KARTU STATUS PASIEN GERIATRI

Tanggal : No. Kartu :

Nama Mahasiswa (NIRM) :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dosen pembimbing : …………………………………………………… Paraf pembimbing :………………..

Nama pasien : …………………………………………………………………..…………………..………….………………

Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………….………………………………………………….…
Jenis kelamin : ……………………………………………………..…….………..………….……………………………….
Pekerjaan : ..……………………………………………………..…………..………….…………………………………
Alamat & no. telp : …………………………………………………………..………..………….…………………………………

I. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : ……………………….……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat perjalanan penyakit : …………….……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

3. Riwayat perawatan gigi dan mulut :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat keluarga :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Riwayat Sistemik :
a. Penyakit jantung : tidak ada / ada
b. Hipertensi : tidak ada / ada
c. Diabetes melitus : tidak ada / ada
d. Stroke : tidak ada / ada
e. Hepatitis : tidak ada / ada
f. Gastritis : tidak ada / ada
g. Keganasan : tidak ada / ada
h. Alergi obat : tidak ada / ada : …………………………………………………………………………
i. Alergi makanan : tidak ada / ada : …………………………………………………………………………
j. Penyakit lainnya : tidak ada / ada : …………………………………………………………………………
Riwayat pengobatan (obat yang pernah / sedang dikonsumsi): ……………….........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

1
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI
BERDASARKAN SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak
Riwayat karena jatuh? Salah satu
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jawaban ya = 6
Ya / Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya / Tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Status Apakah pasien disorientasi? (salah Salah satu
Mental menyebutkan waktu, tempat, atau Ya / Tidak jawaban ya = 14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada
Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram?
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaukoma,
Ya / Tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih? (Frekuensi, urgensi, Ya / Tidak Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
Transfer
bantu jalan)
(dari tempat
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1
tidur ke Jumlahkan nilai
atau dalam pengawasan
kursi dan transfer dan
Memerlukan bantuan yang nyata (2 2
kembali ke mobilitas.
orang)
tempat Jika nilai total
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
tidur) 0 – 3 maka
perlu bantuan total
skor = 0
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
Jika nilai total
bantu jalan)
4 – 6 maka
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
Mobilitas skor = 7
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
TOTAL SKOR

Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi

2
 PENILAIAN ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)

Ketergantungan Mandiri
(Skor 0) (Skor 1)
Aktifitas
No. DENGAN bantuan, arahan, asisten TANPA bantuan, arahan atau asisten
Skor : 0 atau 1
pribadi atau dirawat total oleh pribadi
orang lain
1. Mandi Membutuhkan bantuan lebih dari Mandiri atau membutuhkan bantuan
satu bagian tubuh, dibantu untuk hanya sedikit bagian seperti
Skor : __ keluar masuk kamar mandi. Total membersihkan punggung, area
dimandikan genital atau hambatan ekstremitas
2. Berpakaian Membutuhkan bantuan untuk Mengambil pakaian dari lemari dan
berpakaian sebagian atau total memakaikan ke diri sendiri. Butuh
Skor : __ dipakaikan. bantuan untuk memakai sepatu
3. Ke toilet Membutuhkan bantuan untuk Berkemih, membersihkan area genital
berkemih, membersihkan area secara mandiri
Skor : __ genital atau menggunakan pispot.
4. Berpindah Membutuhkan bantuanuntuk Berpindah tempat tidur-kursi-tempat
berpindah dari tempat tidur ke tidur secara mandiri atau dengan
Skor : __ kursi atau butuh bantuan orang menggunakan alat bantuan.
lain dalam segala aktifitas.
5. BAB & BAK Sebagain atau total tidak dapat Dapat mengendalikan BAB & BAK
mengendalikan BAB & BAK
Skor : __
6. Makan Membutuhkan bantuan sebagian Mengambil makanan dari piring dan
atau total untuk menyuapi diri disuapi ke mulut tanpa bantuan.
Skor : __ atau diberikan secara parenteral. Persiapan makanan dapat dilakukan
oleh orang lain.
Skor 0 – 2 : lansia bergantung penuh dengan orang lain
Total skor : ___ 3 – 4 : lansia ringkih
5 – 6 : lansia mandiri

3
II. STATUS FUNGSIONAL
1. Sensorik
a. Penglihatan : Normal / Kabur / Kacamata
b. Penciuman : Normal / Tidak normal
c. Pendengaran : Normal / Tidak normal
d. Pengecapan : Normal / Tidak normal
e. Perabaan : Normal / Tidak normal

2. Psikososial
a. Afek dan emosi
b. Motivasi menerima informasi
c. Hambatan kognitif
d. Bahasa yang dikuasai
: Rendah / Normal / Tinggi
: Siap / Ragu-ragu / Tidak siap / Tidak mau
: Tidak ada / Ada : ……..………………………………………………
: Indonesia / Lain-lain : ………………………………………………

3. Nilai-nilai keyakinan & Kepercayaan

a. Pantang hari rawat / pulang : Tidak ada / Ada : ……..………………………………………………
b. Pantang tindakan : Tidak ada / Ada : ……..………………………………………………
c. Pantang makan : Tidak ada / Ada : ……..………………………………………………
d. Pantang dirawat lawan jenis : Tidak ada / Ada : ……..………………………………………………
e. Lain-lain : …………………………………………………………………………………

III. STATUS LOKAL

1. Pemeriksaan fisik
1. Suhu : …………… 0C
2. Tekanan darah : ……../………. mmHg : Hipotensi / Normal / Hipertensi

2. Pemeriksaan ekstra oral

a. Wajah : ……………………………………………………………………………………………….…………..
b. Sirkum oral : ……………………………………………………………………………………………….…………..
c. Pipi : .…………………………………………………………………………………………………………..
d. Bibir : ……………………………….…………………………………………………………………………..
e. Kelenjar limfe :
- Servikal kanan …………………..... kiri ………………………
- Submandibula kanan …………………….. kiri ………………………
- Submental …………………………………………………….
f. Sendi temporomandibula : (sakit / tidak sakit, clicking / krepitasi)
- Sendi kanan………………………………………. Sendi Kiri ……………………………………….
g. Lain – lain : ………………………….………………………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan intra oral

a. Kebersihan mulut : baik / sedang / buruk
b. Mukosa labial : …………………………………….………………………………………………………………
c. Mukosa bukal : ……………………………………………………………………………………………………
d. Gingiva : …………………………………..………………………………………………………………
e. Palatum durum : ……………….……………………………………………………………………………………
f. Palatum mole : …………………………………………………………………………………………………….
g. Lidah : ……………………………………………………………………………………………………
h. Dasar mulut : …………………………………………………………………………………………………….
i. Lainnya : …………………………………………………………………………………………………….

4
 PETA MUKOSA RONGGA MULUT

Keterangan gambar :
1,3 : sudut mulut 28,29 : ventral lidah

2,4 : mukosa bukal 30,31 : lateral lidah

5,6 : bibir permukaan dalam 32 : anterior / apex lidah
7,8,9 : mucobucofold rahang atas 33,34 : 2/3 anterior dorsum lidah
10,11,12 : mucobucofold rahang bawah 35 : 1/3 posterior lidah
14,17 : gingiva labialis 36,37 : palatum durum
13,15,16,18 : gingiva bukalis 38, 39 : palatum molle
18-24 : gingiva lingualis 40,41 : arcus palatoglassus
25-27 : dasar mulut 42,43 : labium superior / inferior

5
4. Odontogram
11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31

Oklusi : Normal bite / cross bite / steep bite

Diastema : Tidakada / ada : ………….………………………………………………………….…………
…………………………………………………..………………………………………………………
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomali : Tidak ada / ada : ………….……………………………………………………………….……
(dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : …………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………
(hal-hal yang tidak tercakup diatas)

D :….......... M :………..… F :…..……….

6
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
- Darah lengkap : tidak perlu / perlu
- GDS : tidak perlu / perlu
- Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………

2. Radiologi
- Panoramik : tidak perlu / perlu
- Dental : tidak perlu / perlu, gigi : ………………………………………………………………….
- Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………

3. Biopsi : tidak perlu / perlu : …………………………………………………………………………

4. Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………

IV. DIAGNOSIS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. PROGNOSIS : baik / sedang / buruk

VI. RUJUKAN :
- Periodonsia (……….) - Penyakit mulut (……….)
- Bedah mulut (……….) - Prostodonsia (……….)
- Konservasi (……….) - Klinik eksekutif (……….)
- Lain-lain : …………………………………………………………………………………… (……….)

VIII. RENCANA PERAWATAN

No. Tanggal Perawatan Nama & Paraf
Pembimbing

Lampiran 1.

7
 Lima Tahap Penilaian Kondisi Gigi dan Mulut Pasien Lansia dengan OSCAR
Faktor Penilaian Alat ukur
O Oral Bagaimana kondisi kesehatan rongga - Pemeriksaan intra
mulut pasien geriatri? oral
- Gigi - Pemeriksaan
- Protesa radiografis
- Periodonsium
- Kondisi Pulpa
- Mukosa Oral
- Saliva
S Systemic Bagaimana kondisi medis pasien geriatri - Anamnesis
dan pengobatan sistemik yang sedang dia - Pemeriksaan
jalani? penunjang
- Perubahan fisiologis rongga mulut
Lansia
- Diagnosis medis
- Farmakologi
C Capability Bagaimana tingkat kemampuan - Penilaian ADL
fungsional dan mobilitas pasien geriatri? - Penilaian risiko
- Kemampuan fungsional jatuh
- Kemampuan merawat diri sendiri
- Kebersihan rongga mulut
A Autonomy Apakah pasien geriatri mampu Wawancara
mengambil keputusan?
- Kemampuan mengambil keputusan
- Kebebasandalam
mencari/menentukan alternatif
R Reality Apakah kesehatan rongga mulut menjadi Status Pasien Geriatri
prioritas untuk ditangani terlebih dahulu?
- Prioritas dari kesehatan rongga
mulut
- Kemampuan finansial pasien
- Kemampuanpasien untuk mengikuti
tahap perawatan gigi
- Harapan hidup pasien geriatri