PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS BALUASE
Alamat Jl. Semanggi, Dusun II, Desa Baluase Kec. Dolo Selatan
Email: pkmbaluase@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin :…………….. Tahun, L/P
Alamat :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Nomor KTP :………………………………………………………………………..
Setelah mendapatkan penjelasan dari TIM Medis, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa :………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
Terhadap diri* : Saya sendiri/Istri/Suami/Anak?Ibu/Ayah/Kerabat/dengan
Nama :………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin :………………Tahun, L/P
Alamat :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Dirawat di :………………………………………………………………………..
Nomor KTP :………………………………………………………………………..
Nomor Kartu :………………………………………………………………………..
Nomor Registrasi :………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas dan telah saya menegerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Baluase,…………..…………………..2021

Saksi I Dokter/Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

(……………………) (…………………………….) (……………………………)

Saksi II

(……………………..)