RUMAH SAKIT UMUM

SETIA BUDI
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Pelayanan Medik Sepesialistik
Jl. Pahlawan Kel.Wirotho Agung Kec.Rimbo Bujang Kab.Tebo Prov.Jambi
Telp: 0747 31215 Hp: 0813 6698 7505 Email: rssetiabudi460@gmail.com

RM15.01
NO.RM :
FORMULIR PERMINTAAN SECON OPINION
(MEMINTA PENDAPAT DOKTER LAIN) NAMA :

TANGGAL LAHIR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………......... (L/P)*
Nomor kartu indentitas : ……………………………….. Umur : …… Tahun
Alamat : ………………………………..

Atas diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabatdaripasien *) :
Nama : …………………………………………
Tanggal Lahir /Umur : …………………………………………
No. RM : …………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion terhadap
alternatif diagnosis / pengobatan diri saya / pasien kedokter :…………………....... di Rumah Sakit
: ………………………………………...
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri
saya /pasien / keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya /
pasien berupa :
 …………………………
 …………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Bangko, …………………20
Yang menyatakan Keluarga/pasien DPJP
(…………….…….) (……………………) (……………………)

Tanggal / waktu pengembalian dokumen yang dipinjam : …………………………20

Petugas kesehatan saksi

(……………………) (……………………)

*Coret yang tidakperlu