PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …….
Umur / kelamin : ……. tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : .........
……..
Bukti diri / KTP : ……..
Dengan ini menyatakan denngan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa ** ......................................................................
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : …….
Umur / kelamin : ……. tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : .........
……..
Bukti diri / KTP : ……..
Dirawat di : ..........
Nomor rekan medis : …......
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Talah diberikan diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
medis berupa**
..........................................................................................................................................
......................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakujkan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.

............... tgl. ...... 20... ................ tgl. ...... 20... ................ tgl. ........... 20..
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter
1. .................

........................
......................... (nama jelas)
(........Pepeya .....) .......... .
2. ................ Nip. .................

( ......Bawang......)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain