Nama : Amellia Venticha

Nim : 190070300111069
RESUME

Nama klien : Tn. H Hari/tanggal : Selasa, 7/1/2020

No. Rekam medis klien : 190450xx Diagnosa medis : NSTEMI + LBBB
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
Klien mengatakan Keadaan umum : Diagnosa medis: Masalah keperawatan: 08:15 Mengobservasi adanya S:
nyeri pada dada lemah NSTEMI + LBBB Nyeri akut grimace / keadaan Klien mengatakan nyeri dada sedikit
kiri tembus ke GCS : E4V5M6 umum dan ekspresi berkurang
punggung Pemeriksaan TTV : Diagnosa Tujuan: wajah klien P: sumbatan jantung
TD : 148/115 mmHg keperawatan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Q: terasa seperti tertusuk
Nyeri terasa N : 75 x/m Nyeri akut 1x24 jam nyeri akut dapat berkurang 08:30 Melakukan pengkajian R: dada kiri
seperti tertusuk, RR : 22x/m berhubungan nyeri secara S: Skala nyeri 2
hilang timbul S : 36,50C dengan agen NOC: komprehensif T: hilang timbul
Skala nyeri 4 cedera biologis Tingkat nyeri
Grimace (+) (infark myocard), Indikator 1 2 3 4 5 11:00 Mengajarkan tarik O:
Ekspresi wajah : ditandai dengan Tekanan darah nafas dalam dan  Keadaan umum : lemah
keluhan nyeri, Ekspresi wajah relaksasi otot progresif  GCS : E4V5M6
ekspresi wajah  Pemeriksaan TTV :
Nyeri yang
nyeri, dan sikap 11:10 Menganjurkan TD : 150/90 mmHg
dilaporkan
tampak melindungi melindungi area meningkatkan istirahat N : 90 x/m
nyeri Skor : RR : 22 x/m
area nyeri (+) 1 = berat, 2 = cukup berat, 3 = sedang, 4 =
skala nyeri 4 11:20 Mengevaluasi S : 36,50C
ringan, 5 = tidak ada keefektifan kontrol nyeri  Akral hangat
 Grimace (+)
NIC: Manajemen nyeri 13:00 Memberikan terapi  Ekspresi wajah:
Monitor injeksi ketorolac 30 mg
1. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Mandiri
2. Lakukan pengkajian nyeri secara  Tampak rileks
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, NOC:
dan faktor presipitasi Tingkat nyeri
3. Ajarkan tarik nafas dalam dan relaksasi Score
otot progresif Indikator
Awl Tgt Akr
4. Tingkatkan istirahat
Tekanan darah 3 5 4
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Kolaboratif Ekspresi wajah 3 5 4
6. Kolaborasi pemberian analgesik Nyeri yang
4 5 4
dilaporkan
A: Masalah belum teratasi sesuai
dengan NOC

P : Lanjutkan intervensi
NIC. Manajemen nyeri