PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISMA INDAH
Jalan Pattimura No. 11 Bojonegoro 62112
Telp. (0353) 882278 email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

Diseminasi kewaspadaan penyakit menular dan tidak menular

11 Agustus 2022

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wisma Indah

dr. Fifin Erliana

NIP. 19750203 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISMA INDAH
Jalan Pattimura No. 11 Bojonegoro 62112
Telp. (0353) 882278 email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

TARIF PEMERIKSAAN HAJI

(Sesuai Perda No. 18 Th. 2011)

1 Retribusi medical chek up laki-laki/wanita menopause : Rp 35,000

2 Retribusi medical chek up perempuan wus (ditambah tes
: Rp 15,000
kehamilan)
3 Retribusi : Rp 5,000
4 Jasa medis injeksi vaksin : Rp 5,000

TOTAL Rp.

Penyetor Penerima

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISMA INDAH
Jalan Pattimura No. 11 Bojonegoro 62112
Telp. (0353) 882278 email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

TARIF PEMERIKSAAN HAJI

(Sesuai Perda No. 18 Th. 2011)

1 Retribusi medical chek up laki-laki/wanita menopause : Rp 35,000

2 Retribusi medical chek up perempuan wus (ditambah tes
: Rp 15,000
kehamilan)
3 Retribusi : Rp 5,000
4 Jasa medis injeksi vaksin : Rp 5,000

TOTAL Rp.

Penyetor Penerima

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISMA INDAH
Jalan Pattimura No. 11 Bojonegoro 62112
Telp. (0353) 882278 email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

TARIF PEMERIKSAAN HAJI

 (Sesuai Perda No. 18 Th. 2011)

1 Retribusi medical chek up laki-laki/wanita menopause : Rp 35,000

2 Retribusi medical chek up perempuan wus (ditambah tes
: Rp 15,000
kehamilan)
3 Retribusi : Rp 5,000
4 Jasa medis injeksi vaksin : Rp 5,000

TOTAL Rp.

Penyetor Penerima

( ) ( )