DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: DEFISIST PERAWATAN DIRI

1. Pengertian

Defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan untuk melakukan atau

menyelesaikan aktivitas perawatan diri (SDKI, 2018).

2. Penyebab

- Gangguan musculoskeletal

- Gangguan neuromuskuler

- Kelemahan

- Gangguan psikologis dan/atau psikotik

- Penurunan motivasi/minat

3. Tanda dan Gejala

a. Gejala dan tanda mayor

Subjektif

- Menolak melakukan perawatan diri

Objektif

- Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian, makan, ketoilet, berhias secara

mandiri

- Minat melakukan perawatan diri kurang

Batasan karakteristik pada pasien dengan deficit perawatan diri menurut NANDA
(2018) yaitu sebagai berikut:
Defisit perawatan diri: mandi
- Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
- Ketidakmampuan menjangkau sumber air
- Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
- Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
- Ketidakmampuan membasuh tubuh
Defisit perawatan diri: berpakaian
- Hambatan memilih pakaian
- Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
 - Ketidakmampuan memadupadankan pakaian
- Hambatan mempertahankan penampilan
- Hambatan mengambil pakaian
- Hambatan mengenakan pakaian
- Hambatan menggunakan alat bantu
- Hambatan menggunakan menggunakan resleting
Defisit perawatan diri: makan
- Ketidakmampuan memasukkan makanan ke mulut
- Ketidakmampuan mengunyah makanan
- Ketidakmampuan memegang alat makan
- Ketidakmampuan menyiapkan makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Ketidakmampuan menggunakan alat bantu
Defisit perawatan diri: eliminasi
- Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplit
- Ketidakmampuan menyiram toilet
- Ketidakmampuan mencapai toilet
- Ketidakmampuan naik ke toilet
- Ketidakmampuan untuk duduk di toilet

4. Kondisi klinis terkait

Gangguan Gangguan Gangguan psikologis

muskuloskeletal neuromuskular

Trauma, kondisi Parasthesia, kesemuatan, Isolasi sosial: menarik

patologis kelemahan otot diri

Pergeseran fragmen Kelemahan fisik

tulang umum Penurunan motivasi
perawatan diri

Deformitas Penurunan tonus

otot

Hambatan mobilitas
fisik

Defisit perawatan diri

 Menurut SDKI (2018) kondisi klinis yang terkait denga deficit perawatan diri yaitu:

- Stroke

- Cedera medulla spinalis

- Depresi

- Arthritis reumatoid

- Retardasi mental

- Delirium

- Demensia

- Gangguan amnestic

- Skizofrenia dan gangguan psikotik

- Fungsi penilaiang terganggu

5. Tujuan asuhan keperawatan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan:

a. Kognitif

- Pasien dapat memahami situasi klinis

- Pasien dapat memahami informasi tentang penyakit

- Pasien memiliki keinginan untuk melakukan perawatan diri

b. Psikomotor

- Pasien mampu melakukan mandi

- Pasien mampu mengenakan pakaian

- Pasien mampu makan secara mandiri

- Pasien mampu melakukan toileting

c. Afektif

- Pasien mampu mempertahankan kebersihan diri

- Pasien mampu mempertahankan kebersihan mulut

- Pasien menyampaikan minat untuk melakukan perawatan diri

6. Tindakan keperawatan

Intervensi utama

1. Dukungan perawatan diri (I.11348)

 Observasi

- Observasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

- Monitor tingkat kemandirian

- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang terapuetik

- Sediakan keperluan pribadi (sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)

- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

- Fasilitasi kemandirian

- Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

2. Dukungan perawatan diri: BAB/BAK (I.11349)

Observasi

- Identifikasi kebiasan BAB/BAK

- Monitor intergritas kulit

Terapeutik

- Buka pakaian untuk mempermudah eliminasi

- Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara konsisten

- Jaga privasi selama eliminasi

- Ganti pakaian setelah eliminasi

Edukasi

- Anjurkan BAB/BAK secara rutin

- Anjurkan untuk ke kamar mandi/toilet jika perlu

3. Dukungan perawatan diri: Berpakaian (I.11350)

Observasi

- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias

Terapeutik

- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau

 - Fasilitasi berhias

- Jaga privasi selama berpakaian

- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri

Edukasi

- Informasikan pakaian yang tersedia dan ajarkan mengenakan pakaian

4. Dukungan perawatan diri: Makan/minum (I.11351)

Observasi

- Identifikasi diet yang dianjurkan

- Monitor kemampuan menelan

- Monitor status hidrasi pasien

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum

- Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu

- Sediakan sedotan jika perlu

- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian

Edukasi

- Jelaskan posisi makan pada pasien

5. Dukungan perawatan diri: Mandi (I.11352)

Observasi

- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan

- Monitor kebersihan

- Monitor intergritas kulit

Terapeutik

- Sediakan peralatan mandi (sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)

- Sediakan lingkungan aman dan nyaman

- Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan

- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi
 - Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan

- Ajarkan pada keluarga untuk memandikan pasien

Intervensi pendukung

Dukungan pengambilan keputusan (I.09265)

Observasi

- Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik

Terapeutik

- Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan

- Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi

- Fasilitasi melihatn situasi secara realistic

- Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan

- Fasilitasi mengambilan keputisan secara kolaboratif

- Hormati hak pasien

- Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain

- Fasilitasi hubungan antar pasien, keluargam dan tenaga kesehatan lainnya

Edukasi

- Informasikan alternative solusi secara jelas

- Berikan informasi yang diminta pasien

6. Tindakan kolaborasi

- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam menfasilitasi pengambilan

keputusan

- Kolaborasi pemberian obat (misal analgesic, antiemetic) sesuai indikasi

7. Perencanaan pulang

- Edukasi pasien dan keluarga pentingnya perawatan diri

- Ajarkan pasien dan keluarga tentang caran melakukan perawatan diri

- Anjurkan keluarga untuk membantu perawatan diri pasien sesuai dengan tingkat
kemandirian pasien

- Mampu mempertahankan kebersihan dirinya sendiri

- Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian apabila pasien mampu melakukan

atau menyelesaikan perawatan dirinya sendiri
8. Evaluasi

Luaran Utama : Perawatan Diri

Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
Indikator capaian Keterangan
Standar Luaran Keseluruhan
Awal Target Akhir
- Kemampuan mandi 5 1: Menurun
- Kemampuan mengenakan 5 2: Cukup Menurun
pakaian 3:Sedang
- Kemampuan ke toilet 5 4:Cukup Meningkat
(BAB/BAK) 5: Meningkat
- Verbalisasi keinginan 5
melakukan perawatan diri
- Minat melakukan
perawatan diri 5
- Mempertahankan
kebersihan diri 5
- Mempertahankan
kebersihan mulut 5

9. Rencana tindak lanjut

10. Daftar pustaka

- Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan

klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC
- Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier
- PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator
diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2: NYERI AKUT

1. Pengertian

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2017).

2. Penyebab

- Agen cedera Biologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma)

- Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)

- Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat

berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

3. Tanda dan Gejala

a. Tanda dan gejala (Mayor)

Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
Obyektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap proktetif (misalnya waspada, posisi menghindar nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

b. Tanda dan gejala (Minor)

Subjektif :
1. Tidak tersedia
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
4. Kondisi klinis terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka

 DIAGNOSA KEPERAWATAN 3: HIPERTERMI

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Tanda dan Gejala

a. Suhu tinggi < 37,5 C per axila

b. Taki kardia
c. Kulit kemerahan
d. Hangat pada sentuhan
e. Menggigil
f. Dehidrasi
g. Kehilangan nafsu makan

Fase-fase terjadinya Hipertermi

1. Fase I: awal (awitan dingin atau menggigil)
a. Peningkatan denyut jantung
b. Peningkatan laju dan kedalaman pernafasan
c. Menggigil akibat tegangan dan kontraksi otot
d. Kulit pucat dan dingin karena vasokontriksi
e. Merasakan sensasi dingin
f. Dasar kuku mengalami sianosis karena vasokontriksi
g. keringat berlebihan
h. Peningkatan suhu tubuh
2. Fase II: proses demam
a. Proses menggigil lenyap
b. Kulit terasa hangat / panas
c. Merasa tidak panas atau dingin
d. Peningkatan nadi dan laju pernafasan
e. Peningkatan rasa haus
f. Dehidrasi ringan hingga berat
g. Mengantuk, delirium, atau kejang akibat iritasi sel saraf
h. Lesi mulut herpetik
i. Kehilangan nafsu makan ( jika demam memanjang )
 j. Kelemahan, keletihan, dan nyeri ringan pada otot akibat katabolisme
protein
3. Fase III: Pemulihan
a. Kulit tampak merah dan hangat
b. Berkeringat
c. Menggigil ringan kemungkinan mengalami dehidrasi

4. Kondisi klinis terkait

5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka

 DIAGNOSA KEPERAWATAN 4: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Tanda dan Gejala

4. Kondisi klinis terkait

5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka

 DIAGNOSA KEPERAWATAN 5: KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Tanda dan Gejala

4. Kondisi klinis terkait

5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka

 DIAGNOSA KEPERAWATAN 6: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Tanda dan Gejala

4. Kondisi klinis terkait

5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka

 DIAGNOSA KEPERAWATAN 7: RISIKO JATUH

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Tanda dan Gejala

4. Kondisi klinis terkait

5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka

 DIAGNOSA KEPERAWATAN 8: GANGGUAN POLA TIDUR

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Tanda dan Gejala

4. Kondisi klinis terkait

5. Tujuan asuhan keperawatan

6. Tindakan keperawatan

7. Tindakan kolaborasi

8. Perencanaan pulang

9. Evaluasi

10. Rencana tindak lanjut

11. Daftar pustaka