PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG BARU
Alamat: Jln. H. Muh. Rais, DesaKarangBaru, Kec. WanasabaKab.Lotim KP.83657

Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………......
Umur/Kelamin : ……………………………….Th / Laki-Laki Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………......
No. Telpon : …………………………………………………………………..........
Hubungan Dengan Pasien :

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya

Terhadap diri saya sendiri/isteri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan
Nama : …………………………………………………………………….
Umur/kelamin : ……………………Th/ Laki-Laki Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………………….
No. RM :

Biaya tindakan atau perawatan akan saya tanggung dengan melakukan pembayaran secara
…………… (UMUM/BPJS/SKTM)

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yang membuat perjanjian Karang Baru………………………202

Perawat/Dokter Yang membuat pernyataan

(…………………………) (……………………………)

Saksi

(………………….)