Contoh SPJ BOK 2017

Kelengkapan SPJ BOK 2017
1. SPJ Belanja makanan dan Minuman

a. Undangan/ pemberitahuan rapat
b. Daftar hadir yang sudah ditanda tangani peserta dan pelaksana
c. Nota Pembelian yang distempel dan ditanda tangani oleh pemilik warung/catering
d. Kwitansi (contoh di sheet 1 )
d. Dokumentasi Kegiatan
e. Laporan Hasil Kegiatan
f. Untuk Pembelian makanan dan Minuman Diatas Rp. 5.000.000,- di bubuhi materai 6000
2. SPJ ATK/ bahan Pakai Habis Lab /Belanja Bahan Material

a. Nota
b.Kwitansi
masing -masing dibuat rangkap 2 lembar
( 1 lembar untuk arsip Puskesmas dan satu lembar diserahkan ke Dinas Kesehatan)
c. Untuk Pembelian Alat Tulis Kantor Senilai diatas Rp.5.000.000,- dibubuhi materai 6000
d. Untuk Pembelian diatas Rp.1.000.000,- pakai faktur pajak
3. SPJ Perjalanan Dinas Dalam Daerah

a. Kwitansi
b. Tanda terima
c. Rincian Biaya Perjalanan dinas
d. Surat Tugas mengetahui Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Lamongan
e. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
f. Laporan Perjalanan Dinas
4. tranportasi akomosi
a. Daftar hadir
b. Tanda terima uang
c. Laporan kegiatan
d. Dokomentasi (P4K)
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
Buku Kas No. : Bukti No. :

Buat Keperluan : Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.11.002
TANDA PENERIMAAN
Menerangkan telah diterima dari PENGGUNA ANGGARAN

Banyaknya Uang 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah)
Buat Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman rapat Puskesmas .................

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas bagian Bulan Maret
dengan rincian terlampir
Terbuat lembar ke
Lamongan, 31 Maret 2017
Terbayar tgl Mengetahui dan setuju dibayar Yang menerima
Oleh Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
ELINDA ROHMA KS, Amd UMURONAH. S.ST. M.Kes MAFTUKHAH, SST

NIP. 19871203 201001 2 009 NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003
11.002
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT………………………………………………………
DIDESA……………………………..WILAYAH PUSKESMAS………………………………………
……………………….,TANGGAL……………….BULAN………………….2017
NO NAMA NIP/NIK JABATAN TANDA TANGAN

1 Puskesmas S 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
Mengetahui
Kepala UPT……………….
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT......................
TANGGAL………………………………..
NO NAMA NIP/NIK INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Mengetahui,
Kepala UPT.
Rekening : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Uang sebesar : Rp 100,000
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan kabupaten
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal :
Dengan perincian sebagai berikut :

JML UANG HARIAN JUMLAH TANDA
NO NAMA NIP
HARI (Rp) DITERIMA TANGAN
1. 1 100,000 100,000
JUMLAH 100,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Lamongan, Maret 2017
Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas .................. Puskesmas .......................
...................................................... ..........................................
NIP. NIP.
Mengetahui / Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Dinas Kesehatan Kab. Lamongan
Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, S.ST Elinda Rohma K, Amd.

NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003 NIP. 19871203 201001 2 009
Rekening : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001

Uang sebesar : Rp 200,000
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
dalam rangka : Konsultasi Kegiatan BOK
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan kabupaten
Puskesmas : Sukorame
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Tanggal : Januari 2017
Dengan perincian sebagai berikut :

JML UANG HARIAN JUMLAH TANDA
NO NAMA NIP
HARI (Rp) DITERIMA TANGAN
1 Indarti S.ST 197210021993022 002 1 100,000 100,000 1
2 Sutikno 1 100,000 100,000 2
JUMLAH 200,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Lamongan, Januari 2017
Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas Sukorame Puskesmas Sukorame
dr. NUR INDRA TSANI HUSAINI SUTIKNO

NIP.198604202011011 012 NIP. 196209301988081 001
Mengetahui / Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Dinas Kesehatan Kab. Lamongan
Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, S.ST Elinda Rohma K, Amd.

NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003 NIP. 19871203 201001 2 009
Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
TANDA TERIMA
Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

Banyaknya Uang : Rp
Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah
dalam rangka :
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Kabupaten
dengan perincian sbb :

Uang Harian : 1 hari x Rp 200.000 = Rp 200,000
Jumlah = Rp 200,000
Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Dua Ratus Ribu Rupiah Pekerjaan tsb dg baik
....................................
Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

Dinas Kesehatan Kab. Lamongan Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Puskesmas Sukorame
1. Indarti, S.ST
Elinda Rohma K, Amd. Umuronah,S.ST.M.Kes
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
TANDA TERIMA

Banyaknya Uang : Rp
dalam rangka :

Jumlah = Rp 200,000

....................................

1. Indarti, S.ST
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
TANDA TERIMA

Banyaknya Uang : Rp
dalam rangka :
Tanggal : Pebruari 2017

Jumlah = Rp 200,000

....................................

1. Indarti, S.ST
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
TANDA TERIMA

Banyaknya Uang : Rp
dalam rangka :

Jumlah = Rp 200,000

....................................

1. Indarti, S.ST
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
TANDA TERIMA

Banyaknya Uang : Rp
dalam rangka :
Tanggal : Maret 2017

Jumlah = Rp 200,000

....................................

1. Indarti, S.ST
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno

Buku No :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
TANDA TERIMA

Banyaknya Uang : Rp
dalam rangka :

Jumlah = Rp 200,000

....................................

1. Indarti, S.ST
NIP. 19871203 201001 2 009 NIP.19721111 199203 2 010 2. Sutikno
1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame
1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame
1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame
1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame
T
1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame
T
1.16.035.5.2.2.15.001
skesmas Sukorame
T
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
E-Mail : dinkes@lamongankab.go.id, WebSite : www.lamongankab.go.id
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Nomor Surat Tugas :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 Hari x Rp. 100,000 Rp. 100.000 PNS Golongan III/c
Selama 1 Hari
2 Uang Harian Rp. 100.000 PNS Golongan III/b
1 Hari x Rp. 100,000 Selama 1 Hari
JUMLAH Rp. 200.000

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah
Lamongan, Januari 2017
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200.000 Rp. 200.000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002
Elinda Rohma Kumalasari, Amd.

NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338

Nomor Surat Tugas

1 Uang Harian
Selama 1 Hari
JUMLAH Rp. 200.000

Lamongan, Januari 2017

Rp. 200.000 Rp. 200.000
1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
Nomor Surat Tugas :


1 Uang Harian
Selama 1 Hari
JUMLAH Rp. 200.000

Lamongan, Pebruari 2017

Rp. 200.000 Rp. 200.000
1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
Nomor Surat Tugas :


1 Uang Harian
Selama 1 Hari
JUMLAH Rp. 200.000

Lamongan, Pebruari 2017

Rp. 200.000 Rp. 200.000
1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
Nomor Surat Tugas :


1 Uang Harian
Selama 1 Hari
JUMLAH Rp. 200.000

Lamongan, Maret 2017

Rp. 200.000 Rp. 200.000

1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0322) 321338 , Fax. ( 0322 ) 321338
Nomor Surat Tugas :


1 Uang Harian
Selama 1 Hari
JUMLAH Rp. 200.000

Lamongan, Maret 2017

Rp. 200.000 Rp. 200.000
1. Indarti,S.ST
NIP.197210021993022 002

NIP. 19871203 201001 2 009 2. Sutikno
NIP.196209301988081 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Nomor 57 Lamongan 62211
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
Email : Dinkes@lamongankab.go.id Website : www.lamongankab.go.id
SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Umuronah, SST. M.Kes

NIP : 19721111 199203 2 010
Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Memberi tugas kepada :

1. N a m a : Indarti, S.ST
NIP : 197210021993022 002
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan Pengelolah BOK
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sekretaris BOK
Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka ...
Tujuan Perjalanan Dinas :
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Lamongan
Pada tanggal : Januari 2017
an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris
Umuronah, SST. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

DINAS KESEHATAN
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

NIP : 19721111 199203 2 010

NIP : 197210021993022 002
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Pada tanggal : Januari 2017

Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris
Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

DINAS KESEHATAN
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

NIP : 19721111 199203 2 010

NIP : 197210021993022 002
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Pada tanggal : Pebruari 2017

Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

DINAS KESEHATAN
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

NIP : 19721111 199203 2 010

NIP : 197210021993022 002
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Pada tanggal : Pebruari 2017

Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

DINAS KESEHATAN
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

NIP : 19721111 199203 2 010

NIP : 197210021993022 002
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Pada tanggal : Maret 2017

Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010

DINAS KESEHATAN
Telp. (0322) 321338, Fax. (0322) 321338
SURAT TUGAS
No : / /413.105. /2017

NIP : 19721111 199203 2 010

NIP : 197210021993022 002
2. Nama : Sutikno
NIP : 196209301988081 001
Pangkat / Gol. :
Pada tanggal : Maret 2017

Kabupaten Lamongan
Pj. Sekretaris

Penata Tk. I
NIP. 19721111 199203 2 010
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMONGAN
Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat berwenang A.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

(yang memberikan perintah)
2 Nama Pegawai yang diberi Perintah
Nomor Induk Pegawai (NIP)
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. J a b a t a n / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraaan Umum

6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / Tiba c.
di tempat baru
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b. 1.02.1.02.01.16.035.5.2.2.15.001
10 Keterangan Lain - Lain
Tanggal :
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMONGAN
Pj. Sekretaris

NIP. 19721111 199203 2 010
I. Berangkat dari : Puskesmas ...........
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMONGAN
Pj. Sekretaris

NIP. 19721111 199203 2 010
II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tangg: Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tangg: Ke :
Kepala
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tangg: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMONGAN KABUPATEN LAMONGAN
Pj. Sekretaris Pj. Sekretaris
Umuronah, SST. M.Kes Umuronah, SST. M.Kes

NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19721111 199203 2 010
VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIA :
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
LAPORAN HASIL PERTEMUAN
1. Dasar : ( surat Tugas No…………..)
2. Maksud dan Tujuan :
3. Waktu Perjalanan :
4. Nama :
5. Tempat :
6. Hadir dalam Pertemuan :
7. Haasil Pertemuan :
Lamongan,…………………………..2017
Yang Melapor
…………………………………………………
NIP………………………………………………
…………..2017
……………………
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
NO:................../SPTJB/102.1/maret/2017
Nama SKPD : Dinas Kesehatan

Kode SKPD :
Tanggal dan Nomor SKPD :
Kegiatan :
Yang bertandatangan di bawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD menyatakan saya bertanggungjaw
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendaharawan pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
sebagai berikut :
No Kode Rekening Penerimaan Uraian
1 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.001 dr. ....................... Honorarium Panitia Pelaksana.......

Sidharta dkk 5 orang
Jumlah
Bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Untuk kelengkapan administrasi dan keprluan pemeriksaan pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Lamongan,....................2017
Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

NIP. 19721111 199203 2 010
NJA
nyatakan saya bertanggungjawab penuh

yang berhak menerima dengan perincian
Bukti Jumlah
Tanggal Nomor (Rp)
n Kabupaten Lamongan
ngan,....................2017
sa Pengguna Anggaran
hatan Kabupaten Lamongan
muronah, SST. M.Kes

19721111 199203 2 010
REKAPITULASI POTONGAN PPH 21 HONOR TIM TEKNIS
KEGIATAN .............................................................................
TAHUN 2017
No. rekening: 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.005
NO NAMA BESARNYA GOL Pph Psl 21 JUMLAH
UANG 15% 5%
1
2
JUMLAH - - -
Lamongan, ................................2017
Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan
Elinda Rahma Kumalasari,Amd

NIP. 19871203 201001 2 009
REKAPITULASI POTONGAN PPH 21 HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
KEGIATAN .............................................................................
TAHUN 2017
No. rekening: 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.001
NO NAMA BESARNYA GOL Pph Psl 21 JUMLAH
UANG 15% 5%
1
2
JUMLAH - - -
Lamongan, ................................2017
Dinas Kesehatan Kab. Lamongan
Elinda Rahma Kumalasari,Amd

NIP. 19871203 201001 2 009
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Uang Sebesar : Rp.
Untuk Pembayaran : Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan……………………………..
Bagian Bulan…………………2017
Asal
NO NAMA NIP Jabatan Gol Unit Cost Jumlah Uang
Instansi
(Rp) (1bulan) (RP)
1
2 dst.
JUMLAH
Terbilang : Rp.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan


NIP. 19721111 199203 2 010
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.001
PPH Psl Pph Psl

Jumlah
21 (15%) 21 (5%) Tanda Tangan
(Rp) (Rp) Diterima (Rp)
Lamongan,……………………………..2017
Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas
Lunas dibayar tanggal,……
ELINDA ROHMA K.Amd

NIP.19871203 201001 2 009
Kode Rekening : 1.02.1.
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Uang Sebesar : Rp. 100 (seratus rupiah)
Untuk Pembayaran : Honorarium Tim teknis………………………………………..
Bagian Bulan…………………2017
PPH Psl
NO NAMA NIP Asal Instansi Jabatan Gol Unit Cost Jumlah Uang
21 (15%)
(Rp) (1bulan) (RP) (Rp)

1
2
3
4
5
6
JUMLAH
Terbilang : Rp.100
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………..
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, SST

NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.35.5.2.1.01.005
Pph Psl 21
Jumlah
(5%) Tanda Tangan
(Rp) Diterima (Rp)
Lamongan,……………………………..2017
Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas …………….
Lunas dibayar tanggal,…………
Elinda Rohma K.Amd

NIP.19871203 201001 2 009
TANDA TERIMA
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.35.5.2.2.25.01

Uang sebesar : Rp..............................................( )
Untuk pembayaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi Pertemuan ...................
di Desa................. Wilayah Puskesmas................ Yang di laksanakan pada
tanggal................Tahun 2017 dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
NO Nama NIK Jabatan Uang PPH 21(6%) penerimaan Tanda Tangan
(Rp) (Rp) Uang (Rp)
1 1...................
2 2.....................
3 3...................
4 4.....................
5 5...................
6 6.....................
7 7...................
8 8.....................
9 9...................
10 10.....................
11 11...................
12 12.....................
13 13...................
14 14.....................
15 15...................
Jumlah
Lamongan, ………………
Kepala UPT Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas……………

Puskesmas.........
Nama Nama
NIP Nip
Mengetahui dan setuju di bayar Pejabat Pelaksana Lunas dibayar tanggal,

Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan Bendahara Pengetahuan
Dinas Kesehatan Kab.Lamongan Dinas Kesehatan Kab.Lamongan
Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, SST Elinda Rohma Kumalasari.Amd

NIP. 19721111 199203 2 010 NIP. 19680511 198812 2 003 NIP.19871203 2010001 2 009
……………

Contoh SPJ BOK 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SPJ BOK 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelengkapan SPJ BOK 2017

1. SPJ Belanja makanan dan Minuman

2. SPJ ATK/ bahan Pakai Habis Lab /Belanja Bahan Material

3. SPJ Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Buku Kas No. : Bukti No. :

Menerangkan telah diterima dari PENGGUNA ANGGARAN

Buat Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman rapat Puskesmas .................

ELINDA ROHMA KS, Amd UMURONAH. S.ST. M.Kes MAFTUKHAH, SST

NO NAMA NIP/NIK JABATAN TANDA TANGAN

NO NAMA NIP/NIK INSTANSI TANDA TANGAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Dengan perincian sebagai berikut :

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Lamongan, Maret 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Mengetahui / Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, S.ST Elinda Rohma K, Amd.

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Dengan perincian sebagai berikut :

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah Lamongan, Januari 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. NUR INDRA TSANI HUSAINI SUTIKNO

Mengetahui / Setuju Dibayar Lunas dibayar tgl.

Umuronah, SST. M.Kes Maftukhah, S.ST Elinda Rohma K, Amd.

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

dengan perincian sbb :

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

dengan perincian sbb :

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

dengan perincian sbb :

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

dengan perincian sbb :

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

dengan perincian sbb :

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Menerangkan terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Lamongan

dengan perincian sbb :

Terbilang : Yang menerima Barang/ Terbuat lembar ke

Oleh Bendahara Pengeluaran Mengetahui & setuju dibayar Tanda Tangan :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

JUMLAH Rp. 200.000

Lamongan, Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Elinda Rohma Kumalasari, Amd.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN