PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
Jl. Pattimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62115 Jl. Pattimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62115
Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO BOJONEGORO

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………. Nama : ………………………………………………………….
Umur : ……. Tahun laki-laki/ perempuan Umur : ……. Tahun laki-laki/ perempuan
Alamat : …………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………………………………. Bukti diri / KTP : ………………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis Puskesmas Wisma Indah, dengan ini menyatakan dengan Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis Puskesmas Wisma Indah, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa : **……………………………………………………………………. berupa : **…………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami* / anak */ ayah* / ibu saya *, dengan Terhadap diri saya sendiri */istri/suami* / anak */ ayah* / ibu saya *, dengan
Nama : …………………………………………………………. Nama : ………………………………………………………….
Umur : ……. Tahun laki-laki/ perempuan Umur : ……. Tahun laki-laki/ perempuan
Alamat : …………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………………………………. Bukti diri / KTP : ………………………………………………………….
Dirawat di : Poli / Unit ……………………………………………… Dirawat di : Poli / Unit ………………………………………………
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………. Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh Dokter/ Petugas Kesehatan* dan telah saya mengerti sepenuhnya. dijelaskan oleh Dokter/ Petugas Kesehatan* dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataaan PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak Demikian pernyataaan PERSETUJUAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. manapun.
…………….., tgl…….. …………….., tgl…….. …………….., tgl…….. …………….., tgl…….. …………….., tgl…….. …………….., tgl……..