HOMECARE BATULICIN NO. RM : ...........................

SURAT PERSETUJUAN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
Umur : ...................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

MENYUTUJUI

Untuk dilakukan perawatan dirumah (Home Care) dalam waktu yang belum ditentukan dan menolak
untuk dirujuk atau dirawat dirumah sakit. Serta saya menyetujui/menolak* untuk dilakukan tindakan
medis berupa .......................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* istri/suami* anak* ayah* ibu* saudara saya* dengan:
Nama : ...................................................
Umur : ...................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ........................................................................................................................
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya:
a. Saya (pasien) / keluarga saya meminta sendiri untuk dilakukan perawatan dirumah (home care).
b. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila saya dirawat dirumah (home care).
c. Telah diberikan informasi dan penjelasan tentang tindakan yang akan diberikan ataupun resiko
yang mungkin bisa terjadi dalam tindakan.
d. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
e. Atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya setuju untuk dirawat dirumah (home care) dan
menolak untuk dirujuk dan atau melakukan perawatan dirumah sakit.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
..............................., .................................................
Perawat/ Bidan Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )

Saksi

( )

* coret yang tidak perlu

PRAKTEK dr. Fariz Rahmat Ramadhan NO. RM : ...........................

SURAT PERSETUJUAN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
Umur : ...................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

MENYUTUJUI

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ............................................................................................

Terhadap diri saya sendiri* istri/suami* anak* ayah* ibu* saudara saya* dengan:
Nama : ...................................................
Umur : ...................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ........................................................................................................................
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan tentang tindakan yang akan diberikan ataupun resiko
yang mungkin bisa terjadi dalam tindakan.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Tidak akan menuntut apapun kepada pihak Praktek dr. Fariz Rahmat Ramadhan apabila terjadi
segala sesuatu atas segala tindakan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
..............................., .................................................
Perawat/ Bidan Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )

Saksi

( )

* coret yang tidak perlu