ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR

Pengkajian keperawatan meliputi :

I. Riwayat Keperawatan
Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :
1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang terapi.
2. Peran dan hambatan peran.
3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera
makan).
4. Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).
5. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil, penggunaan laksantif, perubahan
pola eliminasi).
6. Pola koping (kemampuan koping individu, kemampuan koping
keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).
7. Pola pengambilan keputusan.

II. Pemeriksaan Fisik

Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :
1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam
interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma)
4. Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5. Pemeriksaan dilakukan secara “Head to toe”
6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.

Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :

B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan
bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan

1
 peningkatan usaha napas)
Bentuk dada : Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan
adanya COPD
Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,
obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan
endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal
tidak mampu menggerakan dinding dada.

Sputum.
Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya.
Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale;
sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia,
brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat
menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.

Selang oksigen
Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang
berada di luar.

Parameter pada ventilator

Volume Tidal
Normal : 10 - 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi
penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan
ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan
volume tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi
alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital : Normal 50 - 60 cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced expiratory volume
Peak inspiratory pressure

2
B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler
1. Irama jantung : Frekuensi .........x/m, reguler atau irreguler
2. Distensi Vena Jugularis
3. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
4. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
 S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan trikuspid.
 S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup pulmonal dan katup aorta.
 S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi
ventrikel.
Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar
pada pasien gangguan katup atau CHF.
5. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
6. Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat
terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
7. PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke
lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya
pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
8. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

3
B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik
1. Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan
menurunkan sirkulasi cerebral.
Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang
disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon
motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari
ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel berikut.
RESPON KETERANGAN NILAI
Buka mata (Eye)  Spontan E4
 Terhadap E3
panggilan E2
 Terhadap nyeri E1

 Tak berespon
Respon Motorik terbaik  Sesuai perintah M6
 Melokalisasi M5

 Menarik M4

 Fleksi abnormal M3
M2
 Ekstensi
M1
 Tak berespon
Respon Verbal  Orientasi V5
 Bingung V4

 Pembicaraan kacau V3

 Pengeluaran
bunyi- bunyian V2

yang tidak
mengandung arti. V1

 Tak berespon
2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
3. Sensorik- motorik pada ekstremitas.
4. Refleks pupil :
Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)

4
 Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan
atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan
respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan
narkotik, heroin.

B 4 : Bladder Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria

Kateter urin
Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.
Distesi kandung kemih

B 5 : Bowel : Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal

Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.

Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama  2 menit. Penurunan motilitas usus
dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang
endotrakeal dan nasotrakeal.

Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan
memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat
juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.
Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah
stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya
terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.

Nyeri
Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
Mual dan muntah.

5
B 6 : Bone : Tulang – Otot - Integumen
Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat
pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya
kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning)
pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan
aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.
Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam,
infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat
gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

III. Psikososial
Tingkat kecemasan:
Kecemasan pada pasien dengan menggunakan respirator dapat terjadi akibat
tindakan inkubasi, penggunaan respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh
alat-alat disekitar pasien.

Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada

pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.

IV. Spiritual
Kebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa
kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator
dengan tujuan mengurangi kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.

V. Pemeriksaan Diagnostik.
Analisa Gas darah
Analisa gas darah (AGD / Astrup) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan
status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD
ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.
Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD adalah pH, PCO2, PO2, saturasi
O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess)

6
Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan AGD / Astrup dan nilai normalnya.

KOMPOSISI NILAI NORMAL

pH 7,40 (7,35 - 7,45)
P O2 80 - 100
Saturasi O2 95 %
P CO2 35 - 45
HCO3 22 - 26 m Eq / L
Base Excess (BE) -2 + 2

Untuk menilai hasil pemeriksaan AGD/Astrup, sebelumnya harus memahami arti dari
komponen tersebut.

pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah.

pH = - log (HCO3) = 0103 x Pa CO2
(H2CO3)
Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan
PCO2.

Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut dalam darah.
PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau tidaknya ventilator alveolar.
Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiperventilasi akibat
rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan
ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan
akan terangsang untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat
tinggi justru akan menekan sistem pernapasan.

T CO2 = Total CO2

T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.

Buffer Base (B.B)

Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu diingat
bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan metabolik non-respirasi (bukan
respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan
perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang
menyebabkan perubahan tersebut.

7
Base Excess (BE)
Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara langsung jumlah dalam
mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan basa (kelebihan asam).
Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan
kekurangan basa.

Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)

CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan vena
cava.

CVP dapat memberikan informasi tentang :

 Volume darah
 Keefektifan pompa jantung
 Tonus vaskuler

Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan

tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.
CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :
 Penurunan volume darah
 Gagal jantung

Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti :
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suara napas dan jantung
 Pemasukan cairan
 Pengeluaran urine

Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan CVP
dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4 biasanya
menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11 menunjukan
adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.
Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan tekanan
intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. “ Positif Pressure Breathing” dapat
meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.

8
VI. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan
respirator adalah :
1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
2. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (respirator)
4. Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
5. Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
6. Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang/menurunnya
salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
7. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera
pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.
9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

9
DAFTAR KEPUSTAKAAN

Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -
Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic

Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

10
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

Tanda dan gejala yang terlihat :

 Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari ventilator
 Perubahan kedalaman pernapasan
 Dispnea
 Penurunan kapasitas vital paru
 Sianosis
 Cemas, “restlessness”

Tujuan :
 Pola napas kembali efektif

Rencana Tindakan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT

Hindari selang dari penyumbatan, seperti; Lipatan pada selang mencegah dan
selang terlipat atau penunpukan cairan. meningkatkan tekanan jalan napas. Cairan
Selang drainage dapat diletakan didepan mencegah distribusi oksigen dan menjadi
pasien atau dibelakang ventilator. tempat berkembang biaknya bakteri.
Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
difungsikan. Jangan mematikan alarm. dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar
oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.
Taruhlah kantung resusitasi disamping Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
tempat tidur dan manual ventilasi untuk berguna untuk mempertahankan fungsi
sewakaktu-waktu dapat digunakan. pernapasan jika terjadi gangguan pada alat
ventilator secara mendadak.
Bantulah pasien untuk mengontrol Melatih pasien untuk mengatur napas
pernapasan jika ventilator tiba-tiba seperti napas dalam, napas pelan, napas
berhenti. perut, pengaturan posisi, dan tehnik
relaksasi dapat membantu memaksimalkan
fungsi dari sistem resopiratoria.

11
KOLABORASI
Perhatikan letak dan fungsi ventilator Memperhatikan letak dan fungsi ventilator
secara rutin. sebagai kesiapan perawat dalam
Pengecekan konsentrasi oksigen, memberikan tindakan pada penyakit
memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, primer, setelah menilai hasil diagnostik,
monitor manometer untuk menganalisa dan me- nyediakan sebagai cadangan.
batas / kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer

12
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Tanda dan gejala yang terlihat :

 Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan
 Sianosis
 Bunyi napas abnormal
 Cemas / “restlessness”

Tujuan:
 Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan mencegah aspirasi
 Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana
tindakannya.

Rencana Kperawatan

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan muskus,
perdarahan, brochospasme, dan atau posisi
dari trakeostomy/endotrakeal tube yang
berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan
suara napas pada kedua paru (bilateral) suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat
dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara napas
sepeti ronchi atau wheezing.
Monitor letak / posisi endotrakeal tube. Endotrakeal tube dapat saja masuk ke
Beri tanda batas bibir. dalam bronchus kanan, menyebabkan
Lekatkan tube secara hati-hati dengan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan
memakai perekat khusus. dan mengakibatkan pasien mengalami
Mohon bantuan perawat lain ketika pnemothorak
memasang dan mengatur posisi tube.

13
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasi pasien mengalami refleks
napas, suara alarm dari ventilator karena batuk yang tidak efektif, atau pasien akan
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret mengalami kelemahan otot-otot pernapasan
melalui endotrakeal / trakheostomy tube, (neuromuskuler / neurosensoris), keter-
bertambahnya bunyi ronchi. lambatan untuk batuk. Semua pasien
tergantung alternatif yang dilakukan seperti
mengisap lendir dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lendir jika Pengisapan lendir tidak selama dilakukan
diperlukan, batasi durasi pengisapan terus-menerus, dan durasinyapun dapat
dengan 15 detik atau lebih. Gunakan dikurangi untuk mencegah bahaya
cateter pengisap yang sesuai, cairan hipoksia.
fisiologis steril. Berikan oksigen 100 % Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
sebelum dilakukan pengisapan dengan dari 50 % diameter endotrakeal /
ambubag (hiperventilasi) trakheostomy tube untuk mencegah
hipoksia
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan pasien mengenai tehnik batuk Batuk yang effektif dapat mengeluarkan
selama pengisapan , seperti; waktu sekret dari saluran napas.
bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika
ada indikasi.

Atur / rubah posisi secara teratur (tiap 2 Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
jam) segmen paru-paru, mengurangi resiko
atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu pengenceran sekret, memper-
memungkinkan. mudah pengeluaran sekret.
KOLABORASI
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti ; postural drainage, perkusi / pengeluaran sekret.
penepukan.
Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
indikasi, seperti; aminophilin, meta- karena relaksasi muscle / bronchospasme.
proterenol sulfat (alupent), adoetharine

14
hydrochloride (bronkosol).
Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic Dapat dilakukan untuk mengeluarkan
bronchoscopy jika diperlukan. sekret atau sisa-sisa mukus.

15
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (respirator)

Tanda dan gejala

 Belum ada karena masih bersifat potensial

Tujuan:
 Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru
Kriteria
 Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output
dalam batas normal

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Pertahankan secara ketat intake dan output Untuk mencegah dan mengidentifikasi
secara dini terjadi kelebihan cairan
Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi Untuk dapat menetapkan keakuratan dari
dan jumlah humidifikasi yang digunakan intake dan output
Timbang berat badan setiap hari Peningkatan berat badan merupakan
indikasi berkembangnya atau
bertambahnya edema sebagai manifestasi
dari kelebihan cairan.
Kaji dan observasi suara napas, vocal Adanya ronchi basah, vocal fremitus
fremitus, hasil thorak foto. menandakan adanya edema paru-paru.
Monitor tanda vital, seperti; Tekanan Kekurangan cairan dapat menunjukan
darah, nadi. gejala peningkatan nadi, dan tekanan darah
menurun.
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi Penurunan cardiak out put berpengaruh
mukosa mulut, dan karakter sputum. pada perfusi fungsi otak. Kekurangan
cairan selalu diidentifikasikan dengan
turgor kulit berkurang, mukosa mulut
kering, dan sekret yang kental.
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan Memberikan informasi tentang keadaan
keluar. cairan tubuh secara umum untuk

16

KOLABORASI
Berikan cairan perinfus jika diindikasikan
Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan
17
mempertahankannya tetap seimbang.
Mempertahankan volume sirkulasi dan
tekanan osmotik.
Elektrolit, khususnya potasium dan sodium
dapat berkurang jika pasien mendapatkan
diuretika.
Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.

Tanda dan Gejala ;

 Tidak mampu berbicara

Tujuan
 Membuat tehnik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Kaji kemampuan pasien untuk ber- Berbagai macam alasan untuk menunjang
komunikasi selama pemasangan ventilator sangat
bervariasi seperti; pasien dapat memberi
isarat dan menggunakan tulisan (misalnya:
pasien COPD dengan kemampuan yang
kurang) atau kelemahan, comatosa, atau
paralisis. Komunikasi dengan pasien ini
bersifat individual.

Menentukan cara-cara komunikasi, seperti; Mempertahankan kontak mata akan

mempertahankan kontak mata, pertanyaan membuat pasien interes selama
dengan jawaban ya atau tidak, komunikasi; Jika pasien dapat
menggunakan kertas dan pensil/bollpoin, menggerakkan kepala, mengedipkan mata,
gambar atau papan tulis; bahasa isarat, atau senang dengan isarat-isarat sederhana,
perjelas arti dari komunikasi yang lebih baik dengan menggunakan
disampaikan. pertanyaan ya / tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang me-
lelahkan pasien, selain itu dapat meng-
akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi
kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat
bekerja sama untuk membantu memenuhi
kebutuhan pasien.
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila Intravenos cateter yang terpasang di tangan
terpasang intrvenus cateter akan mengurangi kebebasan menulis/me-

18
 beri isarat.
Letakan bel/lampu panggilan ditempat Ketergantungan pasien pada ventilator akan
yang mudah dijangkau, dan berikan lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan
penjelasan cara menggunakannya. Jawab mengerti bahwa selama menggunakan
panggilan tersebut dengan segera. Penuhi ventilator, perawat akan memenuhi segala
kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien kebutuhannya.
bahwa perawatan siap membantu jika
dibutuhkan
Buatlah catatan di kantor perawatan Mengingatkan staff perawatan untuk
tentang keadaan pasien yang tak dapat berespon dengan pasien selama
berbicara. memberikan perawatan.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat Keluarga/SO dapat merasakan akrab
dengan pasien untuk berbicara dengan dengan pasien berada dekat pasien selama
pasien, memberikan informasi tentang berbicara, dengan pengalaman ini dapat
keluarganya dan keadaan yang sedang membantu / mempertahankan kontak nyata
terjadi. seperti merasakan kehadiran anggota
keluarga yang dapat mengurangi perasaan
kaku / janggal.
KOLABORASI Pasein dengan pengetahuan dan
Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara) ketrampilan yang adekuat memiliki
selama memakai trakheostomi tube. kemapuan untuk menggerakan trakeostomy
tube bila berbicara.

19
Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan

Tanda dan gejala :

 Ketegangan ekspresi wajah
 Merasa tidak mampu
 Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri
 Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan
 Insomania : “restlessness”

Tujuan
Kriteria :
 Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada
perawat
 Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan
perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
 Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar
 Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Identifikasi persepsi pasien untuk Menegaskan batasan masalah individu dan
menggambarkan tindakan sesuai situasi. pengaruhnya selama diberikan intervensi.
Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. Digunakan dalam mengevaluasi derajat/
perubahan tanda vital, gerakan yang tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya
berulang-ulang, Catat kesesuaian respon ketika melakukan komunikasi verbal.
verbal dan nonverbal selama komunikasi
Anjurkan pasien atau SO untuk meng - Memberikan kesempatan untuk
ungkapkan dan mengekspresikan rasa berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,
takutnya dan mengurangi cemas yang berlebihan.
Akuilah situasi yang membuat cemas dan Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa
takut. mengurangi pengaruh emosional. Berikan
Hindari perasaan yang tak berarti seperti kesempatan bagi pasien/SO untuk

20
mengatakan semuanya akan menjadi baik. menerima apa yang tejadi pada dirinya
serta mengurangi kecemasan.
Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO Membesarkan/menetramkan hati pasien
tindakan pengaman yang ada, seperti : untuk membantu menghilangkan cemas
kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan yang tak berguna, mengurangi konsentrasi
suction emergency. Diskusikan arti dari yang tidak jelas dan menyiapkan rencana
bunyi alarm. sebagai respon dalam keadaan darurat.
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan Anggota keluarga dengan responnya pada
untuk mendiskusikan perasaannya/ apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat
konsentrasinya, dan harapan masa depan disampaikan kepada pasien.
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sebelumnya dan mengontrol sendiri dapat meningkatkan pengertian
penggunaannya. dalam penggunaan koping.
Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk Pengaturan situasi yang aktif dapat me-
melakukan tehnik relaksasi, seperti; ngurangi perasaan tak berdaya.
mengatur pernapasan, menuntun dalam
berhayal, relaksasi progresif.
Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri
sesuai kemampuan individu, seperti; maupun dibantu selama pemasangan
menulis, nonton TV dan ketrampilan ventilator dapat membuat pasien merasa
tangan. berkualitas dalam hidupnya.
KOLABORASI
Rujuk ke bagian lain guna penangan Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
selanjutnya. pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas
atau ketika pasien membutuhkan alat yang
lebih canggih.

21
Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.

Tanda dan gejala :

 mukosa mulut kering
 bibir pecah-pecah
 lidah kotor

Tujuan
 Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala.
 Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa
mulut.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, Identifikasi masalah dengan cepat dapat
luka pada gusi, perdarahan secara rutin. memberikan tindakan/pencegahan dengan
tepat.
Lakukan perawatan mulut secara rutin atau Mencegah kekeringan/lecet pada membran
jika diperlukan, khususnya pasien dengan mukosa dan mengurangi medium tempat
intubasi tube, seperti; menyikat gigi dengan perkembangan bakteri. Membuat perasaan
sikat gigi yang lembut, atau menyeka enak/nyaman.
dengan kain basah.
Berikan salep pelindung bibir dan minyak Mempertahankan kelembaban dan
pelumas mulut. mencegah kekeringan.
Rubah posisi endhotrakeal tube secara Mengurangi resiko perlukaan pada bibir
teratur sesaui jadwal dan mukosa mulut.

22
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.

Tanda dan gejala:

 Kehilangan berat nadan
 Keengganan untuk makan
 Mengeluh mengalami perubahan rasa
 Penurunan tonus otot mulut
 Peradangan pada rongga mulut
 Hilangnya/hiperaktifnya bising usus

Tujuan
Pasien dapat:
 Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
 Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan
laboratorium

Rencana Keperawatan
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Evaluasi kemampuan makan pasien Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit
untuk makan, tetapi pasien dengan
endotrakeal tube dapat menggunakan mag
slang atau memberi makanan parenteral
Observasi / timbang berat badan jika Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %)
memungkinkan. dan kekurangan intake nutrisi menunjang
terjadinya masalah katabolisma, kandungan
glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap
pemasangan ventilator.
Monitor keadaan otot yang menurun dan Menunjukan indikasi kekurangan energy
kehilangan lemak subkutan otot dan mengurangi fungsi otot-otot
pernapasan.
Catat pemasukan per oral jika Nafsu makan biasanya berkurang dan
diindikasikan. Anjurkan pasien untuk nutrisi yang masukpun berkurang.
makan. Menganjurkan pasien memilih makanan

23
 yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai
anjuran)
Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya kelelahan, memudah-
kan masuknya makanan, dan mencegah
gangguan pada lambung.
Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang Fungsi sistem gastrointestinal sangat
melipitu; suara bising usus, catat terjadi pengting untuk memasukan makanan.
perubahan di dalam lambung seperti mual, Ventilator dapat memnyebabkan kembung
muntah. Observasi perubahan pergerakan pada lambung dan perdarahan lambung.
usus, misalnya ; diare, konstipasi.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari Mencegah terjadinya dehidrasi akibat
selama tidak terjadi gangguan jantung. penggunaan ventilator selama tidak sadar
dan mencegah terjadinya konstipasi.
KOLABORASI Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat
Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan sangat diperlukan selama pemasangan
pasien. ventilator untuk mempertahankan fungsi
otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat
berkurang dan penggunaan lemak
meningkat untuk mencegah terjadinya
produksi CO2 dan pengaturan sisa
respirasi.
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang Memberikan informasi yang tepat tentang
diindiksikan, seperti; serum, trnsferin, keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
BUN/ Creatine dan glukosa

24
Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer
(cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan
invasif.

Ditandai oleh :
 Belum ada tanda dan gejala karena potensial

Tujuan
 Individu mengenal faktor-faktor resiko
 Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi
Menunjukan / mendemonstrasikan tehnik-tehnik untuk meningkatkan lingkungan
yang aman

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya Intubasi, penggunaan ventilator yang lama,
infeksi. kelemahan umum, malnutrisi merupakan
faktor-faktor yang memungkinkan
terjadinya infeksi dan penyembuhan yang
lama.
Observasi warna, bau, dan karakteristik Kuning / hijau, bau sputum yang purulen
sputum. Catat drainase disekitar daerah merupakan indikasi infeksi. Sputum yang
trakeostomy. kental dan sulit dikeluarkan menunjukan
Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak
seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah sederhana, tetapi sangat penting sebagai
melaksanakan tindakan keperawatan. pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.
Pertahankan tehnik suction secara steril
Bantu latihan napas dalam, batuk efektif Memaksimalkan ekspansi paru dan
dan ganti posisi secara berkala pengeluaran sekresi untuk mencegah
ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan
sekret.
Auskultasi suara napas Adanya ronchi atau wheezing menunjukan
adanya sekresi yang tertahan, yang
memerlukan ekspsktoran / suction.

25
Monitor / batasi kunjungan. Menghindari Individu dengan infeksi saluran napas atas,
kontak dengan orang yang menderita meningkatkan resiko berkembangnya
infeksi saluran napas atas. infeksi.
Anjurkan pasien untuk membuang sputum Mengurangi penularan organisme melalui
dengan tepat seperti dengan tissue dan sekresi/sputum
ganti balutan trakeostomy yang kotor.
Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosa yang spesifik harus
memperoleh perlindungan infeksi orang
lain seperti TBC
Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang Membantu meningkatkan daya tahan tubuh
adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai dari penyakit dan mengurangi resiko
toleransi cardiak. infeksi akibat sekresi yang stasis.
Bantu perawatan diri dan keterbatasan Menunjukan kemampuan secara umum dan
aktifitas sesuai toleransi. Bantu program kekuatan otot dan merangsang
latihan. pengembalian sistem imun
KOLABORASI Mungkin dibutuhkan untuk
Periksa sputum kultur sesuai indikasi mengidentifikasi patogen dan pemberian
antimikroba yang sesuai
Berikan antibiotik sesuai indikasi Satu atau beberapa agent diberikan
tergantung dari sifat patogen dan infeksi
yang terjadi.

26
Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

Tanda dan gejala :

 Bertanya tentang perawatan
 Meminta informasi
 Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru
 Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah

Tujuan
 Partisipasi dalam proses belajar
Kriteria :
 Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.
 Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya
 Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator
 Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai keperluan individu

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL
INDEPENDENT
Tentukan kemampuan dan kemauan belajar Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi
belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat
mengatasi perasaan takut terhadap mesin
dan mempunyai syarat--syarat dalam
kemampuan untuk belajar dalam semua
situasi.
Diskusikan tentang kondisi tertentu yang Dengan diskusi dapat meningkatkan
memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan pengetahuan dasar pasien dan keluarga
pengobatan jangka panjang atau jangka sehingga dapat membuat keputusan sesuai
pendek. dengan informasi yang diberikan. Usaha ini
dapat ditruskan dalam beberapa minggu.
Bila tidak menggunakan ventilator dapat
meningkatkan PCO2, dispnea, cemas,
takikardia, berkeringat, sianosis.
Jelaskan tentang penggunaan respirator Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh

27
kepada pasien dan keluarga akibat pemakaian respirator, dimana perawat
pemakaian respirator dalam gaya hidup dan harus mengerti pemakaian vemtilator
perubahan-perubahan kemauan dan dalam waktu 24 jam.
ketidak- mauan untuk menggunakan
respirator.
Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri Mengembalikan perhatian pada keadaan
dan sosialisasi. aktifitas normal, peningkatan daya tahan
dan membantu kemandirian pasien.
Ulangi informasi yang diberikan ; pola Mempertinggi penyembuhan dan
dalam nutiri, makanan tambahan. kepercaya- an, kebutuhan individu pada
pertemuan mendatang.
Rekomendasikan pada klien/keluarga Meningkatkan rasa aman tentang
tentang pelaksanaan resusitasi kemampuan untuk mengatasi keadaan
emergency.
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan Pendekatan secara tim digunakan untuk
bagi perawat yang akan melaksanakan mengkoordinir perawat dan pasien serta
perawatan respirator pada pasien di rumah. memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien.

28
DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -
Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic

Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

29