LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN

STROKE ISKEMIK

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners

(Stase Keperawatan Gawat Darurat)

Disusun Oleh :
1. Ai Nur Aen, S.Kep 1. 20149011001
2. Annisa Nur Syifaa, S.Kep 2. 20149011002
3. Inggit Sri Kusdiyanti, S.Kep 3. 20149011012
4. Irfan Nur Pratama, S.Kep 4. 20149011013
5. Irna Dwi Handayani, S.Kep 5. 20149011014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YPIB
MAJALENGKA
Jalan Gerakan Koperasi No. 003 Majalengka 454112020/2021

2020/2021
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Stroke atau cerebrovaskular accident (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer & Bare, 2002:2131). Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua
golongan yaitu stroke perdarahan dan stroke iskemik (Irfan, 2010:69).
Stroke iskemik terjadi sekitar 80% sampai 85 % dari total insden
stroke yang diakibatkan obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar
pada sirkulasi serebrum. Obstruksi ini dapat disebabkan karena adanya
bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam pembuluh otak atau pembuluh
atau organ distal.
Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan adanya obtruksi dari
pembuluh darah oleh plak aterosklerotik, bekuan darah atau kombinasi
keduanya sehingga menghambat aliran darah ke area otak.
Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul
karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan
terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang
menderita kelumpuhan atau kematian. menurut Corwin (2009) ada dua
klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan
hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri
yang lama kebagian otak. Stroke Hemoragik terjadi akibat perdarahan
dalam otak.
Stroke iskemik mempunyai berbagai etiologi, tetapi pada prinsipnya
disebabkan oleh aterotrombosis atau emboli, yang masing-masing akan
mengganggu atau memutuskan aliran darah otak atau cerebral blood flow
(CBF). Nilai normal CBF adalah 50–60 ml/100 mg/menit. Iskemik terjadi
jika CBF < 30 ml/100mg/menit. Jika CBF turun sampai < 10 ml/mg/menit
akan terjadi kegagalan homeostasis, yang akan menyebabkan influx kalsium
secara cepat, aktivitas protease, yakni suatu cascade atau proses berantai
eksitotoksik dan pada akhirnya kematian neuron. Reperfusi yang terjadi
kemudian dapat menyebabkan pelepasan radikal bebas yang akan
 menambah kematian sel. Reperfusi juga menyebabkan transformasi
perdarahan dari jaringan infark yang mati. Jika gangguan CBF masih antara
15–30 ml/100mg/menit, keadaan iskemik dapat dipulihkan jika terapi
dilakukan sejak awal.
2. Etiologi
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi
akibat thrombus (bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan
darah yang berjalan ke otak dari tempat lain ditubuh) (Corwin ,2009).
a. Stroke trombotik
Terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat.
Sering kali, individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik
sementara (transient ischemic attack, TIA) sebelum stroke trombotik
yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya berlangsung kurang dari 24 jam.
Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan kemungkinan terjadinya
stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya berkembang dalam
periode 24 jam (Corwin, 2009).
b. Strok embolik
Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang
terbentuk di luar otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke
adalah jantung setelah infark miokardium atau fibrilasi atrium, dan
embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta (Corwin, 2009).
Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis
kelamin, genetic, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik,
hipertensi, meroko, diabetes mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis,
dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi oral, serta obesitas
(Dewanto. et al, 2009).
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah:
a. Gangguan pada pembuluh darah karonis
1) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):
 a) Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan
rasa di lengan dan tungkai sesisi
b) Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-
kata atau sulit mengerti pembicaraan orang lain atau afasia.
c) Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic)
d) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae)
e) Kesadaran menurun
f) Tidak mengenal orang (prosopagnosia
g) Mulut perot
h) Merasa anggota sesisi tidak ada
i) Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan
2) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior):
a) Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf
perasa
b) Ngompol
c) Tidak sadar
d) Gangguan mengungkapkan maksud
e) Menirukan omongan orang lain (ekholali)
3) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior):
a) Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua
mata, bila bilateral disebut cortical blindness
b) Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada
seluruh sisi tubuh
c) Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti
jika meraba atau mendengar suaranya
d) Kehilangan kemampuan mengenal warna
b. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris
1) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior
a) Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi
b) Hemiparesis kontralateral
c) Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (rasa getar).
 2) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis
Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom
Wallenberg. jika pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala.
3) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior
a) Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan
tungkai di sisi yang sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan reflex
kornea hilang pada sisi yang sama.
b) Sindrom Horner sesisi dengan lesi
c) Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral
d) Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis
e) Hemipestesia alternans
4. Klasifikasi
Perjalanan klinis pasien dengan stroke infark akan sebanding dengan
tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak. Perjalanan klinis ini akan
dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu:
a. Transient ischemic Attack (TIA)
Adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya
berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau
emboli. TIA sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena
durasinya yang kurang dari 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan
menghilang, hanya saja waktu berlangsung lebih lama, yaitu lebih dari 24
jam, bahkan sampai 21 hari. Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri
peristiwanya, sehingga pada TIA diagnosis ditegakkan hanya berdasar
keterangan pasien saja, maka pada RIND ini ada kemungkinan dokter
dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Biasanya RIND membaik
dalam waktu 24 - 48 jam. Sedangkan PRIND (Prolonged Reversible
Ischemic Neurological Deficit) akan membaik dalam beberapa hari,
maksimal 3 - 4 hari.
c. Stroke In Evolusion (Progressing stroke)
Pada bentuk ini gejala/ tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48
jam. Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara
bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat. Diagnosis
progressing stroke ditegakkan mungkin karena dokter dapat mengamati
sendiri secara langsung atau berdasarkan atas keterangan pasien bila
peristiwa sudah berlalu.
d. Complete Stroke Non-Haemmorhagic
Completed Stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya
sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologi yang muncul
bermacam-macam, tergantung pada daerah otak mana yang mengalami
infark (Gofir, 2009).
5. Pathway
6. Patofisiologi
Iskemik serebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis
(terbentuknya ateroma) dan arteriolosklerosis. Aterosklerosis dapat
menimbulkan oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus
dan kemudian dapat terlepas sebagai emboli (Harsono, 2007:87).
Trombus, emboli yang terjadi mengakibatkan terjadinya iskemik, sel
otak kehilangan kemampuan menghasilkan energi terutama adenosin
trifosfat (ATP), pompa Natrium Kalium ATPase gagal sehingga terjadi
depolarisasi (Natrium berada dalam sel dan Kalium diluar sel) dan
permukaan sel menjadi lebih negatif, kanal Kalsium terbuka dan influk
Kalsium kedalam sel. keadaan depolarisasi ini merangsang pelepasan
neurotransmiter eksitatorik yaitu glutamat yang juga menyebabkan influk
kalsium kedalam sel, Sehingga terjadi peningkatan Kalsium dalam sel.
Glutamat yang dibebaskan akan merangsang aktivitas kimiawi dan
listrik di sel otak lain dengan melekatkan ke suatu molekul di neuron lain,
reseptor N-metil D-aspartat (NMDA). Pengikatan reseptor ini memicu
pengaktifan enzim nitrat oksida sintase (NOS) yang menyebabkan
terbentuknya molekul gas, Nitrat oksida (NO).
Pembentukan NO yang terjadi dengan cepat dan dalam jumlah besar
melemahkan asam deoksiribonukleat (DNA) neuron, dan mengaktifkan
enzim, Poli (adenozin difosfat-[ADP] ribosa) polimerase (PARP). Enzim
ini menyebabkan dan mempercepat eksitotoksitas setelah iskhemik
serebrum sehingga terjadi deplesi energi sel yang hebat dan kematian sel.
Peningkatan Kalsium intra sel mengaktifkan protease (enzim yang
mencerna protein sel), Lipase (enzim yang mencerna membran sel) dan
radikal bebas yang terbentuk akibat jenjang sistemik. Sel-sel otak
mengalami infark, jaringan otak mengalami odema, sehingga perfusi
jaringan cerebral terganggu. Sawar otak mengalami kerusakan akibat
terpajan terhadap zat-zat toksik, kehilangan autoregulasi otak sehingga
Cerebral Blood Flow (CBF) menjadi tidak responsif terhadap perbedaan
tekanan dan kebutuhan metabolik. Kehilangan autoregulasi adalah penyulit
 stroke yang berbahaya dan dapat memicu lingkaran setan berupa
peningkatan odema otak dan peningkatan tekanan intrakranial dan semakin
luas kerusakan neuron. Odema otak juga akan menekan struktur-struktur
saraf didalam otak sehingga timbul gejala sesuai dengan lokasi lesi (Price &
Wilson, 2006:1116).
Infark otak timbul karena iskemia otak yang lama dan parah dengan
perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. Gangguan aliran darah
otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak : (a).Pada daerah yang
mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung lebih
lama, kemungkinan besar akan terjadi infark, (b).Daerah sekitar infark
timbul daerah penumbra iskemik dimana sel masih hidup tetapi tidak
berfungsi, (c).Daerah diluar penumbra akan timbul edema local atau daerah
hiperemisis berarti sel masih hidup dan berfungsi (Harsono, 2007:86).
7. Komplikasi
Pasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan
hemiplegia berat, rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan
kematian awal yaitu (Ginsberg, 2007):
a. Pneumonia, septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran
kemih)
b. Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT) dan emboli paru
c. Infark miokard, aritmia jantung, dan gagal jantung
d. ketidakseimbangan cairan
8. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan diagnostic strok iskemik menurut Dewanto et al (2008)
dapat menggunakan skor stroke Siriraj atau skor stroke Gajah Mada sebagai
berikut:
9. Pemeriksaan Penunjang
Semua pasien yang diduga stroke harus menjalani pemeriksaan MRI
atau CT scan tanpa kontras untuk membedakan antara stroke iskemik dan
hemoragik serta mengidentifikasi adanya efek tumor atau massa (kecurigaan
stroke luas). Stroke iskemik adalah diagnosis yang paling mungkin bila CT
scan tidak menunjukkan perdarahan, tumor, atau infeksi fokal, dan bila
temuan klinis tidak menunjukkan migren, hipoglikemia, ensefalitis, atau
perdarahan subarakhnoid (Goldszmidt et al., 2009).
Pencitraan otak atau CT scan dan MRI adalah instrumen diagnose
yang sangat penting karena dapat digunakan untuk mengetahui sejauh mana
stroke yang diderita oleh seseorang. Hasil CT scan perlu diketahui terlebih
dahulu sebelum dilakukan terapi dengan obat antikoagulan atau antiagregasi
platelet. CT scan dibedakan menjadi dua yaitu, CT scan non kontras yang
digunakan untuk membedakan antara stroke hemoragik dengan stroke
iskemik yang harus dilakukan untuk mengantisipasi kemungkinan penyebab
lain yang memberikan gambaran klinis menyerupai gejala infark atau
perdarahan di otak, misalnya adanya tumor. Sedangkan yang kedua adalah
CT scan kontras yang digunakan untuk mendeteksi malformasi vascular dan
 aneurisme (Lumbantobing., 2001).
10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (2011:39) adalah :
a. Pengobatan terhadap hipertensi, hipoglikemia/hiperglikemia, pemberian
terapi trombolisis, pemberian antikoagulan, pemberian antiplatelet dal
lain-lain tergantung kondisi klinis pasien.
b. Pemberian cairan, pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari
(parenteral maupun enteral), cairan parenteral yang diberikan adalah
yang isotonis seperti 0,9% salin.
c. Pemberian Nutrisi, Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan
dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi
menelan baik. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran
menurun nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.
d. Pencegahan dan penanganan komplikasi, mobilisasi dan penilaian dini
untuk mencegah komplikasi (aspirasi, malnutrisi, pneumonia,
thrombosis vena dalam, emboli paru, kontraktur) perlu dilakukan.
e. Rehabilitasi, direkomendasikan untuk melakukan rehabilitasi dini
setelah kondisi medis stabil, dan durasi serta intensitas rehabilitasi
ditingkatkan sesuaikan dengan kondisi klinis pasien. Setelah keluar dari
rumah sakit direkomendasikan untuk melanjutkan rehabilitasi dengan
berobat jalan selama tahun pertama setelah stroke.
f. Penatalaksanaan medis lain, pemantauan kadar glukosa, jika gelisah
lakukan terapi psikologi, analgesik, terapi muntah dan pemberian H2
antagonis sesuai indikasi, mobilisasi bertahap bila keadaan pasien
stabil, kontrol buang air besar dan kecil, pemeriksaan penunjang lain,
edukasi keluarga dan discharge planning.
11. Pemeriksaan fisik
Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti tingkat
kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, serta pemeriksaan radiologi dan
laboraturium. Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan
 yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan
kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan).
a. Membuka mata
1) Membuka spontan : 4
2) Membuka dengan perintah : 3
3) Membuka mata karena rangsang nyeri : 2
4) Tidak mampu membuka mata : 1
b. Kemampuan biacara
1) Orientasi dan pengertian baik : 5
2) Pembicaraan yang kacau : 4
3) Pembicaraan tidak pantas dan kasar : 3
4) Dapat bersuara, merintih : 2
5) Tidak ada suara : 1
c. Tanggapan motorik
1) Menanggapi perintah : 6
2) Reaksi gerakan lokal terhadap gerakan rangsang : 5
3) Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4
4) Tanggapan fleksi abnormal : 3
5) Tanggapan ekstensi : 2
6) Tidak ada gerakan : 1
Sementara itu untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut.
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : terjadi kontaksi otot tanpa gerakan nyata
2 : pasien hanya mampu menggeserkan tangan dan kaki
3 : mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi
4 : tidak mampu menahan tangan pemeriksa
5 : kekuatan penuh
B. Konsep Asuhan Keperawatan di ICU
1. Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
 Tanggal Praktek :
Tanggal pengkajian :
2. Identitas Klien
Nama (inisial) :
Umur :
No. MR :
Jenis kelamin :
Tanggal :
Hari rawat ke- :
Agama :
Status :
Alergi :
BB/TB :
Alamat Rumah :
Hari rawat ke- :
Diagnosa Medis :
3. Alasan masuk RS :
4. Alasan masuk ICU/IMC :
5. Riwayat Penyakit sekarang :
6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian
persistem)
a. Pernafasan :
1) Inspeksi : Normechest, dinding dada simetris baik statis dan
dinamis, tipe pernafasan abdominal-thoracal, retraksi sela iga (-).
2) Palpasi : Gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus
simetris kanan dan kiri
3) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
4) Auskultasi : Vesikuler +/+, rh-/-, wh -/-.
b. Kardiovaskuler :
1) Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
2) Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
 3) Perkusi :
a) Batas jantung kanan : ICS III – V , linea sternalis dextra
b) Batas jantung kiri : ICS V, 2-3 cm dari linea midklaavikularis
sinistra
c) Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
4) Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop
(-).
c. Neurologis dan sensoris :
GCS (3-15)
1) Orientasi : Orang
2) Atensi : Baik
3) Berbicara : Normal
4) Sensasi : Nyeri, sentuhan,tekanan, suhu
5) Penciuman : Baik
6) Pengecapan : Baik
7) Ingesti-digesti : Mampu
8) Berjalan : Tidak mampu
9) Parestia pada kejang : Tidak
d. Gastrointestinal :
1) Inspeksi : Datar
2) Auskultasi : BU (+) 3x/menit
3) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan
linen tidak teraba membesar
4) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
e. Muskuloskeletal :
1) Inspeksi : Otot normal, tidak ada kontraktur, tidak ada tremor, tulang
normal, tulang belakang normal, sendi normal, ROM normal
2) Palpasi : Otot normal, tulang normal, sendi normal
f. Genitourinaria:
Dekontaminasi, anuria
 g. Integumen:
1) Inspeksi : kebersihan kulit normal, tida ada lesi, tidak ada
jaringan perut, tidak ada edema, lembab
2) Palpasi : suhu hangat, tekstur kasar, turgor baik
h. Endokrin :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar
i. Psikososial :
Hubungan dengan keluarga, teman, masyarakat, suasana hari : Baik
j. Istirahat tidur:
1) Kebiasaan sebelum tidur : Berdo’a
2) Jam tidur : 8 jam
3) Gangguan tidur : tidak ada
k. Nutrisi:
1) Kebiasaan sebelum makan : Berdo’a
2) Pengkajian ABCD :
a) Antropometri : BB : 54, TB : 160 cm
b) Biochemical : tidak ada kelainan/normal
c) Clinical signs : adanya kelainan mental dan syaraf, kemungkinan
kekurangan vitamin B12
d) Dietry history : cair
Rumus Indeks masa tubuh IMT = Berat badan (kg) : Tinggi Badan (cm)
7. Monitoring tiap jam (form monitoring)
Suatu alat menejemen untuk menjamin berkelanjutan implementasi
rencana dalam meningkatkan nilai manfaat secara maksimal dari sumbernya
yang tersedia dalam rangka pencapaian perencanaan
8. Terapi/ program medis
a. Thrombolitik
Melarutkan clot dan memulihkan sirkulasi
b. Antiplatelet
Aspirin dapat diberikan pada fase akut pada pasien dengan CT Scan
perdarahan (-)
 c. Antikoagulan
Untuk embolia selebri, untuk mencegah embolisasi ulang
9. Hasil uji diagnostik/lab
a. Laboratorium
1) Hematologi
2) Kimia klinik
b. Radiologi
1) CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark
2) MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
3) Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal
10. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan dan
menghubungkan data dengan kemampuan kognitif yang dimiliki sehingga
dapat diketahui kesenjangan masalah yang dihadapai.
NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM
FOKUS
Data
subjektif
(DS) :
Data
objektif
(DO) :
11. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Metode yang digunakan perawat dan klien untuk secara mutualisme
membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang di dasarkan
pada keinginan, kebutuhan dan keselamatan.
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark
jaringan otak
 b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler
c. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial
d. Konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktifitas fisik
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
12. Perencaanaan Keperawatan
Sebuah proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang
dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan, serta mengurangi masalah-
masalah klien
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan O:
perfusi jaringan pengkajian selama - Identifikasi
serebral 1x24 jam di peningkatan tekanan
berhubungan dapatkan kriteria intracranial
dengan infark hasil : - Monitor peningkatan
jaringan otak - Tingkat TD
kesadaran - Monitor penurunan
meningkat frekuensi jantung
- Gelisah menurun - Monitor ireguleritas
- Tekanan darah irama nafas
membaik - Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan
atau ketidak
simetrisan respon
pupil
- Monitor kadar CO2
dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan
 perfusi serebral
- Monitor jumlah
kecepatan, dan
karakteristik,
drainase cairan
serebrospinal
- Monitor efek
stimulus
T:
- Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas
system pemantauan
pertahankan posisi
kepala
- Dokumentasikan
hasil pemantauan jika
perlu
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2 Gangguan Setelah dilakukan O:
mobilitas fisik pengkajian selama - Identifikasi adanya
berhubungan 1x24 jam di nyeri atau keluhan
dengan kelemahan dapatkan kriteria fisik lainnya
neuromuskuler hasil : - Identifikasi toleransi
- Pergerakan fisik melakukan
ekstremitas pergerakan
meningkat - Monitor frekuensi
- Kekuatan otot jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
- Nyeri menurun memulai mobilisasi
- Kecemasan - Monitor kondisi
menurun umum selama
melakukan mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktifitas
mobilitas dengan alat
bantu
- Fasilitas melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Duduk di tempat
 tidur)
K:
- Konsultasi kesehatan
3 Gangguan menelan Setelah dilakukan O:
berhubungan pengkajian selama - Periksa posisi NGT
dengan gangguan 1x24 jam di dengan memeriksa
kelemahan dapatkan kriteria residu lambung atau
neuromuskuler hasil : mengakultasi
- Reflek menelan hembusan udara
meningkat - Monitor tetesan
- Kemampuan makanan pada pompa
mengunyah setiap jam
meningkat - Monitor rasa penuh,
- Batuk menurun mual, dan muntah
- Gelisah menurun - Monitor residu
- Muntah menurun lambung tiao 4-6 jam
- Penerimaan selama24 jam
makanan pertama, kemudian
membaik tiap 8 jam selama
pemberian makan via
enternal, jika perlu
- Monitor pola buang
air besar setiap 4-8
jam, jika perlu
T:
- Gunakan teknik
bersih dalam
pemberian makanan
via selang
- Berikan tanda pada
selang untuk
 mempertahankan
lokasi yang tepat
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-45
derajat selama
pemberian makan
- Irigasi selang dengan
30 ml air setiap 4-6
jam selama
pemberian makan
dan setelah
pemberian makan
intermitan
- Hindari pemberian
makan lewat selang 1
jam sebelum
prosedur atau
pemindahan pasien
- Hindari pemberian
makan jika residu
lebih dari 150 cc atau
lebih dari 100-200
persen dari jumlah
makanan tiap jam
E:
- Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah
prosedur
K:
- Kolaborasi
pemberian sinar X
 untuk konfirmasi
posisi selang, jika
perlu
- Kolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah
makanan enternal
4 Konstipasi Setelah dilakukan O:
berhubungan pengkajian selama - Pemeriksa tanda dan
dengan kurangnya 1x24 jam di gejala konstipasi
aktifitas dapatkan kriteria - Pemeriksaan
hasil : pergerakan usu,
- Tingkat karakteristik feses
kesadaran - Identifikasi faktor
meningkat resiko konstipasi
- Memori jangka (mis:obat-obatan,
panjang tirah baring, dan diet
meningkat rendah serat)
- Memori jangka - Monitor tanda dan
pendek gejala rupture usus
meningkat dan peritonitis
- Perilaku T:
halusinasi - Anjurkan diet tinggi
menurun serat
- Gelisah menurun - Lakukan masase
- Fungsi otak abdomen, jika perlu
membaik - Lakukan evakuasi
fases secara manual
- Berikan enema atau
irigasi, jika perlu
E:
- Jelaskan etiologi
 masalah dan alasan
tindakan
- Anjurkan
peningkatan asupan
cairan
- Latih buang air besar
secara teratur
- Anjurkan cara
mengatasi konstipasi
K:
- Kolaborasi dengan
tim medis tentang
penurunan/peningkat
an frekuensi usus
- Kolaborasi
penggunaan obat
pencahar, jika perlu

5 Defisit perawatan Setelah dilakukan O:

diri berhubungan pengkajian selama - Identifikasi usia dan
dengan kelemahan 1x24 jam di budaya dalam
neuromuskuler dapatkan kriteria membantu kebersihan
hasil : diri
- Kemampuan - Identifikasi jenis
makanan bantuan yang
meningkat dibutuhkan
- Mempertahanka - Monitor kebersihan
n kebersihan tubuh
mulut - Monitor integritas
- Minat kulit
melakukan T:
 perawatan diri - Sediakan peralatan
meningkat mandi
- Sediakan lingkungan
yang aman dan
nyaman
- Fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
- Fasilitas mandi,
suesuai kebutuhan
- Pertahankan
kebiasaan kebersihan
diri
- Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
E:
- Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi terhadap
kesehatan
- Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien

13. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari rencana
keperawatan oleh perawat dan pasien (Riyadi,2019). Menurut Setiadi
(2017)implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun dan ditetapkan pada tahap
perencanaan.Adapun format dari pembuatan implementasi keperawatan
yaitu :
Jam Nomor diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan
tindaka
n

14. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah
dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan
yang telah diberikan.(Deswani,2019). Menurut Marunung (2016) evaluasi
keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana.

Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan

Diagnosa Subyektif Obyektif Masalah Selanjutnya

DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10.
Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta:EGC
Ginsberg, Lionel. (2007). Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga
Muttaqin, Arif. (2008). BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Smeltzer and Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Tobing, Lumban. (2001). Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC. Alih
bahasa: Widyawati dkk. Jakarta:EGC