RUMAH SAKIT UMUM

SETIA BUDI
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Pelayanan Medik Spesialistik
Jl. Pahlawan, Kel.Wirotho Agung, Kec. Rimbo Bujang, Kab. Tebo, Prov. Jambi
Telp: 0747 31215 Hp: 0813 6698 7505 Email: rssetiabudi460@gmail.com
SCALA GET UP AND GO TEST
1. Pengkajian
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

A Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi
roda, orang lain )
B Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang Gelang
kuning
Edukasi
 SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY
SCORING UNTUK GERIATRI

NO. Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai Skor

Apakah pasien datang Ya/Tidak
kerumah sakit karena jatuh?
Salah satu jawaban
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien mengalami
Ya – 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir Ya/Tidak
ini?
Apakah pasien delirium?
(Tidak dapat membuat
keputusan, pola Ya / Tidak
pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Salah satu jawaban
2. Status Mental Apakah pasien disorientasi?
Ya - 14
(salah menyebutkan waktu, Ya / Tidak
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah, Ya / Tidak
dan Cemas)
Apakah pasien memakai
Ya / Tidak
kacamata?
Apakah pasien mengeluh
Ya / Tidak Salah satu jawaban
3. Penglihatan adanya penglihatan buram?
Ya - 1
Apakah pasien mempunyai
Glaukoma/ Katarak/ Ya / Tidak
degenerasi makula?
4. Kebiasaan berkemih Apakah
terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih?( Frekuensi urgensi, Ya / Tidak Ya – 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)

Mandiri (boleh memakai alat

0
Transfer (dari bantu jalan)
tempat tidur ke Memerlukan sedikit bantuan
(1 orang) / dalam pengawasan 1
kursi dan Jumlah nilai
5.
kembali lagi ke Memerlukan bantuan yang transfer dan mobilitas.
2
tempat tidur) nyata (2 orang) Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan total 0 - 3 maka
seimbang, perlu bantuan total 3
skor = 0.
Mandiri (Boleh jika nilai total
menggunakkan alat bantu 4 - 6, maka skor = 7
0
jalan)
6. Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1
1
orang (verbal/ fisik )
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

CARA MELAKUKAN SKORING SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY

– SYDNEY
SCORING UNTUK GERIATRI
a. Riwayat Jatuh :
 Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Beri jawaban Ya / Tidak
 Apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Beri Jawaban Ya / Tidak
Jika salah satu jawaban Ya, beri Skor 6.
b. Status Mental :
 Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat) Beri Jawaban Ya / Tidak.
 Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat atau orang) Beri Jawaban Ya
/ Tidak.
 Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Cemas) Beri Jawaban Ya / Tidak.
Jika salah satu jawaban Ya, Beri skor 14.
c. Penglihatan :
 Apakah pasien memakai kacamata? Beri Jawaban Ya / Tidak
 Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Beri Jawaban Ya / Tidak
 Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ degenerasi makula? Beri Jawaban Ya /
Tidak.
Jika salah satu jawaban Ya, Beri Skor 1.
d. Kebiasaan berkemih :
 Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia,
nokturia) Beri Jawaban Ya / Tidak, jika jawaban Ya, beri Skor 2.
e. Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke tempat tidur) :
 Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) beri nilai 0
 Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan beri nilai 1
 Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) beri nilai 2
 Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total beri nilai 3
f. Mobilitas :
 Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) beri nilai 0
 berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) beri nilai 1
 menggunakan kursi roda beri nilai 2
 Imobilisasi beri nilai 3
Jumlah nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0 - 3 makaskor = 0. Dan jika nilai total
4 - 6, maka skor = 7