SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(NFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa
……………………………………………………….......................................................................
terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain∗) ……….……………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal
akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat
saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Jombang, …………………………... 2024; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(….………………………………) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (….………………………………)

∗) coret yang tidak perlu

 SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Bertindak terhadap diri saya / suami / istri / anak / hubungan lain *)
…………………………………….……….……………Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/ yang lebih tinggi
kepada pasien di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk
perihal pembiayaan, akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan
tindakan tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Jombang, …………………………... 2024; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(….………………………………) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (….………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
( INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*)
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
No. RM : ………………………...…… (untuk pasien rawatan)
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan : *)
1. Tindakan medis; berupa ………………………………
2. Rujukan ke Dokter Spesialis/ fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan.
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya; tentang akibat/
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut, termasuk
perihal pembiayaan. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Jombang, …………………………... 2024; Pukul : ……………….. WIB
Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(….………………………………) (….………………………………)
Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (….………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*)
………………………………...............
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
No. RM : ………………………...………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Lubuk
Basung (pulang atas permintaan sendiri). Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas
segala risiko yang mungkin terjadi.
Jombang, …………………………... 2024; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(….………………………………) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (….………………………………)
 FORMULIR RESUME PASIEN PULANG
1.No. Rekam Medis :
2.Nama Pasien :
3.Tanggal Masuk : Tanggal Keluar:
4.Keterangan Pulang :
Atas instruksi Dokter Atas permintaan sendiri,
alasan …………………..……………
5.Diagnosa akhir : ……………………………………………………………………….
6.Terapi farmakologi /obat
…………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………...
7.Saran tindak lanjut: ………………………………………………………………………….
8.Berkas yang dibawa pulang :  Hasil Laboratorium (fotocopy)  Lain – lain
……………………….
9.Jadwal kontrol kembali : Hari ……………….….., Tanggal………………………. 2024
Dokter Penanggung Jawab Pasien, (….………………………………)