DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG

PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………….…………………….
Umur/Kelamin :…………Tahun,Laki-laki/Perempuan
Alamat :………………………..………………….
Bukti diri/KTP :…………………………………………..
Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan secara tertulis / lisan oleh pasien / orang
tua / wali / keluarga terdekat, setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara
lengkap dari tenaga kesehatan yang mencangkup :

1. Diagnosis dan tata cara rujukan

2. Tujuan rujukan yang dilakukan.

3. Tempat rujukan

Terhadap diri saya sendiri /istri/suami/anak/ayah/ibu *saya dengan

Nama :………………………………………………
Umur /kelamian :…………….Tahun,Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………….
Bukti diri/KTP :………………………………………………
No Rekam Medik :………………………………………………

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Tulungagung,…………

Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan

Saksi 1 Dokter/Petugas Klinik Tanda tangan

(…………….….) (……..…………….) (……..…………….)

Saksi 2

(…………………)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari yang perlu /Coret yang tidak diperlukan