PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jl. Diponegoro No.10 Wonokerto Telp : (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG-65179

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Umur / kelamin : ……… tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa ** ………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri * / istri / suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………………………………………
Umur / kelamin : ……… tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………….
Dirawat di : ………………………………………
No rekam medis : ………………………………………
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
**……………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter / petugas
puskesmas*
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter / petugas puskesmas*

……………….,tgl………………….
Tanda tangan saksi Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas Puskesmas

( ……………………… ) ( …………………………. ) ( …………………... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

*Lingkari dan coret yang lain