INFORMED CONSENT Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama :…………………………………….

Nama :……………………………………. Umur / Tanggal : …………………………………….
Umur / Tanggal : ……………………………………. Alamat : …………………………………….
Alamat : ……………………………………. No. Telp : …………………………………….
No. Telp : ……………………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/* sebagai orang tua/*Suami
Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/* sebagai orang tua/*Suami /*Istri/*anak/*wali dari :
/*Istri/*anak/*wali dari : Syarat untuk :
Syarat untuk : Nama :…………………………………….
Nama :……………………………………. Umur / Tanggal : …………………………………….
Umur / Tanggal : ……………………………………. Alamat : …………………………………….
Alamat : ……………………………………. Diagnosa : …………………………………….
Diagnosa : ……………………………………. Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis berupa ………………………………………………………………………………
berupa ……………………………………………………………………………… Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala yang berhubungan dengan
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
penyakit tersebut, serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan.
Tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan. Bandar Lampung, …………….
Bandar Lampung, ……………. Pukul :……………
Pukul :…………… Yang memberi penjelasan, Penderita Saksi
Yang memberi penjelasan, Penderita Saksi

INFORMED CONSENT