ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEREBRO VASCULAR ACCIDENT
(CVA) DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO PERFUSI
CEREBRAL TIDAK EFEKTIF
PAVILIUN II RSK BUDI RAHAYU BLITAR

Disusun Oleh :

Oleh :
Natalusia Rihardini, S.kep
NIM 1816036

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PATRIA HUSADA
BLITAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Medis
1.1 Pengertian
Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri otak (Price, 2005:1110). Menurut Muttaqin (2008:128)
Cerebro Vascular Accident (CVA) bleeding merupakan pendarahan serebral dan
mungkin pendarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada area otak tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktifitas atau saat aktif bisa
juga terjadi saat istirahat.
1.2 Etiologi
Menurut Kowalak (2011:354) stroke secara khas terjadi karena salah satu dari tiga
penyebab berikut ini :
1) Trombosis pada arteri serebri yang memasok darah ke dalam otak atau trombosis
pembuluh darah intrakranial yang menyumbat aliran darah.
2) Emboli akibat pembentukan trombus diluar otak, seperti didalam jantung, aorta,
atau arteri karotis kominis.
3) Perdarahan dari arteri atau vena intrakranialis seperti yang terjadi karena hipertensi,
ruptur aneurisma, malformasi arteriovenosa, trauma, gangguan hemoragik, atau
emboli septik.
Sedangkan menurut Kowalak (2011:354) faktor risiko yang sudah diketahui
sebagai prediposisi stroke meliputi :
1) Hipertensi
2) Riwayat stroke dalam keluarga
3) Riwayat serangan iskemia sepintas (Transient Ischaemic Attack)
4) Penyakit jantung termasuk aritmia, penyakit arteri koronaria, Infark Miokard Akut,
kardiomiopati, dilatasi dan penyakit valvuler
5) Diabetes
6) Hiperlipidemia familial
7) Kebiasaan merokok
8) Kebiasaan minum minuman keras
9) Obesitas
10) Gaya hidup serba instant
11) Penggunaan kontrasepsi oral

1
1.3 Klasifikasi
Stroke secara khas diklasifikasikan sebagai stroke iskemik dan stroke hemoragi
(Kowalak, 2011:335).
1.3.1 Stroke Iskemik
Sekitar 80% sampai 85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Sumbatan
aliran di arteria karotis interna sering merupakan penyebab pada orang berusia usia
lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah
sehingga terjadi penyempitan atau stenosis (Price, 2005:1131).
Terdapat empat subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab, yaitu:
1.3.1.1 Stroke Lakunar
Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan
menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-
kadang lebih lama. Terdapat sindrom lakunar yang sering dijumpai :
1) Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna posterior.
2) Hemiparesis motorik murni akibat infark pars anterior kapsula interna
3) Stroke sensorik murni akibat infark talamus
4) Hemiparesis ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau lengan yang canggung
akibat infark pons basal.
1.3.1.2 Stroke Trombotik Pembuluh Besar
Trombosis pembuluh darah besar dengan aliran lambat adalah subtipe kedua
stroke iskemik. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relatif
mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan
dengan lesi arterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteria
karotis interna atau yang lebih jarang dipangkal arteria serebri media atau di taut arteria
vertebralis dan basilaris.
1.3.1.3 Stroke Embolik
Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat misalnya stroke
arteria vertebtalis atau asal embolus. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya
menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan
penyakit. Biasanya serangan terjadi saat beraktivitas. Trombus ini sering bersangkut
dibagian pembuluh yang mengalami stenosis. Biasanya bekuan darah sangat kecil,
frgamen-fragmen embolus dari jantung mencapai otak melalui areria karotis atau
vertebralis.
1.3.1.4 Stroke Kriptogenik
Kelainan ini disebut kelainan tersembunyi dikarenakan pasien mengalami oklusi
mendadak pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas.
2
1.3.2 Stroke Hemoragi
Stroke hemoragik yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua stroke,
dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi
perdarahan ke dalam ruang sub araknoid atau langsung kedalam jaringan otak.
Perdarahan dapat dengan cepat menimblkan gejala neurologik karena tekanan pada
struktur-struktur saraf di dalam tengkorak.
Secara umum, menurut Price (2005:1120) perdarahan di dalam tengkorak
diklasifikasikan berdasarkan lokasi yaitu :
1.3.2.1 Perdarahan Intraserebrum (Parenkimatosa) Hipertensif
Sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah
satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh kedalam jaringan otak. Stroke yang
disebabkan oleh perdarahan intraserebrum paling sering terjadi saat pasien terjaga dan
aktif, sehingga kejadiannya sering disaksikan oleh orang lain. Perdarahan yang terjadi
langsung ke dalam ventrikel otak jarang dijumpai.
1.3.2.2 Perdarahan Subaraknoid (PSA)
PSA memiliki dua kasus utama yaitu ruptur suatu aneurisma vaskular dan trauma
kepala. Kejadian ini berlangsung cepat, karena perdarahan dapat masif dan ekstravasasi
darah ke dalam ruang subaraknoid lapisan meningen. Terdapat empat penyulit utama
yaitu :
1) Vasospasme reaktif disertai infark
2) Ruptur ulang
3) Hiponatremia
4) Hidrosefalus
1.4 Manifetasi Klinis
Gambaran klinis stroke cukup beragam bergantung pada arteri yang terkena serta
daerah otak yang mengalami perdarahan, intensitas kerusakan, dan luas sirkulasi
kolateral yang terbentuk.
1.4.1 Menurut Kowalak (2011:336) keluhan umum stroke meliputi :
1) Kelemahan ekstremitas yang unilateral
2) Kesulitan bicara
3) Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
4) Sakit kepala
5) Gangguan pengelihatan (diplopia, hemianosapsia, ptosis)
6) Rasa pening
7) Kecemasan
8) Perubahan tingkat kesadaran

3
1.4.2 Lesi pada arteri serebri media :
1) Afasia
2) Disfasia
3) Defisit pada lapangan pengelihatan
4) Hemiparesis pada sisi lesi (lebih berat pada wajah dan lengan dibandingkan pada
tungkai
1.4.3 Arteri Karotis
1) Kelemahan
2) Paralisis
3) Patriasi
4) Perubahan sensorik
5) Gangguan pengelihatan pada sisi lesi
6) Perubahan tingkat kesadaran
7) Bruits
8) Sakit kepala
9) Afasia
10) Ptosis
1.4.4 Arteri Vertebrobasilaris
1) Kelemahan pada sisi yang terkena
2) Patirasa disekitar bibir dan mulut
3) Defisit pada lapangan pengelihatan
4) Diplopia
5) Koordinasi yang buruk
6) Disfagia
7) Bicara yang pelo
8) Rasa pening
9) Nistagmus
10) Amnesia
11) Ataksia
1.4.5 Lesi pada ateri serebri anterior
1) Kebingungan
2) Kelemahan
3) Patirasa khususnya pada tungkai disisi lesi
4) Inkontinensia
5) Kehilangan koordinasi
6) Kerusakan fungsi motorik dan sensorik
7) Perubahan kepribadian
4
1.4.6 Lesi pada arteri serebri posterior
1) Defisit lapangan pengelihatan
2) Kerusakan motorik
3) Diskleksia
4) Perseverasi
5) Koma
6) Kebutaan kortikal
7) Keadaan tanpa paralisis
1.5 Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium
(1) Lumbal pungsi
Pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada pendarahan yang massif,
sedangkan pendarahan kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
(2) Pemeriksaan kimia darah
Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di
dalam serum dan berangsur-angsur turun kembali.
(3) Pemeriksaan darah lengkap
Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Muttaqin, 2008:141)
2) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti pendarahan, atau
obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rubtur (Doenges, 1999:292).
3) Skan CT
Memperlihatkan adanya edema, hematoma (lokasi/letak, luasnya dan jumlah
pendarahan), iskemia dan adanya infark. (Doenges, 1999:292).
4) MRI
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena
(Doenges, 1999:292).
5) EEG
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik (Doenges, 1999:292).
1.6 Komplikasi
Komplikasi bervariasi menurut intensitas dan tipe stroke, menurut Kowalak
(2011:337) yaitu :
1) Tekanan darah yang tidak stabil (akibat kehilangan kontrol vasomotor)
2) Edema serebral
3) Ketidakseimbangan cairan
5
4) Kerusakan sensorik
5) Infeksi seperti pneumonoa
6) Perubahan tingkat kesadaran
7) Aspirasi
8) Kontraktur
9) Emboli paru
10) Kematian
Menurut Smeltzer (2001:2137) komplikasi dari stroke terdiri dari hipoksia
serebral, penurunan aliran darah ke otak dan perluasan area cidera otak.
1.7 Penatalaksanaan
Menurut Mansjoer (2000:19) Pengobatan stroke sedini mungkin hanya 3-6 jam.
Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat memegang peranan besar dalam
menentukan hasil akhir pengobatan. Penatalaksanaan stroke akut di unit gawat darurat
meliputi:
1) Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC meliputi :
(1) Airway
Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir dengan
hati-hati, pertimbangkan intubasi bila kesadaran stuppor atau koma (GCS < 8).
(2) Breathing
Berikan oksigenasi yang adekuat melalui oksigenasi nasal 2-4 lpm.
(3) Circulation
Pasang jalur infuse intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan
20ml/ jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% dalam air dan
salin 0,45% karena dapat memperhebat edema otak mengendalikan tekanan darah
berdasarkan kondisi klien, termaksud usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi
2) Protokol Penatalaksanaan Stroke hemoragik (Mansjoer, 2000:22)
(1) Singkirkan kemungkinan koagulapati, pastikan hasil masa protrombin dan masa
tromboplastin parsial adalah normal.
(2) Kendalikan hipertensi: berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan
pengendarian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien dengan
pendarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan
kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan darah sistolik lebih dari 180 mmHg harus
diturunkan sampai 150-180 mmHg.
(3) Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila perdarahan sereblum diameter > 3cm
atau volume > 50ml untuk dekompresi atau pemasangan ventrikulo-peritoneal bila
ada hidrosefalus obstruksif akut.

6
(4) Beri cairan osmodiuretik seperti: manitol 20% (1kgBB, intravena dalam 20-30
menit) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intracranial yang
meninggi atau ancaman herniasi.
(5) Pertimbangkan fenitoin (10-20mg/KgBB intravena, kecepatan maksimal
50mg/menit, atau peroral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat
kesadaran menurun atau berikan diazepam/ valium untuk mengurangi kejang.
(6) Perdarahan intraserebral dapat dilakukan obati penyebabnya, tuurunkan tekanan
intracranial yang tinggi, berikan neuroprotektor, tindakan evakuasi hematoma
dengan mempertimbangkan usia dan skala koma Glasgow (> 4), hanya dilakukan
pada pasien dengan indikasi:
a. Pendarahan serebrum dengan diameter > 3 cm (kraniotomi dekompresi)
b. Hidrosefalus akut akibat pendarahan intraventrikel atau serebrum (VP shunting)
c. Pendarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan intracranial
akut dan ancaman herniasi.
(7) Tekanan Intrakranial yang meninggi pada pasien dapat diturunkan dengan salah satu
cara/gabungan berikut ini:
a. Manitol bolus, 1gr/KgBB dalam 30-3- menit kemudian dilanjutkan dengan dosis
0,25-0,5g/kgBB setiap 6 jam sampai maksimal 48jam. Target osmolaritas= 300-
320mosmol/liter.
b. Gliserol 50% oral, 0,25-1g/kg setiap4-6jam atau gliserol 10% intravena, 10
ml/KgBB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan atau sedang.
c. Furosemid 1mg/KgBB intravena
d. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai PCO2= 29-
35mmHg
e. Tindakan kraniotomi dekompresif
(8) Perdarahan subaraknoid dilakukan nimodipin dapat diberikan untuk mencegah
vasospasmepada pendarahan subaraknoid primer akut. Tindakan operasi dapat
dilakukan pada pendarahan subaraknoid stadium akibat pecahnya aneurisma sakular
berry dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruksif (VP shunting).

7
1.8 WOC

Hipertensi, Malformasi arteriovena (MAV)

aneurisme sakuler, Antikoagulan yang terlalu agresif

Pecahnya pembuluh darah di otak

Pe↑ massa di cavum Diskontinuitas pembuluh

cranium darah otak

↓ suplay O2 di jaringan
Tekanan di cavum otak menurun
cranium me↑

Terjadinya iskemik pada

jaringan otak

Reaksi inflamasi di
jaringan otak
Pendesakan pada
jaringan otak
Reaksi Inflamasi di
jaringan otak

Edema Cerebri
8
 Pendesakan pada
jaringan otak

B1 B2
B3 B4 B5 B6

Penekanan Kesadaran Penekanan pada

pusat menurun mid brain Perfusi cerebral Kerusakan Rangsangan sistem Kehilangan control
pernafasan tidak efektif control motorik simpatis terganggu volunter
di otak
Depresi saraf
kardiovaskuler Hemiplegic,
Kekuatan spingter Peristaltik usus menurun
Distress eksterna tidak mampu hemiparesis
Reflek batuk mengontrol berkemih
pernafasan menurun Konstipasi
Gangguan
konduksi jantung
Gangguan
Disfungsi kandung kemih
Sesak, Konstipasi mobilitas fisik
Akumulasi Suplai jaringan
cheyne
secret di menurun
stoke, apnoe.
saluran nafas Retensi urin

Perfusi perifer
Pola nafas tidak efektif
tidak efektif 9
Bersihan
jalan nafas
tidak efektif
2. Konsep Keperawatan
2.1 Pengkajian
2.1.1 Anamnese
2.1.1.1 Identitas Pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal, dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis (Tarwoto,
2013:145)
2.1.1.2 Keluhan Utama
Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala hebat, kelemahan  anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo tidak dapat berkomunikasi (Muttaqin, 2008:133).
2.1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar
(Muttaqin, 2008:133).
2.1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes (Doenges,1999:291). Ada riwayat hipertensi, stroke sebelumnya, ada riwayat penyakit
jantung, penggunaan obat-obat antikoagulan (Muttaqin, 2008:133).
2.1.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM,  atau ada riwayat stroke dari generasi
terdahulu (Muttaqin, 2008:133).
2.1.1.6 Riwayat Alergi
Ada riwayat alergi seperti alergi makanan, obat, debu, bahan kimia (Muttaqin, 2008:133).
2.1.1.7 Data Psikososialspiritual
Mekanisme koping menurun, mudah marah, dan  ansietas. Ada perubahan hubungan dan peran
karena  klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi. Faktor biaya juga mempengaruhi stabilitas emosi
serta pikiran klien dan keluarganya (Muttaqin, 2008:133).
2.1.1.8 Pola pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Nutrisi
Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi,
dan temgkorak, disfagia (Doenges,1999:291).
2) Eliminasi
Perubahan pola berkemih seperti inkotinensia urine, anuria (Doenges,1999:290).
3) Aktifitas dan Istirahat

10
 Kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia)
(Doenges,1999:290).
4) Hygine Perseorangan
Kesulitan untuk melakukan hygine perseorangan karena kelemahan (Doenges,1999:290).
2.1.1.9 Pemeriksaan Fisik
1) Breathing (B1)
Ditemukan suara nafas tambahan (Ronkhi atau wheezing) (Doenges,1999:292), lidah menutup ke
belakang menutupi jalan nafas sehingga terjadi sesak nafas atau dispneau, cheyne stoke, apneu, SpO2
menurun (Muttaqin, 2008:135).
2) Blood (B2)
Peningkatan tekanan darah atau hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg) dan bradikardi (tanda-
tanda PTIK), sianosis, pucat, akral dingin (Muttaqin, 2008:135).
3) Brain (B3)
Sakit kepala, kesemutan, pengelihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman,
kesadaran menurun, pada wajah terjadi paralisis, parese, reaksi pupil tidak sama (Doenges, 1999:291).
Pengkajian tingkat kesadaran berkisar pada letargi, strupor, semikomatosa (Muttaqin, 2008:135).
Pengkajian fungsi serebral (Muttaqin, 2008:135-136) :
(1) Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. pada klien stroke tahap lanjut terjadi perubahan dalam status mental klien.
(2) Fungsi intelektual : penurunan ingatan dan   memori baik jangka pendek maupun jangka panjang
(3) Kemampuan bahasa: penurunan kemampuan berbahasa tergantung dari daerah lesi yang
mempengaruhi fungsi dari serebral. Bila lesi pada girus temporalis (area wernikce) superior akan
didapatkan disfasia repressif. Bila lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area
broca) akan didapatkan disfasia ekspresif. selain itu akan ditemukan juga gejala disartria dan
apraksia.
Pengkajian sistem motorik: kehilangan volunter  terhadap gerakan motorik. didapatkan hemiplegia dan
hemiparesis. Pada penilaian kekuatan otot didapatkan tingkat 0 pada sisi yang sakit, dan mengalami
gangguan keseimbangan akibat hemiplegia dan hemiparesis (Muttaqin, 2008:137-138).
Pengkajian sistem sensorik: ketidakmampuan untuk  menginterpretasikan sensasi, tidak memberikan
atau hilangnya respon terhadap propriosepsi (kemampuan merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh), serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual taktil, dan auditorius (Muttaqin,
2008138)

Pengkajian saraf cranial:

11
 (1) Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visual- spasial (mendapatkan hubungan)dua atau lebih objek
dalam area spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokan pakaian ke bagian
tubuh,
(2) Saraf III, IV, dan VI, jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot- otot okularis
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjukgat unilateral di sisiyang sakit.
(3) Saraf V pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis syaraf trigeminus, penurunan
kemampuan kordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi lateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
(4) Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal , wajah asimetris, dan wajah otot wajah
tertarik ke bagian sisi yang sehat.
(5) Saraf IX dan X, kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
(6) Saraf XII, lidah simetris, terdapfasikulasiat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
4) Bladder (B4)
Inkontinensia urine karena hilang atau berkurangnya sistem kontrol sfingter, inkontenesia yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis yang meluas (Muttaqin, 2008:138).
5) Bowel (B5)
Didapatkan adanya kesulitan menelan, mual, muntah pada fase akut. Pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan  peristaltic usus (Muttaqin, 2008:138).
6) Bone (B6)
Hemiplegic dan hemiporesis karena disfungsi motorik. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Tanda dekubitus terutama daerah
menonjol. Adaya kesukaran dalam beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau
paralisis/hemiplegia. (Muttaqin,2008:139).
7) Sistem Integumen
Jika pasien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik (Muttaqin,2008:139).
2.1.1.9 Masalah Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif
3) Perfusi perifer tidak efektif
12
4) Perfusi cerebral tidak efektif
5) Retensi urin
6) Konstipasi
7) Gangguan mobilitas fisik

13
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 07/05/2020 Jam : Jam 10.30
Tanggal MRS : 07/05/2020 Jam : Jam 09.00
Ruang/Kelas : Paviliun II/ kmr NO. RM : 83XXX
16 Dx. Masuk : CVA
Dokter yang merawat : Dr H, SpS
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 78 tahun Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam Penanggung Biaya : Pribadi
Pendidikan : SD
Identitas

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Selokajang
Keluhan utama : Keluarga mengungkapkan tangan dan kaki kiri terasa lemes

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan 2 hari yang lalu pasien jatuh dirumah, tangan dan kaki kiri tidak
bisa digerakkan, ada bengkak di mata kiri, pasien hanya dibawa berobat ke bidan
Riwayat Sakit dan Kesehatan

setempat, mulai tadi pagi jam 06.00 pasien sulit dibangunkan, kemudian oleh keluarga
dibawa ke IGD RSK Budi Rahayu keadaan saat datang di IGD ku datang lemah, GCS 3-
4-6, bicara agak pelo, SpO2 95% pasang oksigen nasal 4 Lpm, ektremitas kiri lemah
tensi 150/90 mmHg Nadi 72x/mnt, GDA 153mg/dl, di IGD sudah mendapat terapi
injeksi neurotam 3 gram IV, pasien sudah CT Scan Kepala, pasien MRS di Paviliun 2

Penyakit yang pernah diderita : Pasien mempunyai riwayat Hipertensi tidak terkontrol
dan riwayat DM ± 2 tahun biasa mengkonsumsi obat renabetik tetapi tidak rutin.

Riwayat penyakit keluarga : dari keluarga ada yang mempunyai riwayat HT yaitu suami
pasien.

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik

14
 Keadaan Umum:  baik √sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 150/90mmHg Nadi: 80 x/mnt Suhu : 37 ºC
RR: 20 x/mnt
Pola nafas irama: √ Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: √ vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Pernafasan

Sesak nafas  Ya √ Tidak  Batuk  Ya 

Tidak
Masalah:
Tidak ada masalah

Irama jantung:  Reguler √ Ireguler S1/S2 tunggal √Ya 

Tidak
Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
Masalah: Tidak ada masalah

GCS Composmentis Eye:3 Verbal:5 Motorik: 6

Total:14
Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah: Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain

Masalah: Tidak ada masalah

15
 Kebersihan: √ Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak

Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: pasien pakai pampers
Masalah:

Tidak ada masalah

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: pasien coba
makan 2- 3sendok makan tersedak
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,

lokasi:
Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain: ssat dikaji pasien belum bab

Masalah: gangguan menelan

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas √ Terbatas

Kekuatan otot: 5 3
Muskuloskeletal/ Integumen

5 3
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat 
Hiperpigmentasi
Turgor: √ Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi
Luka  Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada √ Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

16
 Masalah:

Gangguan mobilitas fisik

Pembesaran Tyroid  Ya √ Tidak

Hiperglikemia  Ya √Tidak Hipoglikemia  Ya 
Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya √ Tidak Pus  Ya 

Tidak
Masalah:
Tidak ada masalah

Mandi :- Sikat gigi : -

Keramas : - Memotong kuku: -
Personal
Higiene

Ganti pakaian : -
Masalah: saat dikaji pasien belum mandi aktivitas dibantu oleh keluarga
Defisit perawatan diri
Orang yang paling dekat: anak pasien
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Hubungan dengan keluarga baik

tampak anak pasien bergantian untuk menjaga.

Kegiatan ibadah: rutin sholat 5waktu

Lain-lain :

Masalah:

17
 Laboratorium tanggal 7/5/2020

NAMA NILAI NORMAL HASIL

WBC/leko X109/l 4,0 ± 11,0 5,8
RBC/ eri X1012/l 4,0 – 5,1 4,93
HBG/Hb g/dl 13,5 – 17,5♂
11,5 – 16,5 ♀ 14,6
HCT/ PCV % 35-47 43,3
MCV 82 – 94 fL 87,8
MCH 23 – 32 Pg 29,6
MCHC 32 – 36 g/dL 33,7
PLT/ Thrombo X 10 / l 150 - 400
9
172
LED/ BBS Mm/jam 12-18 11- 22
Diff:
Eos 1-2% -
Ba 0–1% -
Stab 3–5% 1
Seg 54 – 66 % 64
Lym 25 – 33 % 34
Pemeriksaan penunjang

Mo 3–7% 1
Faal Hati
Bilirubin Direk mg/dl ≤ 0,25 0,28
Bilirubin Total mg/dl 1,00 1,04
Bilirubin Indirect mg/dl 0,50 0,76
SGOT / ASAT 37°C ♂ U/L 37
SGOT/ ASAT 37°C ♀ U/L 31 23
SGPT/ ASAT 37°C ♂ U/L 42
SGPT / ASAT 37°C ♀ U/L 32 15
Gamma GT 37°C ♀ U/L 7 - 36 7
Alkali Phosp 37°C U/L 35-105 56
Faal ginjal
Creatinin ♀ mg/dl 0,5 – 0,9 0,67
Uric acid ♀ mg/dl 2,4 – 5,7 2,4
Bun mg/dl 6 – 20 9,3
Urea mg/dl 20 – 40 20
Lemak darah
Cholesterol mg/dl < 200 260
Trigliserid mg/dl < 150 145
Cholest – HDL Direk mg/dl 35 – 65 40
18
 Hasil CT scan tgl 07/05/2020
Kesimpulan :
Subacute ischemic cerebral infaction di kapsula interna kanan,
chronis ischemic cerebral infarction dikapsula eksterna kanan
Brain atrophy
Radiologi/USG, dll

NAMA OBAT KEGUNAAN

Brainact 500mg Suplemem untuk kondisi kehilangan kesadaran
2x1 ampul IV karean kerusakan otak, cedera kepala atau bedah
otak dan kurangnya pasokan oksigen ke otak.
Acran 2x1 ampul Mencegah dan menghambat produksi asam lambung
IV yang berlebihan dan mengataassi penyakit refluk
gastro esophagus.
Neurosanbe 1x1 Menjaga kesehatan system saraf, merupakan
IV/drip suplemen multivitamin yang mengandung vitamin
B1, B6 dan B12
Terapi:

CPG 75mg 1-0-0 Obat yang mencegah untuk tromosit saling

tablet/oral menempel yang beresiko membentuk gumpalan
darah.
Cholestat 10mg 2x1 Obat yang digunakan untuk mengontrol kadar
tablet/oral kolesterol dan trigliserid dalam darah pada penderita
hiperlipidemi yang memiliki resiko penyakit
cardiovaskuler. Cholestat mengandung zat aktif
simvastatin atau HMG- CoA Reductase yaitu suatu
enzim yang berperan dalam pembentukan kolesterol
sehingga kadar kolesterol dalam darah berkurang.

19
\\

ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa

keperawatan
1 S: Pecahnya pembuluh Gangguan
Pasien mengatakan tangan dan darah di otak mobilitas fisik
kaki kiri terasa lemes ↓
O: Pendesakan pada
Ku lemah jaringan otak
Skala kekuatan otot ↓
5 3 Kehilangan kontrol
5 3 volunteer
↓
Hemiparese
↓
Gangguan mobilitas
fisik
2 S:- Pecahnya pembuluh Resiko perfusi
O: darah otak cerebral tidak
Ku lemah ↓ efektif
Akral hangat Discontinuitas
SpO2 97% pembuluh darah
Tensi : 150/90 mmHg ↓
Nadi : 80x/menit Suplai oksigen ke
O2 nasal 4 lpm otak menurun
Kes : Composmentis ↓
GCS : 3-5-6 Terjadi iskemik
pada jaringan otak
↓
Resiko perfusi
cerebral tidak efektif
3 S: Sumbatan aliran Gangguan
keluarga mengatakan saat darah menelan
makan pasien sulit menelan 
O: Infark jaringan
Ku lemah serebral
saat coba minum pasien 
tersedak Kelemahan syaraf
pasien coba minum sedikit menelan
sedikit 
pasien makan 2-3 sendok disfagia
tersedak

4 S: Infark serebellum Gangguan

Pasien mengatakan bicara agak  komunikais
pelo Kerusakan pada verbal
O: syaraf hipoglosus
Ku lemah XII
20
 Kesadran composmentis 
GCS 3-5-6 Ganggua fungsi
Mulut asimetris motorik
Bicara kurang jelas 
Gangguan fungsi
bicara

Disatria

Gangguan
komunikasi verbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif dibuktikan dengan Hipertensi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovaskuler
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

21
N TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN EVALUASI
O SUMATIF
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI
1 7/05/2020 Resiko Setelah Pemantauan Jam 11.00
perfusi dilakukan tekanan - Menjelaskan
cerebral tindakan intracranial kepada pasien dan
tidak efektif keperawatan Observasi keluarga tindakan
dibuktikan selama 1x24 1. Monitor yang dilakukan
dengan jam perfusi peningkatan - Menganjurkan
Hipertensi serebral tekanan darah pasien untuk
meningkat 2. Monitor bedrest
dengan penurunan Jam 12.00
kriteria tingkat - mengukur TTV
hasil: kesadaran dan
1. tingkat Terapeutik mengobservasi
kesadaran 1. Pertahankan kesadaran pasien
meningkat posisi kepala - mengatur posisi
2. nilai rata- dan leher netral tidur pasien
rata tekanan 2. Atur interval
darah pemantauan
membaik sesuai kondisi
(MAP= 70- pasien
110mmHg) 3.
Dokumentasikan
hassil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantuan
22
N TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN EVALUASI
O SUMATIF
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI
2 7/05/2020 Gangguan Setelah Dukungan Jam 12.00 Tanggal
Mobilitas dilakukan -menjelasakan 10/05/2020
mobilisasi
fisik tindakan kepada keluarga S:
berhubungan keperawatan Observasi bahwa pasien Pasien
dengan selama 3x24 tidak boleh turun mengatakan
1. Identifikasi
penurunan jam dari tempat tidur tangan dan
kekuatan mobilitas adanya nyeri - menganjurkan kaki kiri masih
otot fisik kepada pasien terasa lemes
atau keluhan
meningkat bahwa aktiivitas O:
dengan fisik pasien dibantu Ku lemah,
kriteria oleh keluarga dan pasien bisa
2. Identifikasi
hasil: perawat menggerakkan
1. toleransi fisik Jam 12.30 jari tangan dan
pergerakan - meengukur TTV kaki kiri, skala
melakukan
extremitas dan skala kekuatan otot
meningkat pergerakan kekuatan otot 5 4
2. kekuatan pasien 5 4
3. Monitor
otot Jam 13.00 A: masalah
meningkat frekuensi - mengajarkan belum teratasi
3. ROM kepada keluarga P: Intervensi
jantung dan
meningkat untuk membantu dihentikan
tekanan darah pasien mobilisasi pasien
miring kanan dan diijinkan
sebelum
kiri tiap 2 jam pulang,
mobilisasi

23
 4. monitor
kondisi umum
selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. Libatkan
keluarga
untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
mobilisasi

24
 dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
pasien.

NO TANGGA DIAGNOSA PERENCANAAN EVALUASI

L SUMATIF
TUJUAN INTERVENS IMPLEMENTASI
I

25
3 7/05/2020 Gangguan Setelah Pencegahan Jam 10.00 Tanggal
menelan dilakukan Aspirasi - menjelasakn 10/05/2020
berhubungan Tindakan Observasi kepada keluarga S:
dengan keperawatan 1.Monitor penyebab terseak pasien
gangguan selama 3x24 tingkst dikarenakan mengatakan
serebrovaskuler jam ststus kesadaran, adagangguan pada makan sudah
menelan batuk, muntah syaraf menelan tidak tersedak
membaik dan karena stroke O:
dengan kriteria kemampuan Jam 12.00 Ku lemah
hasil menelan - memberikan Makan habis
1. reflek 2. Monitor pasien diet lunak porsi diet lunak
menelan status -menganjurka Tidak tersedak
meningkat pernafasan pasien untuk A : ,asalah
2. kemampuan 3. Monitor minum sedikit teratasi
mengosongkan bunyi sedikit P : intervensi
mulut pernfasan Jam 12.30 dihentikan.
meningkat terutama - memonitor
3. frekuensi setelah makan tingkat kesadaran
tersedak atau minum pasien dan TTV
menurun Terapeutik
1. Berikan
makanan
dengan
ukuran kecil
atau lunak
2.Berikan obat
oral dalam
bentuk cair

Edukasi
1. Anjurkan
26
NO TANGGA DIAGNOSA PERENCANAAN
makan secara EVALUASI
L perlahan SUMATIF
TUJUAN 2. Ajarkan INTERVENS IMPLEMENTASI
strategi I
4 7/05/2020 Gangguan Setelah mencegah Promosi Jam 10.00 Tanggal
komunkasi dilakukan aspirasiKomunikasi: - Menganjurkan 10/05/2020
verbal Tindakan defisit bicara kepada pasien S : pasien
berhubungan keperawatan Observasi untuk berbicara mengatakan
dengan selama 3x 24 1. Monitor pelan bicara masih
penurunan jam kecepatan , - menganjurkan sedikit pelo
sirkulasi Komunilasi tekanan, kepada keluarga O:
serebral verbal kuantitas, untuk tetap Ku lemah
emningkat volume dan mendanpingi Kesadaran
dengan diksi bicara pasien dan sering composmentis
kriteria hasil Terapeutik mengajak Gcs 4-5-6
1. kemampuan 1. Ulangi apa berbicara Mulut asimetris
berbicara yang Jam 11.00 A : masalah
meningkat disampaikan - memnonitor belum teatasi
2. pelo pasien kuantitias P : intervensi
menurun 2. Berikan bicarapasien dihentikan
dukungan dengan pasien boleh
psikologis mendengar pulang saran
Edukasi keluhan pasien untuk fisioterapi
1. Anjurkan wicara di rumah
berbicara sakit umum
pelan
2. Ajarkan
pasien dan
keluarga
proses
kognitif,
27 anatomis dan
psikologis
yang
berhubungan
dengan
kemampuan
berbicara.
CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGA DIAGNOSA SOAPIE
L
1 8/05/2020 Resiko perfusi S:
cerebral tidak Pasien mengatakan tidak
efektif pusing
dibuktikan O:
dengan Ku lemah, akral hangat,
Hipertensi tidak sesak, O2 nasal 4 lpm
coba aff jam 08.00, SpO2
98%, kesadaran
composmentis, GCS: 4-5-6
Tensi : 150/80 mmHg, Nadi
: 80x/mnt
MAP= 110mmHg
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
Jam 10.00
- mengatur posisi tidur
pasien
Jam 11.00
- mengukur TTV pasien
- mengobservasi kesadaran
pasien
Jam 12.30
- mengukur tekanan darah
arteri pasien
E: Jam 13.00
Ku lemah, akrah hangat
SpO2 98%, Kes CM, GCS
4-5-6, Tensi 140/80 mmHg
Nadi 88x/mnt, MAP=
100mmHg
2 8/05/2020 Gangguan S:
Mobilitas Fisik Pasien mengatakan tangan
berhubungan dan kaki kiri masih lemes
dengan O:
penurunan Ku lemah, pasien aktivitas
kekuatan otot miring kanan, kiri dibantu
keluarga, kekuatan otot
5 3
5 3
A: Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi

28
 P : Intervensi dilanjutkan
I:
Jam 08.00
- menanyakan kepada
pasien adanya keluhan sakit
pada tangan dan kakai kiri
Jam 09.00
- mengajarkan keluarga
untuk membantu pasien
mengganti posisi tidur
Jam 11.00
- Mengukur TTV pasien
tensi 140/80 mmHg
Jam 12.00
- membantu pasien untuk
berganti posisi tidur miring
kekanan
E:
Jam 13.00
Ku lemah, skala kekuatan
otot
5 3
5 3
Pasien bisa sedikit miring
kekiri dengan bantuan
minimal dari keluarga.

3 Gangguan S:
menelan Pasien mengatakan bila
berhubungan makan masih sulit menelan
dengan O:
gangguan Ku lemah
serebrovaskuler Pasien coba makan habis
3-4 sendok
Saat makan kadang masih
batuk
Minum bisa 100cc dengan
sedotan
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
Jam 08.00
- memberikan diet lunak
- menganjurkan keluarga
untuk menyuapi makanan
sedikit sedikit

29
 Jam 09.00
- memnonitor porsi makan
pasien
Jam 11.00
- memonitor kondisi pasien
E:
Jam 13.00
Ku lemah, pasien makan
habis ½ orsi, tidak
tersedak, rr 20x/mnt
4 Gangguan S:
komunikasi Pasien mengatakan bicara
verbal masih pelo
berhubungan O:
dengan Ku lemah
penurunan Kesadaran composmentis
sirkulasi GCS4-5-6
serebral Bicara kurang jelas
Mulut asimetris
A : masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Jam 10.00
- Menganjurkan kepada
pasien untuk berbicara
pelan
- menganjurkan kepada
keluarga untuk tetap
mendanpingi pasien dan
sering mengajak berbicara
Jam 11.00
- memonitor kuantitias
bicara pasien dengan
mendengar keluhan pasien
E:
Ku lemah, bicara masih
pelo, kesadaran
composmentis,
kemampuan untuk
berbicara baik, mulut
asimetris.

30
 NO TANGGAL DIAGNOSA SOAPIE
1 9/05/2020 Resiko perfusi S:
cerebral tidak Pasien mengatakan tidak
efektif pusing
dibuktikan O:
dengan Ku lemah, akral hangat,
Hipertensi tidak sesak, SpO2 98%,
Kes CM GCS 4-5-6,
Tensi : 140/80mmHg,
Nadi : 96x/mnt
A: masalah tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan
2 Gangguan S:
mobilitas fisik Pasien mengatakan
berhubungan tangan dan kaki kiri
dengan penuruna sedikit bisa digerakkan
kekuatan otot O:
Ku lemah, pasien bisa
miring ke kiri, skala
kekuatan otot
5 3
5 3
A: Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
Jam 08.00
- membantu minimal
pasien untuk miring
kanan dan kiri
- memberikan pasien
posisi tidur semifowler
Jam 09.00
- mengantar dokter visite
advis konsul fisioterapi
untuk mobilisasi pasien
Jam 11.00

31
 - mengukur skala
kekuatan otot pasien
Jam 12.00
- mengukur TTV pasien
E:
Jam 13.00
Ku lemah, skala
kekuatan otot

5 3
5 3
3 09/05/2020 Gangguan S:
menelan Pasien mengatakan bila
berhubungan makan masih sulit
dengan menelan
gangguan O:
serebrovaskuler Ku lemah
Pasien coba makan habis
3-4 sendok
Saat makan kadang
masih batuk
Minum bisa 200cc
dengan sedotan
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
Jam 08.00
- memberikan diet lunak
- menganjurkan keluarga
untuk menyuapi
makanan sedikit sedikit
Jam 09.00
- memnonitor porsi
makan pasien
Jam 11.00
- memonitor kondisi
pasien
E:
Jam 13.00
Ku lemah, pasien makan
habis ½ porsi tidak
tersedak, rr 20x/mnt

4 09/05/2020 Gamgguan S:
komunikasi Pasien mengatakan
verbal bicara masih agak pelo
berhubungan O:

32
dengan Ku lemah
penurunan Kesadaran composmentis
sirkulasi serebral GCS4-5-6
Bicara kurang jelas
Mulut asimetris
A : masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Jam 10.00
- Menganjurkan kepada
pasien untuk berbicara
pelan
- menganjurkan kepada
keluarga untuk tetap
mendanpingi pasien dan
sering mengajak
berbicara
Jam 11.00
- memonitor kuantias
bicarapasien dengan
mendengar keluhan
pasien
E:
Ku lemah, bicara masih
sedikit pelo, kesadaran
composmentis,
kemampuan untuk
berbicara baik, mulut
asimetris.

33