KASUS

Ny. Mar’a (32 tahun) pada bulan Juni 2020 mengeluh nyeri pada dadanya serta terdapat
benjolan berukuran 5 cm × 8 cm pada payudara kanan. Ny. Mar’a berobat ke pengobatan
alternatif cina selama 3 bulan (Juni-Agustus 2020) akan tetapi tidak menunjukkan hasil
yang signifikan, sehingga Ny. Mar’a dan keluarga memutuskan untuk berobat ke dokter
umum di puskesmas dekat rumahnya dan disarankan menjalani mamografi (3 September
2020), dari hasil mamografi Ny. Mar’a didiagnosa Ca. Mamae stadium II sejak 2 bulan
bulan yang lalu (10 September 2020), dokter umum di puskesmas menyarankan untuk
melakukan prosedur operasi dan kemoterapi untuk menghilangkan sel kanker akan tetapi
Ny. Mar’a mengatakan masih takut untuk menjalani operasi saat itu hingga pada 5
Desember 2020 Ny. Mar’a kembali menemui dokter puskesmas dan mengatakan
bersedia untuk dioperasi, dokter puskesmas membuat rujukan ke RS, Ny. Mar’a MRS
tanggal 8 Desember 2020 pukul 16.30 di ruang rawat inap bedah dan direncanakan
menjalani operasi pada tanggal 10 Desember 2020 pukul 09.00. Hasil pengkajian terakhir
(9 Desember 2020 pukul 21.00) pasien mengatakan takut karena akan menjalani operasi,
KU: baik, komposmentis. TD: 110/80, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36 C. pasien
mendapatkan terapi Injeksi Cefim IV 1 g/12 jam, ketorolac 1 ampul/12 jam (30 mg), asam
tranexamat 1 ampul/ 8 jam untuk mengurangi nyeri, pasien sudah dipuasakan sejak 9
Desember 2020 pukul 24.00.
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
No. RM : 997xxxxxx
Usia : 32 tahun
Tgl. Masuk : 8 Desember 2020
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Pengkajian : 9 Desember 2020
Alamat : Klojen
Status pernikahan : Menikah
Sumber informasi : Keluarga, rekam medik
No. telepon :-
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. Y
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam.................................
Status : Suami...............................
Suku : Jawa.................................
Alamat : Klojen...............................
Pendidikan : SMA.................................
No. telepon : 081556XXX......................
Pekerjaan : Kontraktor.........................
B. Status kesehatan Saat Ini
Keluhan saat MRS
Persiapan operasi
Keluhan saat pengkajian
1. Keluhan utama : Takut akan menjalani operasi
2. Kualitas keluhan :-
3. Upaya yg. telah dilakukan :
- Bulan Juni-Agustus 2020 berobat ke pengobatan alternatif cina tetapi tidak
menunjukkan hasil yang signifikan
- 3 September 2020 berobat ke dokter umum di puskesmas dan disarankan untuk
mamografi
4. Diagnosa medis : Ca. Mamae Stadium II

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Klien mengalami nyeri dada dan terdapat benjolan pada bulan Juni 2020. Sebelumnya
klien berobat ke pengobatan alternatif cina (Juni-Agustus) namun tidak ada
perkembangan akhirnya klien berobat ke dokter umum di puskesmas rumahnya pada
tanggal 3 September dan disarankan dokter untuk tes mamografi. Hasil mamografi
menyatakan klien didiagnosa Ca. Mamae Stadium II sejak bulan lalu. Dokter
menyarankan untuk operasi dan menjalankan kemoterapi namun klien masih takut. Pada
tanggal 5 Desember klien kembali lagi berobat ke puskesmas dan mengatakan bersedia
untuk operasi. Pada tanggal 8 Desember 2020 pukul 16.30 klien MRS di ruang rawat
inap bedah dan direncanakan akan menjalankan operasi pada tanggal 10 Desember
2020 pukul 16.30. Pada hasil pengkajian didapatkan bahwa klien takut akan menjalankan
operasi. Klien mendapatkan terapi untuk mengurangi nyerinya dan telah dipuasakan
sejak tanggal 9 Desember pukul 24.00.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Penyakit dahulu :
Tidak ada Hipertensi, DM, Asma
b. Tindakan berkaitan dengan penyakit: -
c. Terakhir masuki RS : -
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi
3. Imunisasi:
Klien mengatakan telah melakukan imunisasi
4. Kebiasaan: -
5. Obat-obatan yg digunakan: Tidak ada
E. Riwayat Keluarga

Klien tidak memiliki penyakit keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Klien mengatakan kondisi rumah klien bersih, bahaya kecelakaan minimal, tidak ada
polusi, ventilasi dan pencahayaan baik.

G. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 0
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 0
Mobilitas di tempat 0 0
 tidur
Berpindah 0 0
Berjalan 0 0
Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu

b. Pola Nutrisi Metabolik

Pengkajian melalui rekam medis
Rumah Rumah Sakit (puasa
karena persiapan
operasi)
Jenis diit/makanan bebas -
Porsi yang dihabiskan 3x/hari -
Komposisi menu 1 piring/ makan -
Pantangan Nasi sayur lauk -
Napsu makan Baik -
Jenis minuman Air mineral, teh manis -
Frekuensi minum 5-6 gelas/hari -
Sukar menelan Tidak ada -
(padat/cair)
H. Pola Eliminasi
Pengkajian melalui rekam medis
Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/poka 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek -
Warna dan bau Kuning/bau khas -
feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola ±6x/hari 5x/hari
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Kuning jernih/bau Kuning/keruh
hkas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada -
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang : Lama 1 jam 1 jam
Jam ....s/d..... - Tidak menentu
Kenyamanan setelah Nyaman Tidak nyaman
tidur
Tidur malam : Lama 7.5 jam 5 jam
Jam ....s/d....... 22.00 s/d 04.30 Sering terbangun
Kenyamanan setelah Nyaman Tidak nyaman
tidur
 Kebiasaan sebelum Nonton TV Tidak ada
tidur
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi : frekuensi 2x/hari 1x/hari
Keramas: frekuensi 2 hari sekali Tidak pernah
Gosok gigi : frekuensi 2x/hari 2x/hari
Ganti Baju :frekuensi 2x/hari 1x/hari
Memotong kuku : Saat kuku merasa Tidak pernah
frekuensi panjang
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
K. Pola Toleransi-Koping Stres
Pengkajian melalui keluarga
Rumah Rumah Sakit
Pengambilan Klien mengatakan Selama menjalani
keputusan sebelum MRS perawatan di RS
pengambilan pengambilan
keputusan ia keputusan dibantu
diskusikan dengan oleh keluarga
suami
Masalah utama terkait Klien tidak pernah Tidak terkaji
dengan perawatan di sakit dan di rawat di
RS atau penyakit RS
(biaya, perawatan diri,
penyakit yang tidak
bisa disembuhkan)
Yang dilakukan Klien mengatakan Tidak terkaji
apabila bercerita dengan
stres/mengalami suami mengenai
masalah masalahnya
Harapan setelah - Tidak terkaji
menjalani perawatan
Perubahan yang - Tidak terkaji
dirasa setelah sakit
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:tidak dapat dikaji
2. Ideal diri: tidak dapat dikaji
3. Harga diri: tidak dapat dikaji...............................................................................................................
4. Peran: tidak dapat dikaji
 5. Identitas diri : tidak dapat dikaji

M. Pola Peran & Hubungan

Pengkajian melalui keluarga
1. Peran dalam keluarga: seorang ibu dari anak – anaknya
2. Sistem pendukung: dukungan dari keluarga serta teman-teman terdekat
3. Kesulitan dalam keluarga: keluarga mengatakan klien tidak mengalami kesulitan
dalam berhubungan dengan orang lain
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
Keluarga dan anak selalu ada disamping klien
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: tidak ada hambatan
2. Tempat tinggal : bersama suami dan anaknya
3. Kehidupan keluarga :
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: klien beragama islam dan tidak ada pantangan
dalam keluarga
c. Penghasilan keluarga: penghasilan klien untuk keluarga cukup untuk satu bulan

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: tidak ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: -

P. Pola Nilai & Kepercayaan

Sholat 5 waktu selama di rumah sakit
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Baik
 Kesadaran: composmentis GCS E4 V5 M6...................................................................................
 Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 80 x/menit
RR :20x/menit
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inpeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Sakit kepala : tidak ada keluhan sakit pada kepala
Pusing : tidak
 b. Mata:
Inspeksi : tidak ada ikterik skleral, simetrik
c. Hidung:
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terpasang NGT
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi : tidak ada sianosis, mulut tampak kering, perdarahan gusi tidak ada,
mukosa bibir pucat
e. Telinga:
Inspeksi : telingan kiri dan kanan nampak simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
memar, tidak ada gangguan pendengaran.
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
f. Leher:
Inspeksi : tidak ada JVD
Palpasi : tidak ada stenosis karotis
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:bentuk dada normal, ictus cordis teraba
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: -
- Auskultasi: S1 dan S2 reguler (tanpa murmur, atau gallop, irama sinus)
 Paru
Ekspansi simetris, tidak ada wheezing maupun ronchi
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi : terdapat benjolan 5cm x 8 cm pada payudara kanan
Palpasi : nyeri tekan (-)
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidal terkaji
6. Abdomen
 Inspeksi: Perut lunak, bulat, tanpa distensi
 Auskultasi: bising usus (+) 10x/ menit
 Palpasi: nyeri tekan (-),tidak teraba massa,
 Perkusi:tympani, asites (-)/tidak ada hepatomegali
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terkaji
  Palpasi: tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas:
Tidak ada luka, laserasi, sianosis (-), CRT <2dt
 Bawah:
9. Tidak ada luka, laserasi, sianosis (-), CRT <2dt, edema (-)
10. Sistem Neorologi
GCS 456, tidak ada hemiparese, respon pupil (+)
11. Kulit & Kuku
Tidak ada ptekie. Tidak ada ruam, lesi, atau eritema, integritas utuh
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 3 September 2020: Pemeriksaan mamografi menunjukkan hasil Ca. Mamae
Stadium II

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Faktor predisposisi dan Ansietas
Kllien mengatakan takut karena resiko tinggi hiperplasia
akan menjalankan operasi, tidur pada sel mammae
malam sering terbangun, dan
merasa tidak nyaman setelah Mendesak jaringan sekitar
bangun
DO : Menekan jaringan pada
Klien terlihat takut, gelisah serta mammae
khawatir mengenai rencana
operasi nya esok hari Peningkatan konsistesi
mammae

Ukuran mammae abnormal

Rencana operasi
Ancaman pada status terkini

Ansietas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : R. Bedah
Nama Pasien : Ny. M

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan
1. 09/12/20 Ansietas b.d ancaman pada status terkini
d.d klien mengatakan takut, tidur malam
mudah terbangun dan merasa tidak
nyaman setelahnya, klien terlihat gelisah
dan khawatir
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dx 1 : Ansietas b.d ancaman pada status terkini d.d klien mengatakan takut, tidur malam mudah terbangun dan merasa tidak nyaman
setelahnya,
klien terlihat gelisah dan khawatir
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan ansietas klien berkurang
NOC: Tingkat kecemasan (1211) NIC

Skala outcome 1 2 3 4 5 Pengurangan kecemasan (5820)

Rasa takut yang 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
disampaikan lisan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Keterangan penilaian
1: Berat 3. Jelaskan semua prosedur operasi termasuk sensasi yang akan
2: Cukup berat
dirasakan
3: Sedang
4: Ringan 4. Berikan informasi terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
5: Tidak ada 5. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan
kepercayaan klien
6. Dorong verbalisasi perasaan, presepsi dan ketakutan
7. Identifikasi pada saat terjadi perubahan kecemasan
8. Instruksikan klien melakukan teknik relaksasi
Terapi relaksasi (6040)
1. Gambarkan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang
tersedia (musik, meditasi, bernafas dengan ritme)
2. Dorong klien menggunakan pakaian yang tenang dan suhu
lingkungan yang nyaman
3. Anjurkan klien mengambil posisi nyaman, pakaian longgar dan
mata tertutup
4. Evaluasi dan dokumentasi terkait pelaksanaan terapi relaksasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/Pukul Diagnosa Keperawatan Implementasi

09 Desember 2020 Ansietas b.d ancaman pada status terkini d.d klien 1. Menggunakan pendekatan yang tenang
mengatakan takut, tidur malam mudah terbangun dan dan meyakinkan
merasa tidak nyaman setelahnya, klien terlihat gelisah dan R : Klien kooperatif saat dilakukan
khawatir pendekatan
2. Menyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku klien
R : Klien kooperatif
3. Menjelaskan semua prosedur operasi
termasuk sensasi yang akan dirasakan
R : Klien kooperatif, namun masih
merasa takut, gelisah serta khawatir
karena akan menjalani operasi
4. Memberikan informasi terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
R : Klien kooperatif
5. Menciptkan atmsofer rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan klien
R : Klien masih merasa takut atas
prosedur operasi yang akan dijalani
6. Mendorong klien menyatakan secara
verbal presepsi dan ketakutan
R : Klien tampak menyatakan rasa takut
 atas operasi yang akan dijalani pada
tanggal 10 Desember 2020 pukul 09.00
WIB
7. Mengidentifikasi pada saat terjadi
penurunan kecemasan
R : Ketakutan klien atas operasi yang
akan dijalani belum berkurang
8. Menginstruksikan klien melakukan
teknik relaksasi
R : Klien kooperatif
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Evaluasi Keperawatan Paraf

1. S : Klien mengatakan merasakan takut karena akan
menjalani operasi
O : Klien tampak takut, gelisah, serta khawatir
mengenai rencana operasinya esok hari
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan