SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Nomor 445/…………/429.112.01/2023

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan, kesempatan bertanya, diskusi dari tim medis puskesmas Wongsorejo,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan rujukan ke
RS
**……………………………....................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Nomor Register : ..............................................................
Status kepesertaan : Umum/ JKN/ SPM/ JAMKESDA
Diagnosa : ..............................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

..….....…….tgl…….........

Tanda tangan Tanda tangan petugas Tanda tangan yang membuat

Saksi puskesmas pernyataan

( ) ( ) ( )

Nama jelas Nama Jelas Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain
 SURAT PENOLAKAN RUJUKAN
Nomor 445/…………/429.112.01/2023

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan, kesempatan bertanya, diskusi dari tim medis puskesmas Wongsorejo,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan rujukan ke
RS
**……………………………....................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Nomor Register : ..............................................................
Status kepesertaan : Umum/ JKN/ SPM/ JAMKESDA
Diagnosa : ..............................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

..….....…….tgl…….........

Tanda tangan Tanda tangan petugas Tanda tangan yang membuat

Saksi puskesmas pernyataan

( ) ( ) ( )

Nama jelas Nama Jelas Nama Jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain