JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Amellia Venticha Tempat Praktik : Hemodialisa
NIM : 190070300111069 Tgl. Praktik : 2 – 7 Desember 2019

A. Identitas Klien
Nama : Ny. P ................................ No. RM : 180374xx ...................
Usia : 42 tahun Tgl. Masuk : 2/12/2019 ...................
Jenis kelamin : Perempuan ...................... Tgl. Pengkajian : 2/12/2019 ...................
Alamat : Pakisaji RT 4 RW 1 .......... Sumber informasi : primer : klien ..............
No. telepon : 08563561649 ................... sekunder : rekam medis
Status pernikahan : Menikah ........................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: (-) ......
Agama : Islam ................................ Status : (-) ...............................
Suku : Jawa ................................ Alamat : (-)
Pendidikan : SD ................................... No. telepon : (-) ...............................
Pekerjaan : IRT ................................... Pendidikan : (-) ...............................
Lama berkerja : (-) ..................................... Pekerjaan : (-) ...............................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : badan lemes
2. Lama keluhan : 2 minggu
3. Kualitas keluhan : terus menerus dirasakan
4. Faktor pencetus : klien merasa lemes bila Hb nya rendah
5. Faktor pemberat : aktivitas fisik berat, telat HD
6. Upaya yang telah dilakukan : banyak istirahat
7. Diagnosa medis : CKD

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan badannya terasa lemes sejak 2 minggu ini. Selain lemes, klien juga
merasa mual dan muntah-muntah hanya tiap malam. Makan terasa tidak enak, tidur juga tidak
nyenyak karena badan sakit semua sejak  1 bulan ini. Klien mengatakan biasanya keluhan ini
muncul bila Hb nya rendah. Klien biasanya cek lab 1 bulan sekali, terakhir diperiksa tgl
4/11/2019, Hb klien = 8,8 mg/dl. Klien rutin HD setiap senin dan kamis di RS Lavalette sejak 1
tahun yang lalu. Klien mengatakan biasanya setelah HD badan terasa lebih enak dan nafsu
makan klien membaik. Hari ini klien menjalani HD rutin pada shift ke 2 dengan UF Goal 2. Saat
 proses HD, klien tidak mengalami sesak atau pusing, klien menghabiskan 1 porsi makanannya.
Klien mengatakan setelah HD badannya masih terasa agak lemes. Hari ini, setelah HD juga di
cek lab, Hb = 7,4 mg/dl.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : klien tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : riwayat operasi AV shunt tahun 2018
c. Penyakit:
 Kronis :
 Mata kiri klien tidak bisa melihat sejak lahir, dan iris berwarna putih.
 DM dan HT sejak tahun 2014, rawat jalan ke poli spesialis RSSA
 CKD sejak tahun 2014
Tahun 2014 klien tiba-tiba ngedrop dan jatuh pingsan, kemudian di bawa ke
puskesmas. Dari puskesmas, klien di rujuk ke RSSA. Klien diketahui menderita HT
dan DM, juga divonis sudah menderita CKD stadium 4. Klien mengatakan tidak
ada kebiasaan minum suplemen dan minum air putih cukup. Klien dianjurkan
untuk hemodialisa, tetapi klien menolak dan memilih berobat jalan. Klien rawat
jalan rutin ke RSSA selama 5 tahun terakhir. Tahun 2018 awal, klien merasa
sudah tidak kuat dan memutuskan untuk bersedia mulai hemodialisa.
 Akut :
 1,5 bulan lalu klien MRS di RS Lavalette karena Hb rendah dan mendapat tranfusi
PRC 2 labu.
d. Terakhir masuki RS : bulan September 2019

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada riwayat alergi

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .............

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak - -
Kopi tidak - -
Alkohol tidak - -
 5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
ISDN 5 mg  1 tahun 3x1
Amlodipine 10 mg  1 tahun 1–0–0

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bapak klien menderita HT dan DM, sedangkan ibu klien menderita HT dan
sudah meninggal. Saudara klien ada yang menderita HT.

GENOGRAM

DM + HT HT

HT HT HT

Ny. DM + HT
P

Klien menikah sejak tahun 1997 dan belum mempunyai anak.

Keterangan :

Laki-laki Tinggal serumah

Perempuan Meninggal

Klien Garis keturunan

Garis pernikahan
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan : klien mengatakan rumah Tidak bekerja
bersih
 Bahaya kecelakaan : klien mengatakan bahaya Tidak bekerja
kecelakaan di rumah minimal
karena rumah klien di dalam
perkampungan dan jauh dari
jalan raya
 Polusi : klien mengatakan tidak ada Tidak bekerja
polusi udara maupun bising di
lingkungan klien, tidak
terdapat pabrik maupun
kendaraan yang ramai
 Ventilasi : klien mengatakan ventilasi Tidak bekerja
rumah cukup
 Pencahayaan : klien mengatakan Tidak bekerja
pencahayaan di rumahnya
baik, saat siang hari sinar
matahari bisa masuk ke
dalam rumah

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 0
 Mandi : 0 0
 Berpakaian/berdandan : 0 0
 Toileting : 0 0
 Mobilitas di tempat tidur : 0 0
 Berpindah : 0 0
 Berjalan : 0 0
 Naik tangga : 0 0
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan : Nasi Nasi Rendah Protein
 Frekuensi/pola : 3 kali sehari 1 kali saat HD
 Porsi yg dihabiskan : ½ porsi atau ½ entong 1 porsi
 Komposisi menu : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
 Pantangan : Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan : Berkurang sejak  1 bulan ini Agak meningkat saat HD
 Fluktuasi BB 6 bulan : Dalam 6 bulan terakhir tidak Tidak terjadi fluktuasi BB
terakhir ada penurunan BB,stabil pada
 38 kg
 Jenis minuman : Air putih, kadang-kadang teh Air putih
 Frekuensi/pola minum : Sering tapi sedikit-sedikit Sering tapi sedikit-sedikit
 Gelas yg dihabiskan : 400 cc Maksimal 200 cc
 Sukar menelan : Tidak sukar menelan Tidak sukar menelan
(padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu : Tidak ada Tidak ada
(area)
 Riw. masalah : Tidak ada Tidak ada
penyembuhan

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB
 Frekuensi/pola : 3 – 4 hari sekali Belum BAB selama HD
 Konsistensi : lunak Belum BAB selama HD
 Warna & bau : Warna dan bau khas Belum BAB selama HD
 Kesulitan : Mulai jarang BAB Mulai sulit BAB
 Upaya mengatasi : Di biarkan saja, di tunggu Tidak ada upaya untuk
sampai BAB mengatasi
BAK
 Frekuensi/pola : 2 – 3 kali sehari sedikit Belum BAK selama HD
 Konsistensi : cair Belum BAK selama HD
 Warna & bau : Kuning jernih, bau khas Belum BAK selama HD
 Kesulitan : BAK mulai sedikit dan jarang Klien mulai jarang BAK
 Upaya mengatasi : Di biarkan saja Tidak ada upaya untuk
mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang
 Jam…s/d… : Klien jarang tidur siang Tidak tidur
 Kenyamanan setelah tidur : Kalau tidur siang, saat Tidak bisa tidur
bangun langsung sesak
nafas
Tidur malam
 Jam…s/d… : 4 – 5 jam Jadwal HD siang
 Kenyamanan setelah tidur : Badan terasa sakit Jadwal HD siang
semua/pegal-pegal. Tidak
ada keluhan sesak seperti
setelah tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan : Sering terbangun tengah Tidak merasa mengantuk
malam dan baru bisa tidur
lagi jam 02:00
 Upaya mengatasi : Melihat TV Tidak ada upaya untuk
mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi: Frekuensi : 2 kali sehari Tidak mandi selama HD
- Penggunaan sabun : Menggunakan sabun Tidak mandi selama HD
 Keramas: Frekuensi : Tiap mandi Tidak keramas selama HD
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak keramas selama HD
 Gosok gigi: Frekuensi : Tiap mandi Tidak gosok gigi selama HD
- Penggunaan odol : Menggunakan odol Tidak gosok gigi selama HD
 Ganti baju: Frekuensi : Sehari 2 kali Klien tidak mengganti baju
selama HD
 Memotong kuku: : 1 minggu sekali Klien tidak memotong kuku
Frekuensi selama HD
 Kesulitan : Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan : Tidak ada upaya untuk Tidak ada upaya untuk
mengatasi mengatasi
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: (  ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,...........................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
Klien menggunakan BPJS PBI / KIS bantuan dari pemerintah dan tidak ada pembayaran
iuran bulanan. Klien merasa sedikit berat untuk biaya transportasi untuk HD, karena jarak
dari rumah ke RS jauh sehingga biayanya agak mahal.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: diam saja
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien ingin sembuh, tapi di satu sisi klien tahu
penyakitnya tidak bisa disembuhkan
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien tidak bisa beraktivitas fisik terlalu berat dan klien
juga harus membatasi minum

M. Konsep Diri
1 Gambaran diri : Klien mengatakan tubuhnya masih seperti orang sehat pada umumnya
2 Ideal diri : Harapan klien ke depan adalah agar bisa sembuh (tidak HD lagi, klien
juga merasa ada yang kurang karena belum memiliki anak
3 Harga diri : Klien megatakan diriya masih diterima baik oleh keluarganya, dan itu
yang membuat klien percaya diri
4 Peran : Klien mengatakan peran klien sebagai ibu dan istri bisa dijalankan
dengan baik di rumah
5 Identitas diri : Klien mengatakan cukup bahagia menjadi seorang wanita dan ibu rumah
tangga

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : klien mengatakan peran klien sebagai istri dapat dikerjakan dengan
baik di rumah
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan.....................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
Klien tidak memiliki masalah hubungan personal baik dengan suami maupun keluarga besar
klien. Walaupun klien sakit, keluarga dari suami justru memberi dukungan untuk klien. Suami
klien belum pulang sejak 4 bulan ini, karena sedang bekerja di proyek di Bontang.
Rencananya suami baru pulang tgl 14 nanti.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada upaya untuk menangani
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: indonesia
( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah: jawa
( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: penuh
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek emosi sesuai

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri (saat ini suami masih di luar kota)
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu :

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Agama Islam, tidak ada pantangan khusus selain dalam
ajaran agama
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(  ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya / Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) :
Sholat 5 waktu, kadang bolong-bolong, karena menyesuaikan kondisi tubuh klien, klien juga
jarang ikut pengajian. Menyesuaikan kondisi tubuhnya
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : sholat zuhur karena klien
terjadwal pada shift 2
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : baik, terpasang AV shunt di tangan sebelah kiri

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS = 456
 Tanda-tanda vital:
 Pre hemodialisa
- Tekanan darah : 134/70 mmHg
- MAP : 73 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,4 oC
- RR : 18 x/menit
Durante hemodialisa
- Tekanan darah : 142/62 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 36,4 oC
- RR : 20 x/menit
Post hemodialisa
- Tekanan darah : 158/74 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- RR : 18 x/menit
 Tinggi badan = 140 cm ..........................
 Berat Badan pre hemodialisa (basah) = 39 kg
 Berat Badan post hemodialisa (kering) = 38 kg
 BBI = 34 kg ............................................
 BMI = 19,38 (normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat, simetris, rambut tampak kusut, bersih, tidak ada luka/memar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada benjolan

b. Mata :
Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikteri, reflek pupil + / +, anomali mata
kiri, Iris berwarna putih, mata kiri tidak bisa melihat sejak lahir
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Hidung :
Inspeksi : tidak ada deviasi septum nasal, tidak ada luka/memar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 d. Mulut & tenggorokan :
Inspeksi : mulut tampak kotor, karies (+), mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil

e. Telinga :
Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Leher :
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
- Palpasi : tidak teraba pulsasi pada dinding thorax
- Perkusi : batas atas ICS II Mid sternalis, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V Mid
Clavicula sinistra, batas kanan ICS IV Mid sternalis dextra
- Auskultasi : BJ I lub, BJ II dub, murmur (-)
 Paru
- Inspeksi : bentuk thorax normal chest, simetris, lesi (-), RR: 18 kali/ menit, retraksi
intercostae (-), pernapasan cuping hidung (-), retraksi suprasternal (-)
- Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri teraba sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

4. Payudara & Ketiak

Inspeksi : simetris, warna normal, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada payudara maupun ketiak

5. Punggung & Tulang Belakang

Inspeksi : vertebrae dalam batas normal, tidak ada lordosis/skoliosis/kifosis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6. Abdomen
- Inspeksi : bentuk flat, tidak tampak ada distensi abdomen, tidak ada ascites
- Palpasi : soefl (+), tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
- Perkusi : tympani (+)
- Auskultasi : bising usus  18 x/mnt
 7. Genetalia & Anus
Inspeksi : simetris, tidak ada luka atau edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Ekstermitas
 Atas :
deformitas (-), nyeri (-), akral hangat, kekuatan otot 5/5, tonus otot kuat, terpasang AV
Shunt pada tangan kiri.Bawah :
Resiko jatuh dengan morse fall scale = 0 (risiko rendah)
 Bawah :
deformitas (-), nyeri (-), akral hangat, kekuatan otot 5/5, tonus otot kuat, edema (-)

9. Sistem Neorologi
Tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk

10. Kulit & Kuku

 Kulit :
Inspeksi : lesi (-), warna kulit kecoklatan, suhu hangat, tekstur halus, turgor baik,
Palpasi : akral hangat, tidak ada nyeri tekan
 Kuku :
Inspeksi : CRT = 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 4 November 2019 )
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Hb 8,4 mg/dl
Jenis Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 2 Desember 2019 )
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Hb 7,4 mg/dl menurun

T. Terapi

Hemodialisa dengan UF : 2, QB : 180, QD : 500, durasi 4,5 jam, Heparin 5000 iu

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan sakit yang dialami adalah ujian / cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa, klien
pasrah sudah sakit dan tidak punya anak

V. Kesimpulan
 Badan lemes
  Anemis (+), Hb = 7,4 mg/dl
 Ada mual dan muntah
 Bising usus meningkat  18 x/mnt
 Gangguan pola tidur

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : melanjutkan perawatan secara mandiri di rumah
 Transportasi pulang : menggunakan kendaraan umum
 Dukungan keluarga : keluarga mendukung perawatan klien secara psikososial
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : klien menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : klien segera ke IGD bila ada tanda-tanda
perburukan kondisi seperti sesak nafas berat
 Pengobatan : melanjutkan pengobatan rutin ISDN 3x5 mg, Amlodipin 10mg-0-0
 Rawat jalan ke poli spesialis penyakit dalam dr. Atma Gunawan, SpPD 1 bulan sekali
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : pembatasan cairan 200cc/ hari, kepatuhan minum
obat, batasi aktivitas fisik berlebihan
 Keterangan lain : kontrol HD rutin sesuai jadwal
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

Pre-Hemodialisa
1 DS: CKD Ketidakefektifan perfusi
 Klien mengatakan badannya jaringan perifer
Sekresi eritropoetin menurun
terasa lemes sejak  2
Produksi Hb menurun
minggu ini
 Klien mengatakan di Oksihemoglobin menurun
diagnosa ESRD sejak tahun Suplai O2 kasar menurun
2014, tetapi baru menjalani
Ketidakefektifan perfusi
HD rutin sejak 1 tahun yang jaringan perifer
lalu di RS Lavalette, yaitu
seminggu 2 kali, tiap senin
dan kamis
 Klien mengatakan memiliki
RPD DM dan HT
 Klien mengatakan sesak
nafas saat bangun pada
tidur siang

DO:
 Akral hangat, TTV =
Pre hemodialisa
- TD : 134/70 mmHg
- MAP : 73 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,4 oC
- RR : 18 x/menit

Durante hemodialisa
- TD : 142/62 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 36,4 oC
- RR : 20 x/menit

Post hemodialisa
- TD : 158/74 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- RR : 18 x/menit
 Anemis (+)
  Hb = 7,4 mg/dl
 k/u lemah, tampak lebih
banyak menyandarkan diri
ke sofa saat sebelum HD
2 DS: CKD Mual
 Klien mengatakan merasa
Sekresi protein terganggu
mual dan muntah-muntah
Sindrom uremia
hanya tiap malam selama 2
minggu terakhir Gangguan keseimbangan
asam basa
 Klien mengatakan biasanya
mual terutama bila Hb nya Produksi asam lambung naik
rendah
Nausea / mual
 Klien mengatakan di
diagnosa ESRD sejak tahun
2014, tetapi baru menjalani
HD rutin sejak 1 tahun yang
lalu di RS Lavalette, yaitu
seminggu 2 kali, tiap senin
dan kamis

DO:
 Mukosa bibir kering
 Intake makanan hanya habis
½ porsi atau ½ entong
 Nafsu makan berkurang
 Bising usus meningkat 
18x/mnt

Post Hemodialisa
3 Faktor resiko : - Resiko perdarahan
 Klien sudah menjalani HD
sejak 1 tahun, rutin
seminggu 2 kali, yaitu tiap
senin dan kamis
 Terpadang AV shunt di
tangan kiri
 Hemodialisa dengan UF = 2,
QB = 180, QD = 500, durasi
 4,5 jam
 Heparin 5000 iu 5 ml/jam)
 TTV =
Pre hemodialisa
- TD : 134/70 mmHg
- MAP : 73 mmHg
- Nadi : 89 x/menit

Durante hemodialisa
- TD : 142/62 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 100 x/menit

Post hemodialisa
- TD : 158/74 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 95 x/menit

4 DS: Stressor jangka panjang Kesiapan meningkatkan

 Klien mengatakan sudah
menjalani HD sejak 1 tahun
terakhir, rutin seminggu 2
kali, yaitu tiap senin dan
kamis
 Klien mengatakan tidak
pernah bolos / absen
 Klien mengatakan setiap hari
klien hanya boleh minum
maksimal 200cc
 Klien mengatakan biasanya
kalau lemes, mual dan
muntah tiap malam karena
Hbnya rendah
 Klien mengatakan tidak enak
makan, tetapi biasanya
setelah HD akan terasa enak
makan dan bisa tidur
nyenyak.
 Klien mengatakan biasanya
tranfusi 3 bulan sekali
 Klien mengatakan ingin
mengetahui bagaimana
(Riwayat HT, DM, ESRD, manajemen kesehatan
dan Hemodialisa)
Rutin HD 2 minggu sekali
sejak 1 tahun terakhir
Klien sudah paham tentang
pembatasan cairan dan
gejala yang dapat muncul
akibat penyakit ginjalnya
Klien mengatakan biasanya
tranfusi darah 3 bulan sekali,
dan muntah setiap malam
Klien mengatakan ingin tahu
bagaimana mencegah agar
Hb nya tidak rendah dan
cara mengurangi mual
Kesiapan meningkatkan
manajemen kesehatan
 mengurangi bila gejala mual
atau muntah muncul dan
bagaimana meningkatkan
Hb

DO:
 Klien tampak antusias saat
bertanya
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN DENGAN PRIORITAS
Ruang : Ruang Hemodialisa RS Lavalette Malang
Nama Klien : Ny. P
Diagnosis Medis : ESRD

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
Pre Hemodialisa
1 Senin, 2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Senin, 2
Desember penurunan kadar Hb Desember amel
2019 2019
2 Senin, 2 Mual b/d sindrom uremia Senin, 2
Desember Desember amel
2019 2019
Post Hemodialisa
3 Senin, 2 Risiko perdarahan b.d program pengobatan Senin, 2
Desember hemodialisa Desember amel
2019 2019
4 Senin, 2 Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan Senin, 2
Desember Desember amel
2019 2019
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan No. 1

Diagnosis keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan kadar Hb
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam
diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi atau
berkurang

NOC: Perfusi jaringan perifer

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Pengisian kapiler
2 Nilai rata-rata tekanan darah (MAP)
3 Anemis
4 Kelemahan
Keterangan Penilaian:
1: deviasi berat, 2: deviasi cukup berat, 3: deviasi sedang, 4: deviasi ringan, 5: tidak ada
deviasi

Intervensi
NIC: Perawatan sirkulasi
1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (seperti mengecek nadi perifer, edema,
CRT, warna dan suhu ekstremitas)
2. Inspeksi kulit dan palpasi anggota badan
3. Atur posisi klien ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi
4. Anjurkan bedrest
5. Monitor intake output
6. Kolaborasi pemberian tranfusi darah

Diagnosis Keperawatan No. 2

Diagnosis keperawatan : Mual b.d sindrom uremia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam
diharapkan mual teratasi atau berkurang

NOC: Kontrol Mual dan Muntah

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mendiskripsikan faktor penyebab
2 Menghindari faktor penyebab
 3 Menggunakan langkah pencegahan
4 Menggunakan obat emetic
Keterangan Penilaian:
1: Tidak pernah ditunjukkan 2: Jarang ditunjukkan 3: Kadang-kadang ditunjukkan 4: Sering
ditunjukkan 5: Secara konsisten ditunjukkan

Intervensi
NIC: Manajemen mual
1. Dorong klien untuk belajar strategi mengatasi mual sendiri
2. Lakukan penilaian lengkap terhadap mual
3. Dapatkan riwayat diet yang disukai klien
4. Evaluasi dampak pengalaman mual
5. Kendalikan faktor-faktor lingkungan
6. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang bersifat personal yang memicu atau meningkatkan
mual

Diagnosis Keperawatan No. 3

Diagnosis keperawatan : Risiko perdarahan d.d program pengobatan hemodialisa
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam
diharapkan akses hemodialisis tidak terganggu.

NOC: Akses Hemodialisis

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Perdarahan pada akses hemodialisis
2 Hematoma pada akses hemodialisis
Keterangan Penilaian:
1 = berat; 2 = cukup berat; 3 = sedang; 4 = ringan; 5 = tidak ada

Intervensi
NIC: Pencegahan perdarahan
1. Monitor klien akan perdarahan secara ketat
2. Monitor ukuran dan karakter hematoma
3. Beri penakanan langsung untuk penekanan pada balutan
4. Edukasi klien dan keluarga tentang tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat
5. Edukasi klien dan keluarga mengenai tingkat keparahan kehilangan darah dan tindakan-
tindakan yang tepat untuk dilakukan
Diagnosis Keperawatan No. 4
Diagnosis keperawatan : Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam
diharapkan klien mampu meningkatkan manajemen kesehatannya

NOC: Pengetahuan manajemen penyakit ginjal

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Strategi mengatasi efek samping penyakit
2 Strategi untuk mengurangi mual
3 Faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi
Keterangan Penilaian:
1 = tidak ada pengetahuan; 2 = pengetahuan terbatas; 3 = pengetahuan sedang; 4 =
pengetahuan banyak; 5 = pengetahuan sangat banyak

NIC: Bimbingan antisipatif

1. Bantu klien mengidentifikasi kemungkinan perkembangan situasi krisis yang akan terjadi dan
efek/dampaknya
2. Instruksikan klien mengenai perkembangan dengan cara yang tepat
3. Berikan informasi mengenai harapan-harapan yang realistis
4. Latih teknik yang digunakan untuk beradaptasi dengan perkembangan penyakit
5. Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan kemampuan pemecahan masalah klien dengan
cara yang tepat
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. P

No. RM : 180374xx

Tanggal No. Tindakan TTD &

jam Dx Nama
kep
2/12/2019 1 1. Melakukan penilaian sirkulasi perifer awal amel
07:00 s/d Respon:
14:00 Klien mengatakan badannya lemes, HR = 89x/mnt, tidak
ada edema, CRT = 2 detik, akral hangat, kulit tampak pucat
2. Menginspeksi kulit dan palpasi anggota badan
Respon:
Klien mengatakan biasanya kalau kondisi seperti ini Hb nya
rendah
3. Mengatur posisi klien ekstremitas bawah lebih rendah untuk
memperbaiki sirkulasi
Respon:
Klien mengatakan merasa lebih nyaman
4. Menganjurkan bedrest
Respon:
Klien mengatakan merasa lebih nyaman
5. Memonitor intake output
Respon:
Klien mengatakan mual, makan cuma habis ½ porsi, BAK
juga sudah mulai jarang dan sedikit
6. Menyiapkan pasien rawat inap untuk pemberian tranfusi
darah
Respon:
Klien mengatakan djadwalkan opname untuk tranfusi darah
besok

2 1. Mendorong klien untuk belajar strategi mengatasi mual amel

sendiri
Respon:
Klien mengatakan akan mencoba strategi yang diajarkan
2. Melakukan penilaian lengkap terhadap mual
Respon:
 Mual dirasakan terus menerus sebelum HD
3. Mendapatkan riwayat diet yang disukai klien
Respon:
Klien mengatakan biasanya makan apa saja, hanya cairan
yang dibatasi
4. Mengevaluasi dampak pengalaman mual
Respon:
Klien mengatakan tidak nafsu makan
5. Mengendalikan faktor-faktor lingkungan
Respon:
Klien mengatakan lebih suka makan sambil nonton TV
6. Mengurangi atau menghilangkan faktor-faktor yang bersifat
personal yang memicu atau meningkatkan mual
Respon:
Klien mengatakan mengurangi porsi nasi bila sangat mual

3 1. Memonitor klien akan perdarahan secara ketat amel

Respon:
Tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan
2. Memonitor ukuran dan karakter hematoma
Respon:
Tidak ditemukan adanya haematoma pada daerah insersi
3. Memberiksn penekanan langsung untuk penekanan pada
balutan
Respon:
Klien diberikan penekan pada daerah insersi AV shunt
selama 5-10 menit
4. Mengedukasi klien tentang tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat
Respon:
Klien mengerti dengan yang dijelaskan
5. Mengedukasi klien mengenai tingkat keparahan
kehilangan darah dan tindakan-tindakan yang tepat untuk
dilakukan
Respon:
Klien mengerti dengan yang dijelaskan dan akan
melakukan tindakan segera pabila dirumah terjadi
perdarahan
4 1. Membantu klien mengidentifikasi kemungkinan amel
perkembangan situasi krisis yang akan terjadi dan
efek/dampaknya
Respon:
Klien mengatakan sesak nafas berat bila telat HD
2. Menjelaskan pada klien mengenai perkembangan penyakit
Respon:
Klien mengatakan paham dengan penjelasan perawat
3. Memberikan informasi mengenai harapan-harapan yang
realistis
Respon:
Klien mengatakan ingin sembuh, tapi tahu kalau
penyakitnya tidak bisa disembuhkan
4. Melatih teknik yang digunakan untuk beradaptasi dengan
perkembangan penyakit
Respon:
Klien mengatakan akan mencoba teknik yang diajarkan
5. Menggunakan contoh kasus untuk meningkatkan
kemampuan pemecahan masalah klien dengan cara yang
tepat
Respon:
Klien mengatakan ingin mencoba cara tersebut
 EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
Rabu, 11 1 S: Klien mengatakan lemes berkurang setelah HD amel
Desember
2019 O:
16.00  TTV :
Post hemodialisa
- TD : 158/74 mmHg
- MAP : 102 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- RR : 18 x/menit
 Anemis (+)
 CRT < 2 detik
 k/u tampak baik, post HD klien pulang sendiri, mobilisasi jalan
tanpa di bantu

NOC: Perfusi jaringan perifer

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Pengisian kapiler 4 5 5
2 Nilai rata-rata tekanan darah (MAP) 4 5 5
3 Anemis 3 5 4
4 Kelelahan 3 5 5

A: Masalah belum teratasi sesuai dengan NOC

P: Lanjutkan intervensi
1. NIC. Perawatan sirkulasi, no 5 (rencana persiapan rawat inap)
Rabu, 11 2 S: amel
Desember  Klien mengatakan sudah tidak mual setelah HD
2019  Klien mengatakan mualnya muncul bila Hb nya rendah
16.00  Klien mengatakan dulu pernah diberi resep ondansentron tablet
oleh dr. Atma

O:
 Mukosa bibir lembap
 Klien menghabiskan 1 porsi makanannya saat HD
 Klien tampak makan perlahan-lahan untuk menghindari mual
 Bising usus = 8 x/mnt
  Tidak ada muntah

NOC: Kontrol mual dan muntah

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Mendeskripsikan faktor penyebab 3 4 4
2 ,menghindari faktor penyebab 3 4 4
3 Menggunakan langkah pencegahan 3 4 4
4 Menggunakan obat emetic 2 3 3

A: Masalah teratasi sesuai dengan NOC

P: Hentikan intervensi
Rabu, 11 3 S: Klien mengatakan tidak ada perdarahan di area AV shunt nya amel
Desember
2019 O:
16.00 C. perdarahan (-)
D. hematoma (-)

NOC: Akses hemodialisis

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Perdarahan pada akses hemodilisis 4 5 5
2 Hematoma pada akses hemodialisis 5 5 5

A: Masalah risiko tidak terjadi

P: Hentikan intervensi
Rabu, 11 4 S: amel
Desember  Klien mengatakan paham strategi mengatasi mual nya
2019  Klien memahami penyebab Hb nya rendah
16.00  Klien memahami tanda dan gejala penyakit ESRD
 sudah tidak mual setelah HD
 Klien mengatakan paham faktor-faktor yang memperberat
keluhan yang dirasakan

O:
 Tampak antusias dalam pembelajaran
 Dapat menyebutkan ulang materi yang dijelaskan tanpa bantuan
NOC: Pengetahuan manajemen penyakit ginjal
Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Strategi mengatasi efek samping penyakit 2 4 4
2 Strategi untuk mengurangi mual 1 4 4
3 Faktor penyebab dan yang berkontribusi 1 4 4

A: Masalah teratasi sesuai dengan NOC

P: Hentikan intervensi