Lampiran 1: Cover Proposal KTI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER HIPERTENSI
DI RSUD DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG
TAHUN 2018

Uk. 12, Bold 6 Spasi

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

3 Spasi

Disusun untuk memenuhi syarat mata kuliah Tugas Akhir

Pada Program Diploma III Keperawatan

Uk. 11, Non Bold 4 Spasi

(Uk. P = 5 cm, L = 5 cm)

4 Spasi
Uk. 11, Non Bold
Oleh:

Uk. 12, Bold 4 Spasi

Betty Lavea
NIM : 980017
Uk. 12, Bold , Huruf Kapital

5 Spasi

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN PANGKALPINANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
PROGRAM RPL MITRA POLTEKKES PALEMBANG
MEI 2018
 Lampiran 2 : Contoh lembar persetujuan proposal KTI

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Proposal Laporan Tugas Akhir ini disusun oleh:

Nama : Betty Lavea
NIM : 3346
Judul : Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler Hipertensi di RSUD Depati Hamzah
Pangkalpinang Tahun 2018

Telah diperiksa dan disetujui untuk diujikan pada :

Hari :..............
Tanggal :. . . . . . . . . . . . . . .

Pembimbing I Pembimbing II

Fatria Harwanto, S.Kep., M.Kes Erni Chaerani, S.Pd., MKM

 Lampiran 3 : Contoh lembar pengesahan proposal KTI

LEMBAR PENGESAHAN

Proposal Laporan Tugas Akhir ini disusun oleh:

Nama : Betty Lavea
NIM : 3346
Judul : Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler Hipertensi Di RSUD Depati Hamzah
Pangkalpinang Tahun 2018

Telah diterima dan disahkan pada :

Hari :..............
Tanggal :. . . . . . . . . . . . . . .

Tim Penguji

Erna Netty R, S.Kep Ketua (.................)

Fatria Harwanto, S.Kep., M.Kes Anggota (.................)

Erni Chaerani, S.Pd., MKM Anggota (.................)

 Lampiran 4 : Cover KTI
Uk. 14, Bold
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPADA Ny.N
DENGANGANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
HIPERTENSIDI RUANG MELATI RSUD
DEPATI HAMZAHPANGKALPINANG
TAHUN 2018

Uk. 12, Bold 6 Spasi

LAPORAN TUGAS AKHIR

3 Spasi

Disusun untuk memenuhi syarat mata kuliah Tugas Akhir

Pada Program Diploma III Keperawatan

Uk. 11, Non Bold 4 Spasi

(Uk. P = 5 cm, L = 5 cm)

4 Spasi
Uk. 11, Non Bold
Oleh:
Uk. 12, Bold 2 Spasi

BettyLavea
NIM : 980017
Uk. 12, Bold , Huruf Kapital

6 Spasi

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN PANGKALPINANG
JURUSAN KEPERAWATAN
MARET 2018
 Lampiran 5 : Contoh lembar persetujuan KTI

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Laporan Tugas Akhir ini disusun oleh:

Nama : Betty Lavea
NIM : 3346
Judul : Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Ny. N Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Melati
RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang Tahun 2018

Telah diperiksa dan disetujui untuk diujikan pada :

Hari :..............
Tanggal :. . . . . . . . . . . . . . .

Pembimbing I Pembimbing II

Fatria Harwanto, S.Kep., M.Kes Erni Chaerani, S.Pd., MKM

 Lampiran 6 : Contoh lembar pengesahan KTI

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Akhir ini disusun oleh:

Nama : Betty Lavea
NIM : 3346
Judul : Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Ny. N Dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Melati
RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang Tahun 2018

Telah diterima dan disahkan pada :

Hari :..............
Tanggal :. . . . . . . . . . . . . . .

Tim Penguji

Erna Netty R, S.Kep. Ketua (.................)

Fatria Harwanto, S.Kep., M.Kes Anggota (.................)

Erni Chaerani, S.Pd., MKM Anggota (.................)

 Lampiran 7 : Contoh Daftar tabel

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1.1 Klasifikasi Diabetes Melitus ……………………………........... 1

2.1 Intervensi Keperawatan Diabetes Mellitus ……………………........ 3

Dst
 Lampiran 8 : Contoh daftar gambar

DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman

2.1 Anatomi Paru ……….……………………………. 1

2.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi status Kesehatan………. 2

Dst
 Lampiran 9 : Contoh daftar istilah

DAFTAR ISTILAH

Abortus : Janin yang diaborsi. Biasanya janin yang memiliki berat kurang dari 500 gram

Fibroid : Suatu tumor yang tersusun dari jaringan fibrosa dan otot

Infertilitas : Ketidakmampuan untuk memproduksi

Menopause : Penghentian haid

Mortalitas : Angka Kematian

Nekrosis : Kematian Jaringan

 Lampiran 10 : Contoh Daftar Lampiran

DAFTAR LAMPIRAN
lampiran

1 Surat Izin Pengambilan Data ………………………………………….

2 Surat Izin Pengambilan Kasus ………………………………………….
3 Form Pengkajian ………………………………………….
4 Lembar Bimbingan Proposal LTA ………………………….
5 Lembar Bimbingan LTA ………………………………………….
6 Dokumentasi (Foto Kegiatan) ………………………………………….

Dst
 Lampiran 11 : Contoh Pernyataan Keaslian Tulisan

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa laporan tugas akhir yang saya tulis ini adalah benar-
benar merupakan hasil karya saya sendiri, buka merupakan pengambialihan tulisan atau pikiran
oranglain yang saya akui sebagai hasil tulisan atau pikiran saya sendiri

Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan laporan tugas akhir ini adalah hasil
plagiat, maka saya bersedia menerima saksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Pangkalanbaru,...........................
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan,

Betty Lavea
 Lampiran 12 : Contoh Lampiran Motto

MOTTO

“ Keberhasilan adalah sebuah proses. Niatmu adalah awal dari

keberhasilan. Peluh keringatmu adalah penyedap.Tetesan air
matamu adalah pewarnanya, Doamu dan doa-doa orang disekitarmu
adalah bara api yang mematangkannya.Kegagalan disetiap
langkahmu adalah pengawatnya. Karna itu bersabarlah! Tuhan
selalu menyertai orang –orang yang penuh kesabaran dalam proses
menuju keberhasilan.Kesabaran akan membuatmu mengerti
bagaimana cara mensyukuri arti sebuah keberhasilan.“

“ Jangan pernah malu untuk maju, karena malu menjadikan kita

takkan pernah mengetahuidan memehami segala sesuatuhal akan
hidup ini “
 Lampiran 13 : Contoh lampiran halaman persembahan

HALAMAN PERSEMBAHAN

Contoh:

Kupersembahkan kepada Ayah Ibu tercinta......................

 Lampiran 14 : Contoh Form Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto scan 4 x 6
Latar Belakang
Merah
Seragam Lengkap

Nama : .................................................................

NIM : .................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................

Alamat : Jalan . . . . . . . . .
Desa.......Rt/Rw. ....../.....
Kec..........
Kab.........

Institusi : .............................................................

Angkatan : .............................................................

Biografi :SD ..................... Tahun Lulus ................

SMP ..................... Tahun Lulus ...............
SMA.................... Tahun Lulus .............
 Lampiran 15 : Lembaran bimbingan revisi LTA

LEMBAR REVISI
LAPORAN TUGAS AKHIR
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

Nama Mahasiswa :..............................

NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
Nama Penguji :..............................
Judul LTA :..............................

HARI TANDA
NO MATERI REVISI SARAN
/TGL TANGAN PENGUJI
 Lampiran 16: Lampiran Konversi Nilai

A. Konversi Nilai
Nilai Akhir Skor Absolut Akhir
HURUF MUTU
RENTANG 0 - 100 RENTANG 0,00 – 4,00
79 – 100 3,51- 4,00 A
68 – 78 2,75 – 3,50 B
56 – 67 2,00 – 2,74 C
41 – 55 1,00 – 1,99 D
0 – 40 0,00 – 0,99 E

B. Konversi Huruf Mutu menjadi Angka Mutu

Huruf Mutu Angka Mutu Sebutan
A 4 Sangat Baik
B 3 Baik
C 2 Cukup
D 1 Kurang
E 0 Gagal
 Lampiran 17 : Lampiran format penilaian proposal LTA

FORMAT PENILAIAN PROPOSAL LAPORAN TUGAS AKHIR ( LTA )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PANGKALPINANG TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nama :
Mahasiswa
NIM :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tandatangan Penguji

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai Bobot X Nilai

A PRESENTASI
Jelas dalam mengemukakan intisari
proposal laporan kasus
Waktu yang disediakan digunakan secara
2
optimal
Tatapan mata fokus pada penguji/ audien
Mampu menggunakan media dengan baik
Bersikap santun
B RESPONSI / TANYA JAWAB
Mampu menjawab setiap pertanyaan
dengan benar
3
Menguasai teori / konsep
Menguasai metodologi laporan kasus
yang akan dilakukan
ISI TULISAN
C Bab I Pendahuluan
Latar belakang mendukung tujuan
penulisan laporan kasus 2
Tujuan laporan kasus ditulis dengan tepat
Manfaat laporan kasus mendukung
pengembangan keperawatan
D Bab II Tinjauan Pustaka
Literatur review sesuai dengan rencana
kasus yang akan ditulis 2
Literatur review mengarahkan pada
rencana pembahasan kasus
E Daftar pustaka & kutipan
Cara penulisan kutipan sesuai dengan
panduan
1
Cara penulisan daftar pustaka sesuai
dengan yang ada di kutipan
Menggunakan sumber up to date / relevan
Jumlah 10
Nilai = (Jumlah Nilai x Bobot) / 10
Skor Nilai 1 – 100 . . . . . . . . . ,. . . . . . . . . . .
Nilai Minimum Lulus 68 (B) Penguji,

.......................
 Lampiran 18 : Lampiran format penilaian LTA

FORMAT PENILAIAN UJI HASIL LAPORAN TUGAS AKHIR ( LTA )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PANGKALPINANG TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tandatangan Penguji

No ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai Bobot X Nilai

A Presentasi
Jelas dalam mengemukakan intisari laporan kasus
Waktu yang disediakan digunakan secara optimal
1
Tatapan mata fokus pada penguji/ audien
Mampu menggunakan media dengan baik
Bersikap santun
B RESPONSI / TANYA JAWAB
Mampu menjawab setiap pertanyaan dengan benar
Menguasai teori / konsep 2
Menguasai metodologi laporan kasus yang akan
dilakukan
ISI TULISAN
C Bab I Pendahuluan
Latar belakang mendukung tujuan penulisan
laporan kasus
1
Tujuan laporan kasus ditulis dengan tepat
Manfaat laporan kasus mendukung pengembangan
keperawatan
D Bab II Tinjauan Pustaka
Literatur review sesuai dengan rencana kasus yang
akan ditulis 1
Literatur review mengarahkan pada rencana
pembahasan kasus
E Bab III Hasil Laporan Kasus
Hasil laporan kasus disajikan sesuak dengan tujuan
2
laporan kasus
Hasil laporan disajikan secara sistematis
F Bab IV Pembahasan dan Simpulan
Pembahasan mengacu pada tujuan laporan kasus
Pembahasan berdasarkan pada hasil laporan
kasus
Pembahasan didukung sumber –sumber yang
2
relevan / signifikan
Simpulan mengacu pada tujuan penulisan
Simpulan berdasarkan hasil laporan kasus /
pembahasan

G Daftar pustaka & kutipan

Cara penulisan kutipan sesuai dengan panduan
Cara penulisan daftar pustaka sesuai dengan yang 1
ada di kutipan
Menggunakan sumber up to date / relevan
Jumlah 10
Nilai = (Jumlah Nilai x Bobot) / 10

Skor Nilai 1 – 100

Nilai Minimum Lulus 68 (B)
. . . . . . . . . . . . . . ,. . . . . . . . . . . .
Penguji,

....................
 Lampiran 19: Lampiran Ukuran bidang Pengetikan

Tempat nomor halaman bab baru

4
cm 1
cm

4
cm 3
cm

AREA PENGETIKAN

1
3
Tempatcm
nomor halaman bab baru
cm
 Lampiran 20 : Contoh Penjilidan Akhir Laporan

Halaman
Sampul LAPORAN
TUGAS AKHIR
(lihat contoh)
KARYA TULIS
ILMIAH

JUDUL

NAMA
NIM

LOGO
TAHUN