PERTANYAAN UNTUK KADER

Demografi Kader
1. Apakah ada wabah/kejadian luar biasa di komunitas dan angka penderita ?
a. Ya ada
b. Tidak ada
2. Apakah ada ritual/kepercayaan khusus yang berkaitan dengan kesehatan?
a. Ya ada
b. Tidak ada
3. Adakah kepercayaan khusus di masyarakat mengenai COVID-19?
a. Ada
b. Tidak ada

Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Apakah sarana dan prasarana di diberikan oleh pelayanan kesehatan terdekat sudah
lengkap?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa jam pelayanan kesehatan dalam membuka layanannya?
a. 24 jam
b. 1-7 jam
c. 7-12 jam
3. Apakah ada program terkait pelayanan kesehatan selama pandemi covid-19?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah terdapat pelayanan kesehatan terkait covid-19?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah tersedia pelayanan pemeriksaan covid-19 di pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana sistem rujukan di pelayanan tersebut?
a. Rujukan dengan tingkat pelayanan yang setara
b. Rujukan dengan tingkat pelayanan yang lebih tinggi
7. Apakah masyarakat lebih memilih pelayanan kesehatan atau lebih memilih ke pusat
kesehatan yang lebih tinggi?
a. Pelayanan kesehatan terdekat
b. Pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
8. Jenis pelayanan kesehatan apa yang diberikan?
a. Pemeriksaan umum, KIA dan KB, Gizi dan mulut, ruang bersalin, farmasi,
laboratorium, gawat darurat, rawat inap
b. Pemeriksaan umum dan farmasi
c. Pemeriksaan umum, KIA dan KB, ruang bersalin dan farmasi
d. Lainnya, sebutkan......
Komunikasi
1. Bagaimana komunikasi masyarakat jika ada pasien covid-19 yang berisiko yang harus
segera ditangani dan dibawa ke faskes?
a. Menjauhi
b. Mengabaikan
c. Menolong dengan menelepon satgas covid-19
2. Apakah semua penderita covid-19 pernah mendapat penyuluhan tentang covid-19?
a. Ya, semua
b. Sebagian saja
c. Tidak ada
PERTANYAAN PUSKESMAS
Demografi pedoman review literatur
1. Bagaimana komposisi penduduk daerah berdasarkan jenis kelamin dan usia?
2. Apa saja 5 penyakit terbanyak sejak 3 bulan terakhir?
3. Berapa prosentase penderita Covid-19 pada 3 bulan terakhir?
a. <25%
b. 50-75%
c. >75%
4. Berapakah jumlah penderita Covid-19 terbanyak menurut golongan umur yang terdata
dalam 3 bulan terakhir?
a. <10 orang
b. 11-25 orang
c. 26-50
d. >50 orang
5. Berapakah jumlah kematian yang diakibatkan oleh Covid-19?
a. <10 orang
b. 11-25 orang
c. 26-50
d. >50 orang
6. Terdiri dari suku apa saja di masyarakat?
a. Jawa
 b. Sunda
c. Madura
d. Bugis
e. Lainnya, sebutkan .....
7. Bagaimana perilaku masyarakat terhadap penyakit covid-19?
a. Mematuhi protokol kesehatan
b. Tidak mematuhi protokol kesehatan
8. Berapakah jumlah kelahiran dan kematian selama setahun?
9. Bagaimana statistik kelahiran (lahir, hidup, lahir mati, prematur)?
10. Bagaimana statistik angka kesakitan di wilayah (jenis penyakit, jumlah penderita dll?
11. Bagaimana struktur pemerintahan di desa/wilayah?

Pelayanan Kesehatan
1. Apakah sarana dan prasarana di diberikan oleh pelayanan kesehatan terdekat sudah
lengkap?
a. Ya
b. Tidak
2. Pasien dengan keluhan apa sajakah yang dominan datang ke pelayanan kesehatan
tersebut?
a. Covid-19
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes
e. Lainnya, sebutkan
3. Berapa jam pelayanan kesehatan dalam membuka layanannya?
a. 24 jam
b. 1-7 jam
c. 7-12 jam
4. Program kerja seperti apakah yang terdapat di pelayanan kesehatan tersebut?
a. Pemeriksaan fisik
b. Konseling
c. Pemeriksaan KIA dan KB
d. Perawatan luka
e. Lainnya, sebutkan
5. Apakah ada program terkait pelayanan kesehatan selama Pandemi Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah terdapat pelayanan kesehatan terkait Covid-19, misalnya sosialisasi dan
pembagian masker, pendidikan kesehatan tentang Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah tersedia pelayanan pemeriksaan Covid-19 di pelayanan kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
8. Bagaimana sistem rujukan di pelayanan tersebut?
9. Berapa biaya yang dikeluarkan untuk menggunakan layanan kesehatan? Terjangkau
atau tidak?
10. Siapa saja tenaga kesehatan yang ada di wilayah ini? Sebutkan...
11. Fasilitas apa yang sering digunakan oleh masyarakat (pentingnya pelayanan, KIA,
penyuluhan, dst)?
a. Pentingnya pelayanan
b. KIA dan KB
c. Penyuluhan kesehatan
d. Lainnya, sebutkan

Komunikasi
Apakah ada pendidikan kesehatan secara rutin tentang covid-19 dari petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

Persepsi
1. Berapa jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di puskesmas?
2. Apakah ada tenaga kesehatan yang khusus menangani Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda, apakah masyarakat bisa terbebas dari Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada hambatan dan sarana apa yang dibutuhkan untuk mendukung masyarakat
supaya bebas dari Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada program terkait penanganan Covid-19?
a. Ya
 b. Tidak
6. Apakah ada pemeriksaan khusus terkait Covid-19 di pelayanan kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
7. Upaya pencegahan apa yang dilakukan oleh puskesmas pada Covid-19?
a. Pemberian informasi mengenai covid-19
b. Memberikan masker gratis kepada masyarakat
c. Lainnya, sebutkan

PERTANYAAN UNTUK RT/RW

Demografi
1. Apakah daerah ini awal mulanya memang merupakan wilayah untuk tempat tinggal
masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama komunitas ini terbentuk ?
a. <5 tahun
b. 5-10 tahun
c. >10 tahun
3. Apakah semua penduduk merupakan penduduk asli daerah atau pendatang?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pernah terjadi bencana, atau kejadian luar biasa yang
menimpawarga/komunitas ?
a. Ya
b. Tidak
5. Terdiri dari suku apa saja di masyarakat ?
a. Jawa
b. Sunda
c. Madura
d. Bugis
e. Lainnya, sebutkan .....
6. Apakah pernah terjadi konflik yang berhubungan dengan perbedaan suku/budaya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ada perkumpulan di warga ? Mengenai apa ? Bagaimana kebiasaan yang
dilakukan ?
 a. Ya
b. Tidak
8. Bagaimana kebiasaan di komunitas terhadap penderita COVID-19?
9. Bagaimana kebiasaan di masyarakat untuk menyelesaikan masalah?
a. Dilakukan musyawarah bersaama
b. Dilakukan secara sepihak
10. Siapa yang biasanya mengambil keputusan?
11. Agama apa saja yang dianut oleh masyarakat?
a. Islam
b. Kristen
c. Katolik
d. Hindu
e. Bunda
f. Protestan

Lingkungan
1. Pelayanan kesehatan apakah yang terdapat pada daerah tersebut?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Praktik mandiri
e. Rumah sakit
f. Lainnya, sebutkan
2. Ada berapa banyak pelayanan kesehatan di daerah tersebut?
a. <2
b. 3-5
c. >5
3. Apakah jarak layanan kesehatan terjangkau?
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa jaraknya pelayanan kesehatan dengan rumah?
a. <500m
b. >500m
5. Jenis transportasi apa yang digunakan untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
a. Mobil
b. Sepeda motor
c. Becak
 d. Taxi
e. Ojek
f. Lainnya, sebutkan ....
6. Apakah ada layanan posyandu di daerah ini?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ada layanan sosial lain selain posyandu?
a. Ya
b. Tidak
8. Bagaimana peran layanan sosial ini bagi masyarakat?

Keamanan dan Transportasi

1. Apakah ada kantor polisi atau pemadam kebakaran terdekat?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada pos penjagaan atau pos siaga untuk situasi pandemic covid-19?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tersedia mobil siaga untuk mengantarkan pasien ketika keadaan gawat darurat
untuk menuju posyandu atau puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

Politik dan Pemerintahan

1. Kelompok politik apa saja yang tersedia di desa/wilayah ini?
2. Apakah ada program sosial maupun kesehatan dari partai yang diadakan di wilayah ini?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada program khusus terkait penyakit Covid-19? Jika ada, Sebutkan!
4. Apa saja yang dilakukan puskesmas dan pemerintah saat menghadapi pandemic covid-
19 di wilayah ini?
5. Apakah di desa menyediakan dana khusus untuk penanganan kasus Covid-19 dan
penyakit lain?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda dan keluarga pernah mengikuti kegiatan pemerintah terkait Covid-19 dan
penyakit pernapasan lain?
 a. Ya
b. Tidak

Komunikasi
1. Apa bahasa sehari – hari yang digunakan oleh warga?
2. Bagaimana mekanisme rujukan yang digunakan untuk penanganan Covid-19?
3. Apakah pelayanan Covid-19 terintegrasi dengan pelayanan umum lainnya di fasilitas
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada kerjasama dengan rumah sakit rujukan untuk penanganan Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada komunitas khusus Covid-19 dalam masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kader berperan aktif bersama petugas kesehatan memberikan informasi
penyuluhan terkait dengan Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

Pendidikan
1. Bagaimana statistik tingkat pendidikan masyarakat?
2. Apa jenis sekolah yang ada di komunitas?
a. Paud, TK,SD, SMP, SMA, Perguruan tinggi
b. Paud, TK, SD, SMP, SMA
c. TK, SD, SMP, SMA
3. Apakah ada fasilitas Unit Kesehatan Sekolah di dalam lingkungan sekolah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada petugas kesehatan yang bertugas di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah akses fasilitas pendidikan mudah dijangkau oleh masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa jarak yang ditempuh untuk menuju ke fasilitas pendidikan?
 a. <500m
b. >500m
7. Apakah ada pendidikan non formal di komunitas?
a. Ya
b. Tidak
8. Apa jenis pendidikan non formal yang ada di komunitas?

Rekreasi
1. Apakah tersedia fasilitas rekreasi atau wisata di wilayah komunitas?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa jenis tempat rekreasi yang tersedia di komunitas?
a. Tempat bermain
b. Taman
c. Danau
d. Tempat wisata
e. Lainnya, sebutkan
3. Apakah ada tempat rekreasi khusus untuk kelompok tertentu?
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa jumlah sarana rekreasi yang tersedia di komunitas?
a. <5 tempat
b. >5 tempat
5. Apakah selama pandemi covid-19 sarana rekreasi tersebut buka setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana jam operasional tempat rekreasi tersebut selama masa pandemi covid-19?
a. 3-4 jam
b. 4-8 jam
c. 8-12 jam
d. 24 jam
7. Apakah tempat rekreasi sudah menerapkan protokol kesehatan (seperti, menyediakan
tempat cuci tangan dan cek suhu tubuh sebelum memasuki area tempat wisata)?
a. Ya
b. Tidak