PENGKAJIAN RESIKO JATUH No RM :

Nama :
Rumah Sakit Utama Husada
Jenis Kelamin :
Ambulu Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk: ...................... Pukul : ................. Ruang : ...........................

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
USIA ≥ 65 Tahun
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak Salah satu
Riwayat karena jatuh?
jawaban ya =
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami
Ya / Tidak 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
jawaban ya =
Mental menyebutkan waktu, tempat atau
14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak 1
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0
(dari bantu jalan)
tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 Jumlahkan
tidur ke atau dalam pengawasan nilai transfer
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 dan
kembali ke orang) mobilitas.
tempat Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
tidur) total 0 – 3,
perlu bantuan total
maka skor =
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
0. Jika nilai
bantu jalan)
total 4 – 6,
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 maka skor =
Mobilitas
(verbal / fisik) 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :
Tingkatan Risiko Skor Tindakan
Rendah 0–5 Perawatan dasar
Sedang 6 – 16 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Tinggi 17 – 30
(memakai gelang berwarna kuning)
 No RM :
RE-ASESMEN RESIKO JATUH
Nama :
PADA PASIEN LANSIA Jenis Kelamin :
Rumah Sakit Utama Husada Ambulu Usia :
Tanggal Lahir :

TANGGAL DAN JAM

FAKTOR RISIKO SKOR

Pasien delirium (tidak dapat membuat

keputusan, pola pikir tidak terorganisir, 3
gangguan daya ingat)
Status Mental
Pasien disorientasi (salah menyebutkan
3
waktu, tempat atau orang)
Pasien mengalami ketakutan /cemas 3
Pasien memakai kacamata 1
Pasien mengeluh ada penglihatan
Penglihatan 2
buram
Pasien mempunyai glaukoma, katarak 3
Terdapat perubahan perilaku berkemih
Kebiasaan berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, 2
nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Transfer (dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1
tidur ke kursi dan atau dalam pengawasan
kembali ke tempat tidur) Memerlukan bantuan (2 org) 2
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Sedative/ obat tidur 2
Medikamentosa Post anestesi umum atau regional
3
dalam 24 jam terakhir
TOTAL SKOR
Lingkari RR: Resiko rendah (0-3), RS: Risiko Sedang (4-8), RR/ RR/ RR/ RR/ RR/ RR/
RT: Risiko Tinggi (≥9) RSRT RSRT RSRT RSRT RSRT RSRT
Nama & paraf yang melakukan pengkajian

INTERVENSI PENCEGAHAN RISIKO JATUH TGL

(BERI TANDA √) JAM
Resiko Rendah
(RR) Perawatan dasar
1. Orientasi lingkungan
2. Pastikan telepon mudah dijangkau
3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
4. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Risiko 5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
Sedang 6. Gunakan penerangan yang cukup malam hari
(RS) 7. Monitor kebutuhan pasien
8. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang
tidak licin
9. Berikan edukasi pasien dan keluarga
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2. Edukasi pasien dan keluarga
3. Kunjungi dan monitor pasien tiap 2 jam oleh perawat
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan
4. nursestation (bila mungkin)
Risiko 5.
Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
Tinggi Pastikan lantai kamar mandi tidak licin/ karpet anti slip dan
(RT) 6. anjurkan menggunakan kursi saat pasien mandi.
7. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan paraf yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh