SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….…L/P
Umur : ………………………………………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari Dokter mengenai hal-hal
sebagai brikut :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan dan risikonya
c. Alternatif tindakan dan risikonya
d. Prognosis tindakan yang dilakukan

Mengenai tindakan medis berupa : …………………….

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan Ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukannya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca tindakan dengan benar :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….…L/P
Umur : ………………………………………………………………………………………………………………..
No.Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan
dari pihak manapun.

Tempat, Tanggal Tandatangan

Yang Menyatakan Saksi