NAMA :

LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO TANGGAL LAHIR:

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT NO. RM :
(MHN DI ISI ATAU TEMPELKAN STIKER DISINI)

SKALA RESIKO JATUH UNTUK GERIATRI (ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SYDNEY SCORING)

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
Apakah pasien datang kerumah Salah satu jawaban
Ya/Tidak
sakit karena jatuh? ya=6
1 Riwayat Jatuh
Jika tidak, apakah pasien
Ya/Tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? Salah satu jawaban
(Tidak dapat membuat keputusan, Ya/Tidak ya=14
pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi?
Ya/Tidak
( salah menyebutkan waktu, tempat atau orang)
2 Status Mental
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak

(ketakutan,gelisah,dan cemas)

Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban

3 Penglihatan Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya=1
Apakah pasien mempunyai
Ya/Tidak
glaukoma/katarak/degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
4 Ya/Tidak Ya=2
berkemih (frekusensi,urgensi,inkontinesnsia,nokturia)
Transfer( dari Mandiri(boleh memakai alat bantu jalan) Jumlah nilai transfer dan
0
tempat tidur ke Perlu sedikit bantuan(1 org)/dalam pengawasan mobilitas
jika nilai total 0-3 maka
1
5 kursi dan jikai skor=0
nilai total 4-6, maka
Memerlukan bantuan yg nyata (2 org) 2
kembali lagi ke skor=7
tempat tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang,perlu bantuan to 3
Mandiri(boleh memakai alat bantu jalan) 0
Berjalan dgn bantuan 1 orang(verbal/fisik) 1
6 Mobilitas
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3

Keterangan skor:
0-5 : resiko rendah
6-16 : resiko sedang
17-30 : resiko tinggi

Tindakan (Beri tanda √/Centang)

No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD & Nama Petugas TTD Pasien/Keluarga

1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

Pasang Pita Kuning

3 Resiko Tinggi
Edukasi