74

BAB 5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN 5: KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN
NAFAS

5.1 Pengertian
Adalah Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari

jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. Bersihan jalan

nafas merupakan kondisi pernafasan yang tidak normal akibat

ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekret kental

atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, stasis sekret dan batuk

tidak efektif karena penyakit saraf seperti CVA, efek pengobatan sedatif, dll.

5.2 Penyebab
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), penyebab dari bersihan
jalan napas tidak efektif antara lain.
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuscular
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi dan respon alergi
9. Efek agen farmakologis

5.3 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu:
1. Sputum dalam jumlah yang berlebihan

2. Perubahan pola nafas

3. Perubahan frekuensi nafas

 75

4. Dispnea

5. Batuk yang tidak efektif

5.4 Patofisiologi

Polusi udara, kebiasanaan merokok, paparan debu, virus, bakteri, asap dan gas-gas
kimiawi akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur, bakteri, virus dan
protozoa dan yang bersifat genetik

Masuk kedalam tubuh melalui sistem pernafasan

Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah

Eksudat dan serous masuk alveoli melalui

pembuluh darah

Eksudat dan serous masuk alveoli

Leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi dalam paru

‘

Konsolidasi jaringan paru meningkat

Medulla spinalis

Traksi dada, sputum mengental, dan batuk

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 76

5.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif
Pasien dan keluarga mengetahui tentang gangguan pada pernafasan
2. Psikomotor
 Pasien mampu melakukan tehnik nafas dalam
 Pasien mampu melakukan tehnik batuk efektif
3. Afektif
 Irama dan kedalaman napas menjadi normal

 Sesak hilang

 Tidak ada ronchi

 Pasien merasa nyaman

5.6 Perencanaan Pulang / discharge planning

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien,
psikologis, sosial budaya, dan ekonomi. Penyusunan format discharge plan-
ning meliputi:
1. Pengkajian
Proses discharge planning dilakukan sejak awal pasien masuk
rumah sakit. Hal-hal yang perlu di kaji dalam menyiapkan discharge
planning adalah sebagai berikut:
a. Kaji kebutuhan pemulangan pasien dengan menggunakan riwayat
keperawatan, berdikusi dengan pasien dan Care Giver, fokus pada
pengkajian berkelanjutan terhadap kesehatan fisik pasien, status
fungsional, sistem pendukung sosial, sumber-sumber finansial, nilai
kesehatan, latar belakang budaya dan etnis, tingkat pendidikan
serta rintangan terhadap perawatan.
b. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
berhubungan dengan bagaimana menciptakan terapi di rumah,
penggunaan alat-alat medis di rumah, larangan sebagai akibat
gangguan kesehatan dan kemungkinan terjadinya komplikasi. Kaji
cara pembelajaran yang lebih diminati pasien.
 77

c. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga terhadap setiap

faktor lingkungan di dalam rumah yang mungkin menghalangi
dalam perawatan diri seperti ukuran ruangan, kebersihan jalan
menuju pintu, lebar jalan, fasilitas kamar mandi, dan ketersediaan
alat-alat yang berguna.
d. Berkolaborasi dengan dokter dan staf pada profesi lain dalam
mengkaji kebutuhan untuk rujukan kepada pelayanan perawatan
rumah yang terlatih atau fasilitas perawatan yang lebih luas.
e. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan
keperawatan kesehatan di luar rumah sakit.
f. Kaji penerimaan pasien terhadap masalah kesehatan berhubungan
dengan pembatasan.
g. Konsultasikan tim pemberi layanan kesehatan yang lain tentang
kebutuhan setelah pemulangan. Tentukan kebutuhan rujukan pada
waktu yang berbeda.

2. Perencanaan
Hasil yang diharapkan jika seluruh prosedur telah lengkap
dilakukan adalah sebagai berikut :
a. Evaluasi Pasien atau keluarga sebagai Care Giver mampu

menjelaskan bagaimana keberlangsungan pelayanan kesehatan

di rumah (atau fasilitas lain), penatalaksanaan atau pengobatan

apa yang dibutuhkan, dan kapan mencari pengobatan akibat

masalah yang timbul.

b. Pasien mampu mendemonstrasikan aktivitas perawatan diri

(anggota keluarga mampu melakukan aturan perawatan).

c. Rintangan kepada pergerakan pasien dan ambulasi telah diubah

dalam setting rumah. Hal-hal yang dapat membahayakan pasien

akibat kondisi kesehatannya telah diubah.

 78

NIC: Perencanaan Pulang

 Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya untuk
mempersiapkan kepulangan
 Tentukan kemampuan pasien untuk pulang
 Kolaborasi dengan dokter, pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya,
dan anggota tim kesehatan lainnya dalam merencanakan kelanjutan
perawatan kesehatan
 Koordinasikan upaya dari berbagai penyedia layanan kesehatan
untuk memastikan kepulangan tepat waktu
 Identifikasi pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan pasien
dan care giver utama setelah kepulangan
 Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di dalam catatan
keperawatan
 Rumuskan rencana perawatan pemeliharaan untuk tindak lanjut
setelah pemulangan
 Susun rencana evaluasi setelah kepulangan, dengan tepat
 Motivasi pasien untuk melakukan perawatan diri, yang tepat
 Atur pemberian dukungan kepada care giver, dengan tepat
 Diskusikan sumber daya finansial jika perawatan kesehatan
diperlukan setelah kepulangan
 Koordinasikan rujukan yang relevan kepada penyedia layanan
kesehatan.

3. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari pemulangan dan
penatalaksanaan yang dilakukan pada hari pemulangan.
a. Persiapan sebelum hari pemulangan
1) Menganjurkan cara untuk merubah keadaan rumah demi
memenuhi kebutuhan pasien.
2) Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan
informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan
komunitas. Rujukan dapat dilakukan sekalipun pasien masih di
rumah.
 79

3) Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar serta

kemauan untuk belajar, mengadakan sesi pengajaran dengan
pasien dan keluarga secepat mungkin selama di rawat di rumah
sakit (seperti tanda dan gejala terjadinya komplikasi, kepatuhan
terhadap pengobatan, kegunaan alat-alat medis, perawatan
lanjutan, diet, latihan, pembatasan yang di sebabkan oleh
penyakit atau pembedahan). Pamflet, buku-buku atau rekaman
video dapat di berikan pada pasien. Pasien juga di beritahu
tentang sumber- sumber informasi yang ada di internet.
4) Komunikasikan respon pasien dan keluarga tehadap
penyuluhan dan usulan perencanaan pulang kepada anggota
tim kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pasien.

b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan pasien

1) Biarkan pasien dan keluarga bertanya dan diskusikan isu-isu
yang berhubungan dengan perawatan di rumah.
Kesempatan terakhir untuk mendemonstrasikan
kemampuan juga bermanfaat.
2) Periksa intruksi pemulangan dokter, masukkan dalam terapi
atau kebutuhan akan alat-alat medis yang khusus. Instruksi
harus di tuliskan sedini mungkin.
3) Tentukan apakah pasien dan keluarga telah dipersiapkan
dalam kebutuhan transportasi menuju rumah.
4) Tawarkan bantuan untuk memakaikan baju pasien dan
mengepak semua barang milik pasien, jaga privasi pasien
sesuai kebutuhan.
5) Periksa seluruh ruangan dan laci untuk memastikan barang-
barang pasien. Dapatkan daftar pertinggal barang-barang
berharga yang telah di tandatangani oleh pasien dan
instruksikan penjaga atau administrator yang tersedia untuk
menyampaikan barang- barang berharga kepada pasien.
6) Persiapkan pasien dengan resep pengobatan pasien sesuai
dengan yang diinstruksikan oleh dokter. Lakukan
 80

pemeriksaan terakhir untuk kebutuhan informasi atau

fasilitas pengobatan yang aman untuk administrasi diri.
7) Berikan informasi tentang rencana kontrol
8) Bantu transfer pasien sesuai kebutuhan, misal diantar
dengan menggunakan kursi roda.
9) Bantu pasien menuju kursi roda atau usungan dan gunakan
sikap tubuh dan tehnik pemindahan yang sopan. Dampingi
pasien memasuki unit dimana transportasi yang dibutuhkan
sedang menunggu. Kunci roda dari kursi, bantu pasien
pindah ke mobil pribadi atau kendaraan untuk transportasi.
Bantu keluarga menempatkan barang-barang pribadi pasien
ke dalam kendaraan.
10) Kembali ke ruangan dan dokumentasi waktu pemulangan.
Ingatkan bagian kebersihan untuk membersihkan ruangan
pasien.

4. Evaluasi discharge planning

a. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan tentang
penyakit, pengobatan yang dibutuhkan, tanda-tanda fisik atau
gejala yang harus di laporkan kepada dokter.
b. Minta pasien atau anggota keluarga mendemonstrasikan setiap
tindakan perawatan diri yang akan dilanjutkan di rumah.
c. Perawat yang melakukan perawatan rumah memperhatikan
keadaan rumah, mengidentifikasikan rintangan yang dapat
membahayakan bagi pasien dan menganjurkan perbaikan.

5.7 Evaluasi
Klien mampu:
1. Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata
respirasi normal, irama nafas normal
2. Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara
tambahan di paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis.
3. Pengeluaran sekret efektif
4. Fungsi paru dalam batas normal
 81

Keluarga mampu:
1. Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak
efektif yang dihadapi pasien
2. Mampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
3. Mampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah
bersihan jalan nafas tidak efektif.
4. Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang
mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
 82

5.8 Rencana Tindak Lanjut

No. Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Ventilation Airway Suction
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan  Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas  Aspiration Control 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Batasan Karakteristik : suctioning
 Tidak ada batuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Suara nafas tambahan selama …….. klien menunjukkan keefektifan suctioning
 Perubahan frekuensi nafas jalan nafas dengan 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
 Perubahan irama nafas Kriteria Hasil : dilakukan.
 Sianosis  Mendemonstrasikan batuk efektif dan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara suara nafas yang bersih, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Penurunan bunyi nafas sianosis dan dyspneu (mampu 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
 Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan tindakan
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan mudah, tidak ada pursed lips) 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Batuk yang tidak efektif  Menunjukkan jalan nafas yang paten setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Orthopneu (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 8. Monitor status oksigen pasien
 Gelisah frekuensi pernafasan dalam rentang 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
 Mata terbuka lebar normal, tidak ada suara nafas abnormal) suksion
 Mampu mengidentifikasikan dan 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
Faktor yang berhubungan dengan: mencegah faktor yang penyebab. pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
 Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, saturasi O2, dll.
merokok
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Indikator 1 2 3 4 5 Airway Managemen
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Kemudahan bernapas 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Frekuensi dan irama jaw thrust bila perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di pernapasan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas. Pergerakan sputum 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit keluar dari jalan napas nafas buatan
paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding Pergerakan sumbatan 4. Pasang mayo bila perlu
bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskular keluar dari jalan napas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keterangan:
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
83
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2