PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di baah ini :

Nama : (L/P)
Nomor Kartu Identitas : (Umur: )
Alamat :

Diri Sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat Dari Pasien :
Nama : (L/P)
Tanggal Lahir :
No.RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit Untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya/pasien ke dokter
………………………………………………………….
Di Rumah Sakit………………………………………………………………………………..
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab
diri saya/pasien/keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pmeriksaan penunjang kesehatan
saya/pasien berupa :


Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Sekayu…………………………………..
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(……………………) (…………………….) (…………………………)

Tanggal/Waktu pengembalian dokumen yang di pinjam :………………………..

Petugas Peminjam

(……………………) (……………………)