banyak obat hipotensi ortostatik)
punggung tergganggu
2. Mempertahankan Pencegahan Jatuh
keseimbangan 3: Cukup 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
dari posisi duduk terganggu berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
ke posisi berdiri riwayat perilaku di masa lalu
4: Sedikit 2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
3. Mempertahankan
terganggu lingkungan
keseimbangan
ketika berjalan 5: Tidak 3. Singkirkan bahan berbahaya di lingkungan jika
4. postur diperlukan
terganggu
4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
Kondisi saat ini: bahan bahan berbahaya dan beresiko
5. Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke
Target untuk ditingkatkan menjadi: dalam lingkungan yang lebih aman
6. Inisiasi dan atau lakukan program skrining
terhadap bahan yang membahayakan
lingkungan
 Pengetahuan: Pencegahan Jatuh
Terapi Latihan: Mobilitas Pergerakan Sendi
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan
1. Penggunaan alat 1: Tidak ada efeknya terhadap fungsi sendi
bantu yang benar pengetahuan 2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
114
2. Penggunaan 2: Pengetahuan mengembangkan dan menerapkan sebuah
perangkat terbatas program latihan
keselamatan 3. Tentukan level motivasi pasien untuk
yang benar 3: Pengetahuan meningkatkan atau memelihara pergerakan
3. Alas kaki yang sedang sendi
tepat 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat
4. Penggunaan 4: Pengetahuan Lathan pergerakan sendi
grab bars yang banyak 5. Monitor adanya kecenderungan nyeri dan
benar 5: Pengetahuan ketidaknyamanan selama pergerakan atau
5. Penggunaan aktifitas
sangat banyak
pencahayaan 6. Inisiasi pengukuran kontrol nyeri sebelum
lingkungan yang memulai latihan sendi
benar 7. Pakai baju yang tidak menghalangi pegerakan
6. Tahu kapan sendi
meminta bantuan 8. Lindungi pasien dari trauma selama latihan
professional 9. Bantu pasien mendapatkan posisi yang optimal
7. Penggunaan untuk pergerakan
prosedur 10. Dukung untuk latihan ROM aktif sesuai jadwal
perpindahan yang teratur dan terencana
yang aman 11. Lakukan ROM aktif dan pasif sesuai indikasi
8. Latihan 12. Instruksikan keluarga untuk mendukung
mengurangi terlaksananya ROM aktif dan pasif
resiko jatuh 13. Lakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai
9. Obat yang indikasi
diresepkan yang 14. Bantu pasien membuat jadwal latihan ROM
meningkatkan 15. Sediakan instruksi petunjuk latihan
resiko jatuh 16. Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang
10. Kondisi kronis ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa
yang ditoleransi, ketahanan dan pergerakan sendi
meningkatkan 17. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur di
resiko jatuh samping tempat tidur, atau di kursi, sesuai
11. Penyakit akut toleransi
yang 18. Dukung ambulasi jika memungkinkan
meningkatkan 19. Sediakan dukungan positif dalam melakukan
resiko jatuh latihan sendi.
115
12. Perubahan
tekanan darah Terapi Latihan Keseimbangan
yang 1. Tentukan kemampuan pasien untuk
meningkatkan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang
resiko jatuh membutuhkan keseimbangan
13. Strategi ambulasi 2. Evaluasi fungsi sensorik (misalnya; penglihatan,
yang aman pendengaran dann propriosepsi)
14. Strategi untuk 3. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan
menjaga faktor-faktor yang mempengaruhi ketakutan
permukaan lantai akan jatuh
yang aman 4. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi
latihan dalam menjaga dan meningkatkan
Kondisi saat ini: keseimbangan
5. Bantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan
Target untuk ditingkatkan menjadi: peregangan sambil berbaring,duduk atau berdiri
6. Bantu pasien untuk pindah ke posisi
duduk,menstabilkan tubuh dengan tangan
 Perilaku pencegahan jatuh diletakkan di sisi atas tempat tidur/kursi,dan
Indikator 1 2 3 4 Keterangan mengayun tubuh diatas lengan yang
1. Meminta bantuan 1: Tidak pernah menyokong
2. Menempatkan menunjukkan 7. Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun
penghalang tubuh dari sisi ke sisi untuk menstimulasi
untuk mencegah 2: Jarang mekanisme keseimbangan
jatuh menunjukkan
3. Menggunakan Pengaturan posisi
pegangan tangan 3: Kadang- 1. Tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur
seperti yang kadang terapeutik
diperlukan menunjukkan 2. Berikan matras yang lembut
4. Menggunakan 3. Jelaskan pada pasien bahwa pasien akan
4: Sering dibalik
alat bantu
menunjukkan 4. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
dengan benar
5. Menggunakan posisi
5: Secara
prosedur 5. Tempatkan pasien dalam posisi teraupetik
konsisten yang sudah dirancang
pemindahan menunjukkan
yang aman 6. Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
116
Kondisi saat ini: tubuh yang tepat
7. Tempatkan barang secara berkala dalam
Target untuk ditingkatkan menjadi:
jangkauan
8. Tempatkan perubahan posisi tempat tidur
dalam jangkauan
 Kemampuan berpindah
Indikator 1 2 3 4 Keterangan Monitor tanda-tanda vital
1. Berpindah dari 1: Sangat 1. Monitor tekanan darah, madi, suhu dan status
satu permukaan terganggu pernapasan
ke permukaan 2. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
yang lain sambil 2: Banyak hipotermia dan hipertermia
berbaring tergganggu 3. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
2. Berpindah dari 4. Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
tempat tidur ke 3: Cukup Cushing reflex (misalnya, tekanan nadi lebar,
kursi terganggu bradikardia dan peningkatan tekana darah
3. Berpindah dari sistolik)
4: Sedikit
kursi ke tempat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
terganggu tanda-tanda vital
tidur
4. Berpindah dari 5: Tidak
kursi roda ke terganggu Terapi latihan ; ambulasi
toilet 1. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
5. Berpindah dari yang memfasilitasi pasien untuk berjalan dan
toilet ke kursi mecegah cedera
roda 2. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
yang sesuai
Kondisi saat ini: 3. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur
untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
Target untuk ditingkatkan menjadi: 4. Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan
5. Gunakan sabuk (untuk) berjalan (gait belt)
 Koordinasi Pergerakan untuk membantu perpindahan dan ambulasi,
Indikator 1 2 3 4 Keterangan sesuai kebutuhan
1. Kontraksi 1: Sangat 6. Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kekuatan otot kebutuhan
terganggu
2. Kontrol gerakan 7. Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker,
117
3. Keseimbangan 2: Banyak atau kursi roda) untuk ambulasi, jika pasien
gerakan tergganggu tidak stabil
4. Gerakan ke arah 8. Intruksikan pasien/caregiver mengenai
yang diinginkan 3: Cukup pemindahan dan tehnik ambulasi yang aman
5. Gerakan dengan terganggu 9. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
waktu yang dengan jarak tertentu dan dengan sejumhlah
diinginkan 4: Sedikit staf tertentu
6. Gerakan dengan terganggu 10. Bantu pasien untuk membangun pencapaian
kecapatan yang 5: Tidak yang realitas untuk ambulasi jarak.
diinginkan
terganggu
7. Gerakan dengan
ketepatan yang
diinginkan
Kondisi saat ini:
Target untuk ditingkatkan menjadi:
118
7.6 TINDAKAN KOLABORASI
1. obat-obatan kolaborasi dengan dokter (perawat melihat efek samping obat yang
memungkinkan terjadinya jatuh)
2. penglihatan menurun perawat kolaborasi dengan dokter mata, pasien bisa
menggunakan kacamata dan perawat dapat tetap menjaga daerah yang dapat
menyebabkan jatuh, sehingga pasien dapat berjalan sendiri, misalnya pada
malam hari.
3. konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional dan
kolaborasi dengan fisioterapis jika pasien butuh fisioterapi.
4. konsultasikan dengan tim dan farmasi (tinjau ulang medikasi).
7.7 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1. pembuatan leaflet edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan dan
penanganan resiko pasien jatuh dimana keluarga mampu merawat pasien
dirumah nantinya dengan kemampuan dapat mengidentifikasi tanda-tanda
resiko jatuh dan lingkungan rumah aman untuk pasien.
2. memeriksa order dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan atau
alat-alat khusus yang di butuhkan.
7.8 EVALUASI
evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat, kebiasaan berkemih dan telaah pasien
yang bermkemungkinan mengkonsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan,
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
119
7.9 RENCANA TINDAK LANJUT
waktu (hari, tanggal, jam) melaksanakan
S : Data subyektif berupa keluhan pasien dan keluarga yang berhubungan dengan
kemampuan meminimalkan kejadian jatuh, juga mencakup pemahaman klien
dan keluarga terhadap edukasi yang telah diberikan sebelumnya.
O : Data objektif berupa (saat ini)
 Hasil verifikasi terhadap keluhan yang disampaikan klien dan keluarga
 Keadaan umum klien, status kesadaran, ttv, prosedur medis yang
berpotensi meningkatkan jatuh (infus, oksigen dll)
 Perubahan kondisi klien sesuai dengan skala outcome yang ditentukan
sebelumnya
 Skala kategori risiko jatuh klien
 Kemampuan pemenuhan adl (secara mandiri maupun dengan bantuan
keluarga)
 Kemampuan mobilisasi, kemampuan orientasi terhadap lingkungan,
kemampuan menggunakan alat bantu (jika ada), pemahaman klien dan
keluarga terhadap intervensi meminimalkan jatuh.
 kondisi eksternal aktual yang berpotensi meningkatkan kejadian jatuh pada
klien
A : Melakukan penilaian ulang berdasarkan data subyektif dan obyektif yang

aktual untuk menentukan diagnosa keperawatan dan apakah memerlukan
rencana tindakan selanjutnya
P : Menentukan perencanaan kembali guna mengatasi masalah yang memerlukan
modifikasi tindakan. intervensi bisa berupa tindakan keperawatan yang
sebelumnya sudah diimplementasikan dan tindakan lainnya yang lebih
spesifik sesuai dengan kondisi terkini.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing

Interventions Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC
Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier
120
PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator
diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Pemprov Sumbar .2016. Pedoman Panduan Resiko Jatuh.Sumatera Barat
Budiono et al. Pelaksanaan Program Manajemen Pasien dengan Risiko Jatuh di
Rumah Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, Suplemen No. 1,
2014
Hardivianty, C. Evaluasi Pelaksanaan Discharge Planning Di Rumah Sakit PKU
Muhamadiyah Gamping Yogyakarta. Proceeding Health Architecture,
1(1) 17 Mei 2017
121
DIAGNOSA KEPERAWATAN 8: GANGGUAN POLA TIDUR
8.1 PENGERTIAN
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal
8.2 PENYEBAB DAN TANDA GEJALA

Secara umum tanda-tanda mengalami gangguan tidur antara lain :
1. Tanda Fisik
Ekspresi wajah area gelap di sekitar mata, bengkak di kelopak mata, konjungtiva
kemerahan dan mata terlihat cekung), kantuk yang berlebihan sering menguap),
tidak mampu untuk berkonsentrasi kurang perhatian), terlihat tanda -tanda keletihan
seperti penglihatan kabur, mual dan pusing ( Mardjono, 2008).
2. Tanda Psikologis
3. Menarik diri, apatis dan respons menurun, merasa tidak enak badan, malas
berbicara, daya ingat berkurang, bingung, timbul halusinasi, dan ilusi penglihatan
atau pendengaran, kemampuan memberikan pertimbangan atau keputusan
menurun Mardjono, 2008).
Gangguan tidur yang umum terjadi menurut Kemenkes RI (2016) :

1. Insomnia
Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas
maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa.
Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti
perasaan gundah atau gelisah.
Ada tiga jenis insomnia:
a. Insomnia inisial: Kesulitan untuk memulai tidur.
b. Insomnia intermiten: Kesulitan untuk tetap tertidur karena seringnya terjaga.
c. Insomnia terminal: Bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali.
Beberapa langkah yang bisa dilakukan untuk mengatasi insomnia antara lain
dengan mengembangkan pola tidur-istirahat yang efektif melalui olahraga rutin,
menghindari rangsangan tidur di sore hari, melakukan relaksasi sebelum tidur
(misalnya: membaca, mendengarkan musik, dan tidur jika benar-benar mengantuk).
2. Parasomnia
Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat
seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada anak-anak. Beberapa turunan
122
parasomnia antara lain sering terjaga (misalnya: tidur berjalan, night terror),
gangguan transisi bangun-tidur(misalnya: mengigau), parasomnia yang terkait
dengan tidur REM (misalnya: mimpi buruk), dan lainnya (misalnya: bruksisme).
3. Hipersomnia
Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berkelebihan
terutama pada siang hari. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kondisi tertentu,
seperti kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena
gangguan metabolisme (misalnya: hipertiroidisme). Pada kondisi tertentu,
hipersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme koping untuk menghindari
tanggung jawab pada siang hari.
4. Narkolepsi
Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara
tiba-tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai “serangan tidur” atau
sleep attack. Penyebab pastinya belum diketahui. Diduga karena kerusakan genetik
system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali lainnya periode tidur REM.
Alternatif pencegahannya adalah dengan obat-obatan, seperti: amfetamin atau
metilpenidase, hidroklorida, atau dengan antidepresan seperti imipramin
hidroklorida.
5. Apnea Saat Tidur dan Mendengkur
Apnea saat tidur atau sleep adalah kondisi terhentinya nafas secara periodik pada
saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan keras,
sering terjaga di malam hari, insomnia, mengatup berlebihan pada siang hari, sakit
kepala di siang hari, iritabilitas, atau mengalami perubahan psikologis seperti
hipertensi atau aritmia jantung. Mendengkur sendiri disebabkan oleh adanya
rintangn dalam pengairan udara di hudung dan mulut pada waktu tidur, biasanya
disebabkan oleh adenoid, amandel atau mengendurnya otot di belakang mulut.
6. Enuresa
Enuresa merupakan buang air kecil yang tidak disengaja pada waktu tidur, atau
biasa disebut isilah mengompol. Enuresa dibagi menjadi dua jenis: enuresa
noktural: merupakan amengompol di waktu tidur, dan enuresa diurnal, mengompol
saat bangun tidur. Enuresa noktural umumnya merupakan gangguan pada tidur
NREM.
8.3 PATOFISIOLOGI
Terjadinya gangguan pola tidur dapat dibagi menjadi beberapa proses, antara lain:
123
1. Gangguan gerakan anggota gerak badan secara periodik (periodic limb
movement disorders)/mioklonus nortuknal.
Lesi pada pusat kontrol pacemaker batang otak menyebabkan gerakan anggota
gerak badan secara streotipik, berulang selama tidur. Paling sering terjadi pada
anggota gerak kaki baik satu atau kedua kaki. Bentuknya berupa sktensi ibu jari
kaki dan fleksi sebagian pada sendi lutut dan tumit. Gerak itu berlangsung antara
0,5-5 detik, berulang dalam waktu 20-60 detik atau mungkin berlangsung terus-
menerus dalam beberapa menit atau jam. Bentuk tonik lebih sering dari pada
mioklonus. Sering timbul pada fase NREM atau saat onset tidur sehingga
menyebabkan gangguan tidur kronik yang terputus. Insidensi 5% dari orang
normal antara usia 30-50 tahun dan 29% pada usia lebih dari 50 tahun. Berat
ringan gangguan ini sangat tergantung dari jumlah gerakan yang terjadi selama
tidur, bila 5-25 gerakan/jam: ringan, 25-50 gerakan/jam: sedang, danlebih dari 50
kali/jam : berat. Didapatkan pada penyakit seperti mielopati kronik, neuropati,
gangguan ginjal kronik, PPOK, rhematoid arteritis, sleep apnea, ketergantungan
obat, anemia.
2. Sindroma kaki gelisah (Restless legs syndrome)/Ekboms syndrome
Sindrom ini ditemukan pada penyakit gangguan ginjal stadium akut, parkinson,
wanita hamil. kelainan ini diduga diantara lesi batang otak hipotalamus. Rasa
sensasi pada kaki/kaku, yang terjadi sebelum onset tidur. Gangguan ini sangat
berhubungan dengan mioklonus nokturnal. Pergerakan kaki secara periodik
disertai dengan rasa nyeri akibat kejang otot M. tibialis kiri dan kanan sehingga
penderita selalu mendorong-dorong kakinya.
3. Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea).
Nafas megap-megap atau mendengkur pada saat tidur. Mendengkur ini
berlangsung 3-6 kali bersuara kemudian menghilang dan berulang setiap 20-50
detik. Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau
hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh formasi
retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien terjaga danrespirasi
kembali normal secara reflek. Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien
sering terbangun berulang kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali
untuk jatuh tidur. Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak
enak perasaan pada pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan
gangguan kongenital saluran nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar
hypertropi. Pada orang dewasa obstruksi saluran nafas septal defek, hipotiroid,
atau bradikardi, gangguan jantung, PPOK, hipertensi, stroke, GBS, arnord chiari
malformation.
124
4. Paska trauma kepala
Pada gambaran polysomnography tampak penurunan fase REM dan peningkatan
sejumlah fase jaga. Hal ini juga menunjukkan bahwa fase koma (trauma kepala)
sangat berperan dalam penentuan kelainan tidur. Pada penelitian terakhir
menunjukkan pasien tampak selalu mengantuk berlebih sepanjang hari tanpa
diikuti oleh fase onset REM.
5. Gangguan tidur irama sirkadian
Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain temperatur
badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam keadan normal
fungsi irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur-bangun, dimana
sepertiga waktu untuk tidur dan dua pertiga untuk bangun/aktivitas. Siklus irama
sirkadian ini dapat mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami
peregseran. Menurut beberapa penelitian terjadi pergeseran irama sirkadian
antara onset waktu tidur reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama
sirkadian). Perubahan yang jelas secara organik yang mengalami gangguan
irama sirkadian adalah tumor pineal.
Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dua bagian:

a. Sementara (acut work shift, Jet lag)
b. Menetap (shift worker).
Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan
pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM.
6. Obat-obatan
Obat-obatan seperti penggunaan obat stimulan yang kronik (amphetamine,
kaffein, nikotine), antihipertensi, antidepresan, antiparkinson, antihistamin,
antikholinergik. Obat ini dapat menimbulkan terputus-outus fase tidur REM.
125
8.4 PATHWAY TERJADINYA GANGGUAN POLA TIDUR
Lesi pada pusat Gangguan temperatur

kontrol bernafas saat Pasca trauma badan,plasma penggunaan obat stimulan yang
pacemaker tidur (sleep kepala darah, urine, kronik (amphetamine, kaffein
batang otak apnea) fungsi ginjal dan nikotine), antihipertensi,
psikologi antidepresan, antiparkinson,
antihistamin, antikholinergik.
Nafas mengap- Penurunan
Gerakan
mengap atau fase REM dan
anggota gerak pergeseran
mendengkur peningkatan
badan(paling irama sirkadian
saat tidur fase jaga
sering kaki)
Fase REM terputus-putus
kadang disertai
nyeri akibat
kejang otot Memberat pada Mengantuk pemendekan
fase REM sepanjang waktu onset
hari tanpa tidur dan
fase REM perubahan pada
Terjadi pada fase REM
Sering
fase NREM
terbangun pada
malam hari dan
sulit untuk tidur
lagi
Gangguan Pola Tidur
126
NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Gangguan Pola Peningkatan Tidur
1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
Tidur  Tidur
pasien misalnya apnea, sumbatan jalan
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan
1. Jam tidur 1: sangat frekuensi buang air kecil dan psikologisnya
2. Jam tidur yg terganggu misalnya ketakutan atau cemas serta
diobservasi keadaan yang mengganggu tidur.
3. Pola tidur 2: banyak 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
4. Kualitas tidur terganggu kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur)
5. Efisiensi tidur 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas
6. Tidur rutin 3: cukup waktu tidur
7. Tidur dari malam terganggu 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
sampai habis di minuman yang dapat mengganggu tidur
4: sedikit
malam hari 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot
terganggu autogenik
secara konsisten
8. Perasaan segar 5: tidak 6. Mulai / terapkan langkah langkah
setelah tidur terganggu kenyamanan seperti pijat, atur posisi dan
9. Mudah bangun sentuhan efektif
pada saat yang
tepat
10. Tempat Terapi Relaksasi
tidur yang 1. Gambarkan rasionalisasi & manfaat
nyaman relaksasi serta jenis relaksasi yg tersedia
11. Suhu (misalnya music, meditasi, bernafas dengan
ruangan ritme, relaksasi rahang, & relaksasi otot
nyaman porogresif)
2. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di
masa lalu yang sudah memberikan manfaat
3. Pertimbangkan keinginan individu untuk
berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi,
127
pilihan, pengalaman masa lalu,
&kontraindikasi sebelum memilih strategi
relaksasi tertentu
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan 4. Berikan deskripsi detail terkait intervensi
1. Kesulitan 1: Berat relaksasi yang dipilih
memulai tidur 5. Ciptakan lingkungan yang tenang & tanpa
2. Tidur yang 2: Cukup distraksi (lampu redup & suhu lingkungan
terputus berat yang nyaman jika memungkinkan)
3. Tidur yang tidak 6. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
3: Sedang nyaman dengan pakaian longgar dan mata
tepat
4. Apnea saat tidur 4: Ringan tertutup
5. Ketergantungan 7. Spesifikkan isis intervensi relaksasi
pada bantuan 5: Tidak ada 8. Dapatkan perilaku yang menunjukkan
tidur terjadinya relaksasi (misaknya bernafas
6. Buang air kecil dalam, menguap, pernafasan perut,atau
malam hari bayangan yang menenangkan)
7. Mengorok 9. Minta klien untuk rileks & merasakan sensasi
8. Nyeri yang terjadi
10. Gunakan suara yang lembut dengan irama
Kondisi saat ini: yang lambat untuk setiap kata
11. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi
Target untuk ditingkatkan menjadi: pada klien
12. Dorong klien mengulang praktik teknik
relaksasi jika memungkinkan.
13. Antisipasi kebutuhan penggunaan
relaksasi
14. Dorong pengulangan teknik praktik-praktik
tertentu secara berkala
15. Berikan waktu yang tidak terganggu karena
mungkin saja klien tertidur
16. Dorong control sendiri ketika relaksasi
dilakukan
17. Evaluasi laporan individu terkait relaksasi
untuk digunakan individu dengan tepat
 Kelelahan : Efek Yang mengganggu 18. Evaluasi dan dokumentasikan respon
128
Indikator 1 2 3 4 Keterangan terhadap terapi relaksasi
7. Gangguan 1: Berat Peningkatan Tidur
dengan aktivitas 1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
sehari hari 2: Cukup Berat pasien misalnya apnea, sumbatan jalan
8. Nafsu makan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan
3: Sedang
menurun frekuensi buang air kecil dan psikologisnya
9. Gangguan 4: Ringan misalnya ketakutan atau cemas serta
hubungan keadaan yang mengganggu tidur.
interpersonal 5: Tidak ada 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
10. Gangguan kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur)
aktivitas fisik 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas
11. Malaise waktu tidur
12. Lethargy 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
Kondisi saat ini: minuman yang dapat mengganggu tidur
5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot
Target untuk ditingkatkan menjadi: autogenik
6. Mulai / terapkan langkah langkah
kenyamanan seperti pijat, atur posisi dan
 Tingkat Kelelahan sentuhan efektif
Indikator 1 2 3 4 Keterangan
1. Kelelahan 1: Berat
2. Gangguan Manajemen Energi
Konsentrasi 2: Cukup berat 1. Kaji status fisiologis pasien yang
3. Sakit kepala menyebabkan kelelahan sesuai dengan
3: Sedang konteks usia dan perkembangan
4. Nyeri sendi / otot
5. Tingkat stres 4: Ringan 2. Tentukan persepsi pasien / orang terdekat
6. Penurunan dengan pasien mengenai penyebab
motivasi 5: Tidak ada kelelahan
3. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan
Kondisi saat ini: baik secara farmakologis maupun non
farmakologi dengan tepat
Target untuk ditingkatkan menjadi: 4. Gunakan instrumen yang valid untuk
mengukur kelelahan.
5. Monitor asupan sumber energi / intake yang
 Status Kenyamanan : Lingkungan adekuat
129
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 6. Monitor sumber kegiatan olahraga dan
1. Penyediaan 1: Tidak adekuat kelelahan emosional yang dialami pasien
pencahayaan 7. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dialami
2. Penggunaan 2: Sedikit pasien yang dapat mempengaruhi fungsi
sistem alarm adekuat kognitif, pemantauan diri dan aktivitas klien
personal 8. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
3: Cukup dengan kegiatan yang dapat membuat
3. Pengaturan
suhu ruangan adekuat pasien cepat terjaga
4. Pengurangan 4: Sebagian 9. Lakukan ROM aktif / pasif untuk
kebisingan menghilangkan ketegangan otot.
besar adekuat
5. Tempat tidur
5: Sepenuhnya
posi rendah
adekuat Manajemen Lingkungan Kenyamanan
6. Penyusunan
barang-barang 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam
sesuai mengelola lingkungan dan kenyamanan yang
kebutuhan optimal
7. Sistem majemen 2. Mudahkan transisi pasien dan keluarga
perawatan dengan adanya sambutan hangat
ditempat dilingkungannya yang baru
Kondisi saat ini: 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
Target untuk ditingkatkan menjadi: 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
5. Hindari gangguan yang tidak perlu dan
berikan untuk waktu istirahat
 Tingkat Depresi 6. Pertimbangkan penempatan pasien di kamar
Indikator 1 2 3 4 Keterangan dengan beberapa tempat tidur (teman
1. Perasaan 1: Berat sekamar dengan masalah lingkungan yang
depresi sama)
2. Gangguan 2: Cukup Berat 7. Berikan pilihan sedapat mungkin untuk dapat
konsentrasi melakukan kegiatan dan kunjungan sosial
3: Sedang 8. Pertimbangkan sumber tidak nyaman seperti
3. Kelelahan
4. Insomnia 4: Ringan balutan yang lembab, posisi selang, balutan
5. Kebersihan yang tertekan, seprai kusut, maupun
pribadi yang 5: Tidak ada lingkungan yang menganggu
buruk 9. Sesuaikan suhu ruangan yang paling nyaman
130
6. Kehilangan 10. Sesuaikan pencahayaan sesuai kebutuhan
minat pada 11. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
kegiatan kenyamanan seperti gunakan prinsip
7. Nafsu makan keselarasan tuhuh, immobilisasi bagian
menurun tubuh yang nyeri
8. Kesedihan 12. Cepat bertindak jika ada panggilan
9. Pikiran 13. Sediakan kamar terpisah jika terdapat
kematian preferensi dan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan ketenagan dan istirahat.
Kondisi saat ini:
Target untuk ditingkatkan menjadi: Pengurangan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
Koping 2. Nyatakan dengan jelas harapan prilaku klien
Indikator 1 2 3 4 Keterangan 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
1. Mengidentifik 1: Tidak pernah yangakan dirasakan yang mungkin dialami
asi koping klien selama prosedur
yang efktif 2: Jarang 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
dan tidak perawatan dan prognosis
3: Kadang- 5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
efektif
kadang dengan cara yang tepat
2. Melaporkan
pengurangan 4: Sering 6. Jauhkan peralatan perawatan dari
stes pandangan
3. Adaptasi 5: Konsisten 7. Berikan obyek yang menunjukkan perasaan
perubahan aman
lingkungan 8. Lakukan usapan punggung atau leher
4. Menggunaka dengan cara yang tepat
n sistem 9. Puji kekuatan atau perilaku yang baik secara
dukungan tepat
personal 10. Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat
5. Peningkatan kecemasan
kenyamanan 11. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan
6. Penurunan untuk mengurangi tekanan
gejala fisik 12. Dukung penggunaan mekanisme koping
131
akibat stres. yang sesuai
Kondisi saat ini: 13. Intruksikan klien menggunakan tehnik
relaksasi
Target untuk ditingkatkan menjadi: 14. Kontrol stimulus kebutuhan klien secara
tepat
15. Atur penggunaan obat-obatan untuk
mengurangi kecemasan secara tepat
Peningkatan Koping
1. Bantu pasien dalam mengidentifikasi
kebutuhan jangka pendek dan jangka
panjang yang tepat
2. Dukung hubungan pasien dengan orang
yang memiliki tujuan yang sama
3. Bantu pasien memerikasa sumber-sumber
yang tersedia untuk memenuhi tujuannya
4. Berikan penilaian mengenai dampak
terhadap situasi kehidupan pasien terhadap
peran dan hubungan
5. Berikan penilain pemahaman pasien
terhadap proses penyakit
6. Gunakan pendekatan yang tenang dan
memberikan jaminan
7. Berikan suasana penerimaan
8. Sediakan informasi yang aktual mengenai
diagnosis, pennganan dan prognosis
9. Sediakan pilihan yang realistis mengenai
aspek perawatan.
10. Dukung siksp pasien terkait harapan yang
realistis
11. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
12. Yurunkan stimulis yang dianggap sebagai
132
hanbatan dan ancaman
13. Dukung pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kemampuan diri
14. Berikan penilain kemampuan penyesuaiaan
pasien terhadap perubahan dalam citra
tubuh
15. Instruksikan pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi sesuai kebutuhan
16. Dukung keluarga untuk memberikan
verbalisasi perasaaan, persepsi dan rasa
takut mengenai sakit anggota keluarga
133
8.6 TINDAKAN KOLABORASI
1. PENDEKATAN HUBUNGAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER, TUJUANNYA:
• UNTUK MENCARI PENYEBAB DASARNYA DANPENGOBATAN YANG
ADEKUAT
• SANGAT EFEKTIF UNTUK PASIEN GANGGUAN TIDUR KRONIK
• UNTUK MENCEGAH KOMPLIKASI SEKUNDER YANG DIAKIBATKAN OLEH
PENGGUNAAN OBAT HIPNOTIK,ALKOHOL, GANGGUAN MENTAL
• UNTUK MENGUBAH KEBIASAAN TIDUR YANG JELEK
2. KONSELING DAN PSIKOTHERAPI
PSIKOTHERAPI SANGAT MEMBANTU PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
PSIKIATRISEPERTI (DEPRESSI, OBSESSI, KOMPULSI), GANGGUAN TIDUR
KRONIK. DENGAN PSIKOTERAPI INI KITA DAPAT MEMBANTU MENGATASI
MASALAH-MASALAH GANGGUAN TIDUR YANG DIHADAPI OLEH PENDERITA
TANPA PENGGUNAAN OBAT HIPNOTIK.
3. KOLABORASI DENGAN DOKTER DAN FARMASI DALAM PENDEKATAN
FARMAKOLOGI
DIBERIKAN OBAT GOLONGAN SEDATIF HIPNOTIK.SEBELUM
MEMPERGUNAKAN OBAT HIPNOTIK, HARUS TERLEBIH DAHULU
DITENTUKAN JENIS GANGGUAN TIDUR MISALNYA, APAKAH GANGGUAN
PADA FASE LATENSI PANJANG (NREM) GANGGUAN PENDEK, BANGUN
TERLALU DINI, CEMAS SEPANJANG HARI, KURANG TIDUR PADA MALAM
HARI, ADANYA PERUBAHAN JADWAL KERJA/KEGIATAN ATAU AKIBAT
GANGGUAN PENYAKIT PRIMERNYA.
1. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Pembuatan leaflet edukasi pasien dan keluarga tentang gangguan pola tidur dan
penatalaksanaanya sehingga keluarga mampu merawat pasien dirumah nantinya
dengan kemampuan mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan pola tidur dan hal
yang bisa dilakukan untuk mengatasinya. selain itu memeriksa order dokter tentang
obat- obatan yang diperlukan.
8.7 EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Waktu (hari, tanggal dan jam)
Melaksanakan penilaian/evaluasi terhadap proses keperawatan
S : Subjektif (data subjektif yang diambil dari keluhan klien)
O : Objektif (data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat)
134
A : Analisis/Assesment (masalah dan diagnosis keperawatan klien yang
dianalisis/dikaji dari data subjektif dan objektif) bersifat dinamis, memerlukan
pengkajian ulang untuk menentukan diagnosa, rencana dan tindakan
P : Perencanaan/planning (perencanaan kembali), perencanaan kembali
tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik sekarang maupun yang
akan datang, dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien berdasarkan
tujuan yang spesifik dan periode yang telah ditentukan.
Evaluasi terhadap kebutuhan istirahat dan tidur dapat dinilai dari :

1. Terpenuhinya kebutuhan tidur dan istirahat dinilai berdasarkan lama dan
kulitas tidur
2. Meningkatnya kualitas dan kuantitas tidur ditunjukkan dengan penampilan
fisik yang segar dan tidak lesu.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing

Interventions Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC
Japardi. 2002. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas
Sumatera Utara.
Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier
PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator
diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
135
8.8 Discharge Planning
Form discharge planning dan materi gangguan pola tidur.
MEKANISME KEGIATAN
1. Topik : Discharge Planning pada ..................................dengan diagnosa

medis .........................................
2. Sasaran : .........................................(inisial pasien)
3. Hari/ tgl :
4. Waktu :
5. Materi :
a. Asuhan keperawatan pada pasien dengan .........................................(dx medis)
b. Masalah Keperawatan yang muncul pada pasien dengan ..................(dx medis)
- Gangguan Pola Tidur (terlampir)
c. Perencanaan pulang pada pasien dengan...........................................(dx medis)
METODE
1. Diskusi
2. Tanya jawab
MEDIA
1. Status pasien
2. Sarana dan prasarana
3. Leaflet (gangguan pola tidur)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana

Persiapan 1. PP 1 sudah siap dengan status Nurse PP 1
pasien dan format discharge station
planning
2. Menyebutkan masalah pasien
(gangguan pola tidur)
3. Menyebutkan hal- hal yang perlu
diajarkan pada pasien dan keluarga
136
(sesuai materi)
4. KARU memeriksa kelengkapan
administrasi.
Pelaksanaan 1. PP 1 menyampaikan pendidikan Bed PP 1
kesehatan, melakukan demonstrasi pasien
dan redemonstrasi
2. PP I menanyakan kembali pada
pasien tentang materi yang telah
disampaikan
3. PP 1 mengucapkan terima kasih
4. Pendokumentasian
EVALUASI
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
137
MATERI GANGGUAN POLA TIDUR
A. Pengertian
Gangguan jumlah waktu tidur dan kualitas tidur akibat faktor eksternal.
B. Tanda dan gejala
1. Kesulitan berfungsi sehari- hari
2. Kesulitan memulai tidur
3. Kesulitan mempertahankan tetap tidur
4. Ketidakpuasan tidur
5. Tidak merasa cukup istirahat
6. Terjaga tanpa jelas penyebabnya
C. Dampak penurunan kualitas tidur bagi tubuh
1. Kelelahan pada tubuh sepanjang hari
2. Mengurangi kemampuan untuk fokus
3. Menurunkan tingkat penyembuhan luka
4. Halusinasi baik penglihatan ataupun pendengaran
D. Manfaat tidur yang cukup
1. Menjaga kesehatan fisik, mental dan emosional serta kemampuan kognitif
2. Upaya pemulihan fungsi dalam tubuh yang penting
E. Startegi
1. Menerapkan sleep hygene
a. Pertahankan bioritme
 Kebiasaan tidur
 Dukung rutinitas sebelum tidur
Betime snack (susu atau teh herbal hangat), membaca dan mendengarkan
musik untuk merangsang tidur, personal hygene sebelum tidur, berdoa,
berdzikir atau meditasi sebelum tidur
b. Minimalkan makanan dan minuman yang dapat menganggu tidur misalnya
alkohol, kopi sebelum tidur
c. Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Batasi suara berisik
 Jaga suhu ruangan agar nyaman
 Selimut yang hangat jika terlalu dingin
 Gunakan lampu seperlunya
 Gunakan musik yang lembut
2. Manajemen sleep hygene
138
a. Atur posisi kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
b. Tambahkan ekstra bantal sesuai kebutuhan
c. Obat untuk mengurangi nyeri (jika diindikasikan)
d. Gunakan kompres hangat/ dingin untuk mengurangi nyeri
e. Massage punggung atau kaki untuk relaksasi otot
f. Lakukan relaksasi otot progresif atau guided imagery
g. BAK sebelum tidur
h. Tempatkan pispot disamping tempat tidur atau pertahankan lingkungan ke
kamar mandi yang aman
3. Obat- obatan
(jika ada dijelaskan fungsi dan aturan penggunaan sesuai resep dari dokter)
4. Penggunaan herbal
Contoh melatonin (cherry, pisang, outmeal, susu hangat, roti tawar), teh camomile,
snack (susu, keju, yoghurt).
139
140
Nama Pasien :________________________
Pengkajian Awal Sebelum Pertemuan Selama Pertemuan Saat Pasien KRS

Discharge Planning Discharge Planning
- Identifikasi keluarga - Berikan form dan - Diskusikan pertanyaan Obat
yang akan merawat booklet kepada pasien pasien - Daftar obat
pasien di rumah dan keluarga serta - Diskusikan pertanyaan - Review daftar obat dengan pasien dan keluarga
- Jelaskan pada pasien berikan penjelasan keluarga - Mintalah pasien dan keluarga mengulang informasi
dan keluarga - Jadwalkan pertemuan - Review instruksi yang sudah didapat
penggunaan white discharge planning discharge planning (Jika Kontrol
board (jika tersedia) diperlukan) - Jadwal kontrol
- Tetapkan tujuan Hari/ tanggal : - Tawarkan jadwal kontrol 1) Nama dokter :
pasien dan keluarga Jam : Hari/tanggal :
tentang proses Hari/tanggal : Jam :
discharge planning Jam : 2) Nama dokter :
Tindakan : Hari/tanggal :
Jam :
Dokter : - Mengatur home care (Jika diperlukan)
Lainnya : - Tulis surat kontrol dan berikan ke pasien dan
keluarga
- Tulis contact person untuk memberikan tindak lanjut
setelah pasien pulang
Form Harian Discharge Planning IDEAL
141
Nama pasien : ______________________
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4

- Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga
tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta tentang kondisi dan minta
pasien mengulangnya pasien mengulanginya pasien mengulanginya pasien mengulanginya
- Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress - Mendiskusikan progress
pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara pencapaian tujuan antara
pasien, keluarga, dan dokter pasien, keluarga, dan dokter pasien, keluarga, dan dokter pasien, keluarga, dan dokter
- Menjelaskan obat- obatan - Menjelaskan obat- obatan - Menjelaskan obat- obatan - Menjelaskan obat- obatan
kepada pasien dan keluarga : kepada pasien dan keluarga : kepada pasien dan keluarga : kepada pasien dan keluarga :
 Pagi  Pagi  Pagi  Pagi
 Siang  Siang  Siang  Siang
 Sore  Sore  Sore  Sore
 Malam  Malam  Malam  Malam
- Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan - Melibatkan pasien dan
keluarga dalam praktik keluarga dalam praktik keluarga dalam praktik keluarga dalam praktik
keperawatan, yaitu : keperawatan, yaitu : keperawatan, yaitu : keperawatan, yaitu :
Catatan :
142
143

Sak Sap 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak Sap 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1:DEFISIT PERAWATAN DIRI...........................1

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2:NYERI AKUT..................................................41

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3:HIPERTERMI.................................................55

DIAGNOSA KEPERAWATAN 4:KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS...........67

DIAGNOSA KEPERAWATAN 5:KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN................84

DIAGNOSA KEPERAWATAN 6:KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI................92

DIAGNOSA KEPERAWATAN 7:RESIKO JATUH...........................................106

DIAGNOSA KEPERAWATAN 8:GANGGUAN POLA TIDUR.........................121

Faktor yang berhubungan (NANDA, 2018):

Kondisi terkait (NANDA, 2018):

Batasan karakteristik (NANDA, 2018):

1.4 Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi

Gangguan Gangguan Gangguan psikologis

Trauma, kondisi Parasthesia, kesemuatan, Isolasi sosial: menarik

Pergeseran fragmen Kelemahan fisik Penurunan motivasi

Deformitas Penurunan tonus

Defisit perawatan diri

1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.7 Tindakan Kolaborasi

Perawatan rambut dan kulit

NOC: Perawatan Diri : Berpakaian

NOC: Perawatan Diri : Makan

Manajemen saluran cerna

 Mencatat tanggal buang air

Defisit Perawatan MANDI

keputusan pada orang lain, sesuai menjelaskan keputusan

Pengaturan tujuan saling

Defisit Perawatan MANDI

Bantuan pasien untuk mengontrol

 Memonitor kalori dan

 Menjelaskan kepada klien

yang berkaitan dengan dokter keluhan dan hasil

regimen obat pengkajian tentang masalah

3. monitor efektivitas cara pasien

pemberian obat yang sesuai

 Memonitor efek yang

Bulecheck, Gloria. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (NANDA, 2018).

 Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)

 Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

2.3 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala (Minor)

Kondisi Klinis Terkait :

2.4 Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis)

cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamin

menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu, Transduksi (transduction) :

tinggi termasuk reticular formation, sistem limbik, dan somatosensory cortex.

Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi sinyal, memproses informasi dari

pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri -> individu mulai

menyadari nyeri. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh

melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins),

serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid -> menghalangi /menghambat

transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik dan berefek

menghilangkan nyeri [ CITATION Gus13 \l 1057 ].

Trauma jaringan, Infeksi

Sistem Aktivasi Sistem Aktivasi Area Grisea

Talamus Hipotalamus dan Talamus

2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

2.6 Pengkajian Nyeri