FORMULIR PERSETUJUAN

PELEPASAN INFORMASI BERKAS REKAM MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................................................
Umur : …………Tahun, Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : ..............................................................................................................
Bukti Diri : KTP / SIM*) Nomor :
No. Telpon yang bisa di hubungi :
Sebagai diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Wali *) dari Pasien:
Nama : ............................................................................................................
Umur : …………Tahun, Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………........
Rawat di : ……………………………………………………….

No.Rekam Medis

Bukti Diri : KTP / SIM*) Nomor : No.Rekam

Bukti Diri : KTP / SIM*) Nomor :

Ditujukan ke :
Nama Kantor/Asuransi......................................................................................................... ...
Alamat Kantor/Asurai.....................................................................................................
Berkas yang diminta : ...................................................................................................
Berkas Rekam Medis ini dipergunakan untuk : **
Pembuatan Surat Jaminan
Asuransi
Pemberitahuan untuk tempat kerja

Dengan Alasan:
..........................................................................................................................................................................
Dengan ini sesungguhnya telah menyatakan PERSETUJUAN untuk memberikan pelepasan informasi Berkas
Rekam medis saya kepada pihak ketiga. Saya telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan serta
peringatan dari pihak Rumah Sakit akan bahaya dan resikonya, serta kemungkinan yang terjadi adalah diluar
tanggungjawab Rumah Sakit Dirgahayu dan Dokter yang merawat.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya.

Sorek, ......... / ........./ ...........

Petugas Rekam Medis yang membuat pernyataan

(..................................................) ( ................................................... )
Tanda tangan & nama Terang Tanda tangan & nama
Terang

** pilih salah satu