LAPORAN PENDAHULUAN

Decreased Of Consciousness (DOC)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

GAWATDARURAT DAN MANAJEMEN BENCANA
(KLINIK)
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Mahasiswa : Nissfi Syakbaniah

NIM : P17230191017

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN BLITAR

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 DOC (DECREASE OF CONSCIOUSNESS)
ATAU PENURUNAN KESADARAN

1.1 Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas
dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari
suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi
kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk
fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan
gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat
merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan
warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali
dikatakan bahwa penderita tampak bingung.
Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi
integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti
kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi
disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh
fungsi tubuh.
1.2 Patofisiologi
1.2.1 Etiologi
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah  “ SEMENITE “ yaitu :
S  : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
E  : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
E  : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
N  : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
I   : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
T  : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
 E  : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran. ( Harsono , 1996 )

1.2.2 Klasifikasi
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran
tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan
gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.
- Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
- Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak (meningitis)
3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis)
- Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak

1.2.3 Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
o Penurunan kesadaran secara kwalitatif
o GCS kurang dari 13
o Sakit kepala hebat
o Muntah proyektil
o Papil edema
o Asimetris pupil
o Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
o Demam
o Gelisah
o Kejang
o Retensi lendir / sputum di tenggorokan
 o Retensi atau inkontinensia urin
o Hipertensi atau hipotensi
o Takikardi atau bradikardi
o Takipnu atau dispnea
o Edema lokal atau anasarka
o Sianosis, pucat dan sebagainya
1.3 Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah,
juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.
2) Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati,
faal ginjal dan elektrolit.
3) Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.
4) Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto
toraks dan foto kepala
1.4 Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,
pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan.Pengobatan meliputi
dua komponen utama yaitu umum dan khusus.
1. Umum
 Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit
ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan
intrakranial yang meningkat.
 Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan
trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika
ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
 Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai
dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
 Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
 Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah
aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan
tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya
overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10
menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).
2. Khusus
- Pada herniasi
 Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO 2: 25- 30
mmHg.
  Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama
10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6
jam.
 Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason
10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
 Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti
epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
- Pengobatan khusus tanpa herniasi
 Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
 Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan
pemeriksaan pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi
berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan
terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.
1.5 Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran
1.5.1 Diagnosa yang mungkin muncul
1.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernafasan
2.    Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia 
jaringan
3.    Bersihan jalan nafas tidak  efektif berhubungan dengan adanya
penumpukan secret
4.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler
1.5.2 Intervensi Keperawatan
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresan pusat pernafasan
Tujuan :      
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawat selama 2x24 jam
Kriteria hasil
a)      RR 16-24 x permenit
b)      Ekspansi dada normal
c)      Seasak nafas hilang /berkurang
d)     Tidak suara nafas abnormal
Intervensi
Mandiri
1. Kaji frekuensi ,irama, kedalaman pernafasan.
R/; kecepatan biasanya meningkat
2. Auskultasi bunyi nafas
R/; bunyi nafas menurun /tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder
3. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
R/; memungkinkan ekspansi paru dan memudah kan pernafasan
4.  Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
R/ memungkin kan meningkatkan pernafasan.
Kolaborasi
1. Berikan oksigen sesuai advis.berikan obat sesuai indikasi
R/:maksimal kan bernafas dan menurunkan merja paru

 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia

Tujuan                
Gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam.
Kriteria hasil :                                   
a. Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK
b. Tanda – tanda vital dalam batas normal
c. Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri
1) Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat
menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
R: mempengaruhi penetapan intervensi, kemungkinan tanda/gejala
neurologis
2)  Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
R : mengetahui kecenderungan tingkat kesaran dan potensial peningkatan
TIK
3)   Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman penglihatan
dan penglihatan kabur
R: menentukan apakah batang otak tersebut masih baik
4)   Pantau irama dan frekuensi jantung
R: adanya bradikardi dapat terjadi sebagi akibat adanya kerusakan otak
5)  Tinggikan kepala 15-45 derajat
R: menurunkan tekanan arteri dengan meningkat kan drainase
Kolaborasi                                                                                  
1. Berikan oksigen sesuai indikasi dan obat sesuai indikasi.
R/:menurunkan hipoksia

 Bersihan jalan nafas tidak  efektif berhubungan dengan adanya

penumpukan secret
Tujuan           
Jalan nafas bersih setelah di lakukan perawatan selama 1X24 jam
Kriteria hasil
a)    mempertahankan jalan nafas
b)   mengeluarkan secret tanta bantuan
Intervensi
Mandiri
1)   Auskultasi bunyi nafas
R/ : menunjukkan penumpukan secret
2)   Tinggikan posisi tidur pasien
R/ :memungkinkan ekspansi paru maksimal
3)   Observasi jumlah dan karakter sputum
R/: adanya sputum yang tebal /kental berdarah atau purulen di duga
masalah sekunder.
4)   Pengihisapan bila ada ronkhi
R/: meningkat kan pengeluaran sputum
5)   Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500ml/hr
R/: pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan secret
Kolaborasi
1. Berikan obat-obatan sesuai indikasi, missal: agen
mukolitik                                 
R/: menurunkan kekentalan secret

 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran

alveoler
Tujuan:
membran alvioler membaik
Kriteria hasil
a)    Penurunan dipsnae
b)   Perbaikan ventilasi dan oksigenasi
Intervensi
Mandiri
1)   kaji pipsnea, takipnea, dan penurunan bunyi nafas
     R/: TB paru menyebabkan efek luas pada paru
2)   evaluaasi perubahan pada tingkat kesadaran
     R/: akumulasi sekret dapat mengganggu organisasi organ vital
3)   tingkatkan tirah baring dan batu aktifitas diri
     R/: penurunan konsumsi oksigen
Kolaborasi
1. Berikan oksigen tambahan yang sesuai
R/: alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder
terhadap penurunan ventilasi