A.

Identitas Klien
Nama : Nn A No. RM : 11351xxx
Usia : 19 tahun Tgl. Masuk : 23 Juli 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 23 Juli 2018
Alamat : Jl. Arif Margosono, Kasin Sumber informasi : Klien dan Orang Tua
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.M
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam Status : Orang Tua (Ibu)
Suku : Jawa Alamat : Kasin, Malang
Pendidikan : SMA No. telepon : 087859616xxx
Pekerjaan : Belum Bekerja Pendidikan : SMA
Lama berkerja :Tidak Terkaji Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak dan rasa mual tetapi tidak bisa muntah
2. Lama keluhan : Sejak 2 hari sebelum terapi HD
3. Kualitas keluhan : Sesak yang dirasakan semakin lama semakin berat
4. Faktor pencetus : Kelebihan cairan
5. Faktor pemberat : CKD stage V
6. Upaya yg. telah dilakukan : Beristirahat dengan posisi tidur setengan duduk
7. Diagnosa medis : CKD stage V (3 bulan yang lalu)

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 17 Juli 2018, sekitar pukul 08.00 WIB klien merasakan sesak yang semakin
lama semakin berat. Oleh keluarga, klien di bawa ke IGD RST dr. Soepraoen Malang. Berdasarkan
saran dari RST dr. Soepraoen, klien harus di bawa ke IGD RSSA Malang. Setelah tiba di IGD
RSSA pada pukul 10.30 WIB klien dalam kondisi lemah, merasa sesak di dada dan mual. Setelah
mendapat beberapa tindakan di IGD RSSA klien dibawa ke R. 28 untuk mendapatkan penanganan
khusus dan pada tanggal 18 Juli 2018 dibawa ke R. HD untuk melakukan jadwal terapi
Hemodialisa. Kemudian, saat dilakukan pengkajian 23 Juli 2018 ketika klien menjalankan terapi
HD yang ke-2 klien tetap merasa sesak dan mual tetapi tidak bisa muntah. Orang tua klien
mengatakan bahwa rasa sesak yang dirasakan klien semakin lama semakin berat, nafsu makan
klien pun berubah, dan klien tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Klien telah menjalani terapi
hemodialisa sejak 3 bulan yang lalu dengan jadwal HD 2x/minggu (senin dan kamis). Orang tua
klien mengatakan terkadang saat proses cuci darah (hemodialisa) klien mudah sekali untuk tiba-
tiba mual dan muntah. Sebelum memulai HD ibu klien mengatakan klien sangat takut dengan
kondisinya saat ini, sehingga ingin selalu ditemani orang tuanya.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, CKD stage V sejak 3 bulan
yang lalu
 Akut : Tidak Ada
d. Terakhir masuki RS : pasien menjalani perawatan di R. 28 tanggal 17 Juli 2018

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Furosemid (mengurangi cairan >) ±1 tahun 40 mg
Neurobion (vitamin) ±1 tahun

E. Riwayat Keluarga
Orang tua klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga ibu klien tidak pernah ada yang mengalami
penyakit seperti klien, begitupun dengan pihak keluarga ayah klien tidak pernah ada yang
 mengalami penyakit seperti klien, namun ayah klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
sudah meninggal.

GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan

X X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
Nn A (19 th)

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Tidak bekerja
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan
kecelakaan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Rendah protein dan rendah Rendah protein dan rendah
kalium kalium
 Frekuensi/pola 3x/hari 1x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur Protein 0,6/kgBB/hari dan rendah
kalium
 Pantangan Tinggi kalium (pisang, papaya, Tinggi kalium (pisang, papaya,
 seledri, buncis) seledri, buncis)
 Napsu makan Baik Merasa mual
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir 55 kg 55 kg
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola Air putih minimal 500 ml Air putih <500 ml
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas 1 gelas
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat Tidak dapat dikaji
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau khas Tidak dapat dikaji
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAB
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x sehari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kekuningan
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2-4 jam 4-5 jam
 Jam .... s/d .... 11.00 – 14.00 10.00 – 14.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman karena sering
merasa sesak
Tidur malam
 Lamanya 10 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 20.00 – 05.00 21.00 – 04.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman karena sering
terbangun akibat sesak
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Sesak semakin berat saat tidur
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidur dengan posisi sedikit duduk

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka dengan air hangat
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
  Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (Ibu dan Ayah)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Pasien terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan ibu dan sepupu yang
berprofesi sebagai perawat di RS Malang
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa bermain menjalani aktivitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: cepat merasa lemas sehingga memutuskan untuk tidak
bekerja

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan menyesal dengan kondisi ginjalnya akibat dulu sering
mengkonsumsi minuman berenergi.
2. Ideal diri: Sebagai lulusan SMA dengan usia 19 tahun seharusnya bisa bekerja atau kuliah
3. Harga diri: Klien mengatakan sedikit sedih dan malu karena penyakit yang dideritanya
4. Peran: sebagai anak pertama dan kakak
5. Identitas diri: Nn. A usia 19 tahun, seorang anak perempuan yang berperilaku dan berpakaian
sesuai dengan jenis kelaminnya.

M.Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: anak pertama dan sebagai kakak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
Orang Tua
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Selalu cuci darah sesuai dengan jadwal, mengkonsumsi
obat yang di dapat dari RS, dan menjauhi makanan yang dapat memperparah penyakitnya

N. Pola Komunikasi
 1. Bicara: (√ ) Normal (√ )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: datar
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√)Afek: memberi feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: Orang Tua dan saudaranya

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tetap sholat (berbaring)
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 30 0, dan
terpasang O2 nasal
 MAP = (Sistole + 2Diastole) :3
a. Kesadaran: GCS 456 = (214 + 2 . 136) : 3
= 486: 3
b. Tanda-tanda vital:
= 162 mmHg (N= 70-100 mmHg)
- Tekanan darah : 214/136 mmHg
- Nadi : 82 x/menit  BBI = (TB – 100) x 90%
- Suhu : 36 C o = (157 – 100) x 90%
= 57 x 90% = 51,3 kg
- RR : 36 x/menit
 TB : 157 cm
  BB : 55 kg
 IMT = 55 : (1,57)2 kg/m2
= 46: 2, 5
= 20, 02 (ideal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam. Klien
mengeluh sedikit pusing jika menggerakkan kepala kesamping, ada edema disekitar
wajah
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, warna kornea hitam, konjungtiva anemis, dan
tidak ada ikterik. Klien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan (kaca mata)
c. Hidung:
- Inspeksi: terpasang O2 nasal canul, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
gangguan berbicara, dan tidak ada nyeri telan.
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, terdapat edema disekitar leher
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus
kordis di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, regular lup dup

 Paru
 - Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada dada, tidak
ada perdarahan. Terdapat retraksi dinding dada saat fase inspirasi
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +/+
- Perkusi: terdengan bunyi sonor
- Auskultasi: Wheezing - - Ronkhi - -
- - - -
- - - + +.

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada Benjolan atau massa, tidak ada Bengkak, tidak ada Nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

6. Abdomen
 Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit abdomen kecoklatan, tidak tampak adanya
pembesaran abdomen.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen, jika ditekan terlalu
lama klien ingin mual, tidak ada tanda asites
 Perkusi: thimpani
 Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan dan tidak ada lesi
 Palpasi: tidak dapat dikaji, karena klien tidak mau

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Kekuaan otot 5, tidak ada nyeri tekan dan edema di tangan kanan dan kiri, tidak ada
luka, pergerakan terbatas, warna kulit sedikit pucat dan akrat hangat
b. Kiri
 Dilakukan insersi untuk proses HD, kekuaan otot 5, tidak ada nyeri tekan dan edema di
tangan kanan dan kiri, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit sedikit pucat dan
akrat hangat
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Kekuatan otot 5, tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
b. Kiri
Kekuatan otot 5, tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, pada area distal (jari kaki kanan) tampak pucat. Turgor kulit
kembali dalam <3 detik, dan berkeringat berlebih
b. Kuku : Kuku klien bersih, sudah dipotong, tampak berwarna hitam, CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI
Hemoglobin 9,7 g/dl 13,2 – 17,3 ↓
Leukosit 13,9 103/ ʮL 3,8 – 10,6 ↑
Hematokrit 26,5 % 40 – 52 ↓
Trombosit 311 103/ ʮL 150 – 440
Ureum 142 mg/dl 15 – 38 ↑
Kreatinin 10,1 mg/dl 0,7 – 1,4 ↑
Glukosa 92 mg/dl < 140
WBC 13,9 103/ ʮL 4,4 – 11,3 ↑
MCV 78,5 fL 80,0 – 97,0 ↓
MCH 28,2 pg 28,5 – 33,5 ↓
MCHC 35,9 g/dL 31,5 – 35,0 ↑
PLT 311 103/ ʮL 160 – 450
MPV 8,6 fL 6,6 – 11,0
Na 142 mEq/L 136-145
K 3,7 mEq/L 3,5-5
Cl 101 mEq/L 98-106
S. Terapi
a. O2 nasal canul 4 lpm
b. Valsartan (obat Ag II untuk hipertensi) 80 mg
c. Adalat oros 30 mg : hipertensi
d. HD 4 jam (UF goal 2,5 QB 180 Heparin 5.0)
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan sakitnya merupakan takdir dari Allah. Awalnya klien mengeluh tentang
sakitnya, tetapi sekarang klien ingin berusaha cepat sembuh dan harus tetap sehat. Klien
mengetahui akibat dari seringnya minum-minuman berenergi (extrajos, pop ice, dan minuman
kemasan) dan kurang konsumsi air putih.