LampiPeraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 09 Tahun 2017

Tanggal : 2 Januari 2018
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jl. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah - Buwun Mas Lombok Barat
Email: pkmbatujangkih@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 800 / /PKM BAJANG / 2018.

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 09 Tahun 2017 Tanggal 2 Bulan Januari 2018
Tentang Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah kabupaten lombok Tengah, Maka Dengan Ini :

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Agustinus K. Ossot
NIP/NRPK : 23.7.0301641
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Perawat / Surveilance

Tujuan : Pustu Mt.Ajan,Dusun Mt.Ajan,Pustu Kabul,Dusun Kanged Daye

: Pustu Mt. Sapah,Dusun Karang Dalem,Polindes Pandan Tinggang,Dusun Moles.
Lamanya : 8 Hari
Uraian Tugas : Melakukan screning/pemeriksaan/penanganan pada kasusu PTM
:
:

Setelah selesai melaksanakan Tugas Perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
Secara tertulis kepada Bupati Lombok Tengah.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Jangkih Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih

Lalu Munawar,AMG
NIP : 119641231198712 1 023
 as di Lingkungan
Lombok Tengah

ari 2018
Maka Dengan Ini :

sun Moles.

aksanaan tugasnya

gung jawab dan

tober 2018
mas Batu Jangkih

r,AMG
8712 1 023
DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA REFRESING VAKSINATOR
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN KET

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
 Mengetahui Batu Jangkih, April 2017
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih Kordinator Imunisasi

( LALU MUNAWAR, A. Md. Gz ) ( TAUFAN INDRA PANDI, A.Md.Kep )

NIP : 119641231198712 1 023 NIP : 19841130201001 1 018

DAFTAR TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA REFRESING VAKSINATOR

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO NAMA ALAMAT TRANSPORT TANDA TANGAN KET

1 Rp. 25.000 1

2 Rp. 25.000 2

3 Rp. 25.000 3

4 Rp. 25.000 4

5 Rp. 25.000 5

6 Rp. 25.000 6

7 Rp. 25.000 7

8 Rp. 25.000 8

9 Rp. 25.000 9

10 Rp. 25.000 10

11 Rp. 25.000 11

12 Rp. 25.000 12

13 13

14 14
15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Rp. 150.000

Mengetahui Batu Jangkih, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih Kordinator Imunisasi

( LALU MUNAWAR, A. Md. Gz ) ( TAUFAN INDRA PANDI, A.Md.Kep )

NIP : 119641231198712 1 023 NIP : 19841130201001 1 018

DAFTAR TRANSPORT NARASUMBER DALAM RANGKA REFRESING VAKSINATOR

UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

PANGKAT /
NO NAMA GOLONGAN TRANSPORT TANDA TANGAN KET

1 Rp.200.000 1

2 Rp. 35.000 2

3 Rp. 35.000 3

4 Rp. 35.000 4

5 Rp. 30.000 5

Rp.335.000
 Mengetahui Batu Jangkih, April 2017
Kepala UPT Puskesmas Batu Jangkih Kordinator Imunisasi

( LALU MUNAWAR, A. Md. Gz ) ( TAUFAN INDRA PANDI, A.Md.Kep )

NIP : 119641231198712 1 023 NIP : 19841130201001 1 018
 Lampiran
Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 09 Tahun 2017
Tanggal : 2 Januari 2018
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah - Buwun Mas Lombok Barat
Email: pkmbatujangkih@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 800 / / Pusk. Batu Jangkih / 2018
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP Agustinus K. OSSOT
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / llc
3. b. Jabatan b. Perawat Pelaksana
c. Eselon c.
Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari : Puskesmas
b. Ke : Desa
4.
c. Kendaraan yang : Roda Dua
yang digunakan
a. Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 4 Hari Hari/Tgl 22,23,29,30 September
b. Dengan Biaya : b. Dengan Biaya :
5.
Uang Harian Rp. 30.000 x 4 hari
Jumlah Rp. 120.000
Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan screning/pemeriksaan/penanganan pada kasusu
6. :
:
Pengikut Nama 1.
7. 2.
3.
Pembebanan Anggaran:
8. Instansi : : Dinas Kesehatan
Kode rekening : :
9. Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Batu Jangkih

Pada Tanggal : September 2018
Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih
 LALU MUNAWAR,AMG
NIP : 119641231198712 1 023
nan Dinas di Lingkungan
upaten Lombok Tengah

AH

ombok Barat

2018
Batu Jangkih
23.7.0301641

uskesmas

i/Tgl 22,23,29,30 September ###

eriksaan/penanganan pada kasusu PTM

atu Jangkih
ptember 2018
Batu Jangkih
AMG
1 023
, Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 92 Tahun 2016
Tanggal :4 Januari 2017
KETERANGAN Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
Berangkat Tiba Kembali
Tempat kedudukan Dengan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
pegawai yang diberi Kendaraan
perintah
Kepala UPT Puskesmas Batu Kepala UPT Puskesmas Batu
Jangkih Jangkih
Roda Dua
UPT PUSKESMAS BATU
JANGKIH 2017 2017
( LALU MUNAWAR A.Md.Gz ) ( LALU MUNAWAR A.Md.Gz )
NIP:196412331198712 1 023 NIP:196412331198712 1 023
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal uj
Dinas Kesehatan

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dinas Kesehatan

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dinas Kesehatan
nas di Lingkungan
Lombok Tengah
Tiba Kembali

Tanda Tangan

Kepala UPT Puskesmas Batu

Jangkih

( LALU MUNAWAR A.Md.Gz )

NIP:196412331198712 1 023

Berangkat Lagi
uj

Berangkat Lagi
Tanda Tangan

Berangkat Lagi
Tanda Tangan
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 09 Tahun 2017
Tangga : 02 Januari 2018
KETERANGAN Tentan : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
Berangkat Tiba Kem
Dengan
Tanggal Kendaraan Tanda Tangan Tanggal
Tempat kedudukan
pegawai yang diberi
perintah
Kepala UPTD Puskesmas Batu
Jangkih

UPTD PUSKESMAS 22,23,29,30 Roda Dua 22,23,29,30

BATU JANGKIH September September
2018 2018
( L. MUNAWAR AMG )
NIP:196412331198712 1 023

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangka
Tanggal Tanda Tangan Tanggal
22 22
Pustu Mt. Sapah September September
2018 2018

STEMPEL SEKDES, PARAF KADUS/KADER

Datang Berangka
Tanggal Tanda Tangan Tanggal
23 23
Dusun Mt. Sapah I September September
2018 2018

STEMPEL SEKDES, PARAF KADUS/KADER

Datang Berangka
Tanggal Tanda Tangan Tanggal
29 29
September September
2018 2018
Polindes Pandan
Tinggang

STEMPEL SEKDES, PARAF KADUS/KADER

Datang Berangka
Tanggal Tanda Tangan Tanggal
30 30
 September September
2018 2018
Dusun Jageran

STEMPEL SEKDES, PARAF KADUS/KADER

gkungan
Tengah
Tiba Kembali
Tanda Tangan

Kepala UPTD Puskesmas Batu

Jangkih

( L. MUNAWAR AMG )
NIP:196412331198712 1 023

Berangkat Lagi
Tanda Tangan

Berangkat Lagi
Tanda Tangan

Berangkat Lagi
Tanda Tangan

Berangkat Lagi
Tanda Tangan
 Lampiran I : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 05 Tahun 2017
Tanggal : 15 Februari 2017
KETERANGAN Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
Berangkat Tiba Kembali
Tempat kedudukan Dengan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
pegawai yang diberi Kendaraan
perintah
Kepala UPT Puskesmas Batu Kepala UPT Puskesmas Batu
Jangkih Jangkih
Roda Dua
UPT PUSKESMAS BATU
JANGKIH 2017 2017
( BANSAL. S.Kep ) ( BANSAL. S.Kep )
NIP:19811231200212007 NIP:19811231200212007
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dinas Kesehatan

7/9/1905 15/12/2016

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Dinas Kesehatan 17/12/2016

17/12/2016

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Desa/Dusun Yang
Dikunjungi

19/12/2016 19/12/2016

Moles

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Desa/Dusun Yang
Dikunjungi

20/12/2016 20/12/2016
Gerintuk 1

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Desa/Dusun Yang
Dikunjungi
 Desa/Dusun Yang
Dikunjungi

21/12/2016 21/12/2016

Gerintuk 2
Lingkungan
ok Tengah
Kembali

Tanda Tangan

ala UPT Puskesmas Batu

Jangkih

( BANSAL. S.Kep )
19811231200212007

gkat Lagi
Tanda Tangan

gkat Lagi
Tanda Tangan

gkat Lagi
Tanda Tangan

gkat Lagi
Tanda Tangan

gkat Lagi
Tanda Tangan