LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA
DENGAN STOKE NON HEMORAGIK

OLEH :
KELOMPOK 6

1. DESTY TITASARI SAGITARIA (08.321.0073)

2. DYAH SWARNITI (08.321.0076)
3. NI KOMANG ADY TRI HAPSARI (08.321.0100)
4. NI LUH PUTU JANA WATI (08.321.0105)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
2011
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
LANSIA DENGAN STOKE NON HEMORAGIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal
maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam
akibat gangguan aliran darah otak.
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,
2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain
daripada gangguan vascular,
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1.    Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2.    Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan,
secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak
adekuat.
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan
primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.
Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada
dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh
lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.
2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari
empat kejadian yaitu:
a. Trombosis serebral
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke.
Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang
tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau
kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari
haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis
serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan
paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
b. Embolisme serebral
Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -
cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau
hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran
pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari
embolisme serebral.
c. Iskemia serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena
konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
d. Haemorhagi serebral
1) Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan
bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges
lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk
mempertahankan hidup.
2) Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya
periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada
otak. Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik
tanpa menunjukkan tanda atau gejala.
 3) Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme
pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada
otak.
4) Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling
umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena
perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture
pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila
haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam
bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

3. Faktor resiko pada stroke: (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

a. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila
pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila
pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan
sel – sel otak akan mengalami kematian.
b. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang
berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan
diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan
mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan
infark sel – sel otak.
c. Penyakit Jantung
Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko
ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung
melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran
darah.
d. Hiperkolesterolemi
Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein
(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis
(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadar
 HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya
penyakit jantung koroner.
e. Infeksi
Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah
tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.
f. Obesitas
Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.
g. Merokok
Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.
h. Kelainan pembuluh darah otak
Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah dan
menimbulkan perdarahan.
i. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
j. Penyalahgunaan obat ( kokain)
k. Konsumsi alcohol
l. Lain – lain, Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun, penyakit darah, asam urat
yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

4. Klasifikasi Stroke
Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat
diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark
1) Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA merupakan
tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi
serebral fokal akibat gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15
menit sampai paling lama 24 jam.
2) Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi
Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih
lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang
dari tiga minggu).
3) In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis
yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.
 4) Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala
gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24
jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.
b. Stroke Haemorrhagi
Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya, yakni di
rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga
perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan
subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-
gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi
berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

5. Epidemiologi
Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat
terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat
dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan
telah membuktikan hal yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi
kemajuan besar dalam pemahaman mengenai faktor risiko, pencegahan, pengobatan
dan rehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapat diperkirakan
dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapat terapi efektif yang dapat
secara substansial memperbaiki hasil akhir stroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga
pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika
pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai (Feigin, 2006).
Kata ”stroke” sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti ”pukulan”, tapi
makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran
Internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom ”hemiparesis” atau
”hemiparalisis” akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai
hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak
yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima
jatah darah lagi karena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau
tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur
ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono, 1989).
Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan
saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak.
Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai
 darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat,
atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke bisa berupa
iskemik maupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, aliran
darah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat
suatu pembuluh darah melalui proses aterosklerosis. Sedang pada stroke perdarahan
(hemoragik) pembuluh darah pecah menjadi tidak normal dan darah yang keluar
merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya (Junaidi, 2006).
Menurut WHO, stroke adalah tanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral
secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab
yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di
otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak akut, fokal
maupun global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun
sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat
sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian

6. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan
patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis
fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-
cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian
arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama .
Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok
dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan
6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada
keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi.
Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi
batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi
 perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan
parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan
peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak
serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis.
Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf
Misbach, 1999).

7. Manifestasi Klinis Stroke

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:
a. Defisit Lapang Penglihatan
1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan), Tidak
menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan, engabaikan salah
satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
2. Kehilangan penglihatan perifer, Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
menyadari objek atau batas objek.
3. Diplopia (Penglihatan ganda).

b. Defisit Motorik
1. Hemiparesis
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah
(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
2. Ataksia
Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar
berdiri yang luas.
3. Disartria
Kesulitan dalam membentuk kata.
 4. Disfagia
Kesulitan dalam menelan.
c. Defisit Verbal
1. Afasia Ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu
bicara dalam respon kata tunggal.
2. Afasia Reseptif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak
masuk akal.
3. Afasia Global
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.
4. Defisit Kognitif
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,
alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.
5. Defisit Emosional
Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik
diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi

8. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):
a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)
1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian.
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)
1) Pneumonia: Akibat immobilisasi lama
2) Infark miokard
3) Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat
penderita mulai mobilisasi.
4) Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.
 c. Komplikasi Jangka panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit vaskular
perifer.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
 CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
 MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.
 Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
 Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke.
b. Pemeriksaan laboratorium
 Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.)
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

10. Pencegahan
Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktor resikonya,
banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian dari pencegahan stroke
caranya:
 Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke.
 Kurangi atau hentikan merokok. Karena nikotin dapat menempel di pembuluh
darah dan menjadi plak, jika plaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh
darah.
 Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan
menurunkan berat badan
  Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak
antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu sayur dan buah
rendah kolesterol.
 Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian
Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan
resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.

11. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
 4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

B KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.
Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut.
 b. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
c. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
d. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
e. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
g. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
h. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
i. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
j. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
8) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
 Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara
 Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
 Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .
 Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
- Pemeriksaan motorik
 Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
- Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

2. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah
dan O2 ke otak.
b. Nyeri akut b/dagen cedera biologi,penurunan suplai darah dan O 2 ke otak, infark
serebri
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular:
paralisis hemiplegia dan hemiparesis, parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal).
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Disartria , disfasia/ afasia,
apraksia
e. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi persepsi visual spasial
dan kehilangan sensorik
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik umum
g. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi kurang adekuat, kelemahan otot mengunyah dan menelan
h. Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kelemahan otot spicnter
i. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan kelemahan
otot spicnter .
j. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya refleks
batuk.
k. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan jaringan setempat
 3. Perencanaan
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1.Perubahan Setelah diberikan a) B a) Keluarga
perfusi tindakan keperawatan erikan penjelasan lebih berpartisipasi
jaringan selama ...x... jam kepada keluarga klien dalam proses
serebral diharapkan perfusi tentang sebab-sebab penyembuhan
berhubungan jaringan otak dapat peningkatan TIK dan b) Untuk
dengan tercapai secara akibatnya mencegah perdarahan
penurunan optimal/adekuat dgn b) A ulang
suplai darah kriteria hasil : njurkan kepada klien c) Mengetah
dan O2 ke otak. - Kli untuk bed rest total ui setiap perubahan
en tidak gelisah c) O yang terjadi pada
- Tid bservasi dan catat klien secara dini dan
ak ada keluhan nyeri tanda-tanda vital dan untuk
kepala, mual, kelainan tekanan penetapan tindakan
kejang. intrakranial tiap dua yang tepat
- GC jam d) Mengu
S E4V5M6 d) B rangi tekanan arteri
- Pu erikan posisi kepala dengan
pil isokor, reflek lebih tinggi 15-30 meningkatkan
cahaya (+) dengan letak jantung drainage vena dan
- Ta ( beri bantal tipis) memperbaiki
nda-tanda vital e) A sirkulasi serebral
normal(nadi: 60-100 njurkan klien untuk e) Batuk
kali permenit, menghindari batuk dan dan mengejan dapat
suhu:36-36,7 ºC mengejan berlebihan meningkatkan
pernafasan 16-20 f) C tekanan intra kranial
kali permenit) iptakan lingkungan dan potensial terjadi
yang tenang dan batasi perdarahan ulang
pengunjung f) Rangs
g) K angan aktivitas yang
olaborasi dengan tim meningkat dapat
dokter dalam meningkatkan
 pemberian obat kenaikan TIK.
neuroprotektor Istirahat total dan
ketenangan mingkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik
/perdarahan lainnya
g) Memperba
iki sel yang masih
viabel
2.Nyeri akut Setelah diberikan a) Kaji keluhhan nyeri, a) Mengidentifikasi
b/dagen cedera asuhan keperawatan intensitas (skala 0- karakteristik nyeri
biologi,penuru selama x 24jam, 10), karakteristik, untuk memilih
nan suplai diharapkan nyeri pasien lokasi,lama,faktor tindakan yang sesuai
darah dan O2 berkurang / hilang yang memperburuk dan mengevaluasi
ke otak, infark dengan kriteria hasil : dan faktor yang keefektifan dari terapi
serebri - Melaporkan nyeri meredakan yang diberikan.
berkurang/ b) Kaji atau hubungkan b) Faktor yang
terkontrol faktor fisik atau berpengaruh terhadap
- Menunjukkan/men emosi dari keadaan keberadaan atau
ggunakan perilaku klien. persepsi nyeri
untuk mengurangi c) Observasi adanya tersebut.
kekambuhan tanda nyeri non c) Merupakn indikator
verbal, misal: derajat nyeri tidak
ekspresi wajah, posisi langsung yang
tubuh. Gelisah, dialami.
menangis atau d) Pengenalan segera
meringis, menarik meningkatkan
diri. intervensi dini dan
d) Instruksikan klien dapat menurunkan
untuk melaporkan beratnya serangan.
nyeri dengan segera e) Menurunkan
 jika nyeri tersebut stimulasi berlebihan
muncul. yang dapat
e) Anjurkan beristirahat mengurangi sakit
dalam ruangan yang kepala.
tenang f) Penanganan sakit
Kolaborasi kepala secara umum
f) Berikan obat sesuai kadang bermanfaat
indikasi, seperti yang disebabkan
analgetik, misal : karena gangguan
asetaminofen, vaskular.
ponstan.
3.Kerusakan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
mobilitas fisik tindakan keperawatan a) kaji a) mengident
berhubungan selama ...x...jam kemampuan secara ifikasi
dengan diharapkan klien fungsional atau kekuatan/kelemahan
keterlibatan mampu melaksanakan luasnya kerusakan dan dapat
neuromuscular: aktivitas fisik sesuai awal dengan cara memberikan
paralisis dengan kemampuannya teratur. informasi mengenai
hemiplegia dan dgn kriteria hasil : b) Ubah pemulihan.
hemiparesis, - Tid posisi minimal setiap b) menurunk
parastesia,flaks ak terjadi kontraktur 2 jam an risiko
id/paralisis sendi c) Lakukan trauma/iskemia
hipotonik - Ber latihan rentang gerak jaringan.
(awal), tambahnya kekuatan aktif dan pasif pada c) meminima
otot semua ekstremitas lkan atropi otot,
Klien menunjukkan d) Evaluasi meningkatkan
tindakan untuk penggunaan dari / sirkulasi, dan
meningkatkan kebutuhan alat Bantu membantu mencegah
mobilitas untuk pengaturan kontraktur.
posisi dan atau d) kontraktur
pembalut selama fleksi dapat terjadi
periode paralysis akibat dari otot
spastic fleksor lebih kuat
e) tinggikan dibandingkan dengan
 tangan dan kepala. otot ekstensor.
f) posisikan e) meningkat
lutut pada posisi kan aliran balik vena
ekstensi. dan membantu
g) pertahank mencegah edema.
an kaki pada posisi f) memperta
netral dengan hankan posisi
gulungan atau fungsional
bantalan trokanter. g) mencegah
h) Bantu rotasi eksternal pada
untuk keseimbangan pinggul.
duduk. (meninggikan h) membantu
kepala tempat tidur, dalam melatih
bantu duduk ditepi kembali jalan saraf,
tempat tidur). meningkatkan
i) observasi respons proprioseptik
daerah yang terkena dan motorik.
termasuk warna, i) jaringan
edema atau tanda lain yang mengalami
dari gangguan edema lebih mudah
sirkulasi mengalami trauma
j) susun dan penyembuhannya
tujuan dengan lambat.
pasien/orang terdekat j) meningkat
untuk berpartisipasi kan harapan terhadap
dalam aktivitas/latihan perkembangan dan
dan mengubah posisi. memberikan perasaan
Kolaborasi : control/kemandirian
k) konsultasikan dengan kolaborasi :
ahli fisioterapi secara k) program
aktif dan ambulasi khusus dapat
klien. dikembangkan untuk
l) Berikan obat relaksan menemukan kebutuhan
otot, antispasmodic dalam keseimbangan,
 sesuai dengan koordinasi, dan
indikasi. kekuatan.
(baklofen,dantrolen) l) Menghilang
kan spastisitas pada
ekstremitas yang
terganggu.

4.Kerusakan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :

komunikasi tindakan keperawatan a) kaji tipe a) m
verbal selama ...x... jam dan derajat disfungsi. embantu menentukan
berhubungan diharapkan proses b) bedakan daerah dan derajat
dengan komunikasi klien dapat antara afasia dengan kerusakan serebral
Disartria , berfungsi secara disatria yang kesulitan pasien
disfasia/ afasia, optimal dgn kriteria c) mintalah dalam beberapa atau
apraksia hasil : pasien untuk seluruh tahap proses
- Ter mengikuti perintah komunikasi.
ciptanya suatu sederhana, ulangi b) i
komunikasi dengan kata/kalimat ntervesi yang dipilih
dimana yang sederhana tergantung pada tipe
kebutuhan klien d) tunjukkan kerusakannya.
dapat dipenuhi objek dan minta c) m
- Kli pasien untuk elakukan penilaian
en mampu menyebutkan nama terhadap adanya
merespon setiap benda tersebut. kerusakan sensorik
berkomunikasi e) berikan (afisia sensorik)
secaraverbal metode komunikasi d) m
maupun isyarat alternative elakukan penilaian
f) bicaralah terhadap adanya
dengan nada normal kerusakan motorik
dan hindari (afisia motorik)
percakapan yang cepat e) m
g) anjurkan emberikan
pengunjung/orang komunikasi tentang
terdekatmempertahank kebutuhab
 an usahanya untuk berdasarkan
berkomunikasi dengan keadaan / deficit yang
pasien. mendasarinya
h) hargai f) p
kemampuan pasien asien tidak perlu
sebelum terjadi merusak pendengaran
penyakit, hindari , dan meninggikan
“pembicaraan yang suara dapat
merendahkan” pada menimbulkan marah
pasien atau membuat pasien/menyebabkan
hal-hal yang kepedihan
menentang g) m
kebanggaan pasien. engurangi isolasi
social pasien dan
meningkatkanpencipt
Kolaborasi: aan komuniksi yang
konsultasikan dengan efektif
rujuk ke ahli wicara h) k
emampuan pasien
untuk merasakan
harga diri, sebab
kemampuan
intelektual pasien
sering kali tetap baik
kolaborasi :
pengkajian secara
individual kemampuan
bicara dan sensori,
motorik dan kognitif
berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/ kebutuhan
terapi
5. Perubahan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
sensori tindakan keperawatan a) lihat a) kesadaran akan
persepsi selama ...x... jam kembali proses tipe/daerah yang
berhubungan diharapkan patologis kondisi terkena membantu
dengan meningkatnya persepsi individual. dalam mengkaji/
Disfungsi sensorik secara optimal b) evaluasi mengantisipasi deficit
persepsi visual dgn kriteria hasil : adanya gangguan spesifik dan
spasial. - Ad pengelihatan. perawatan.
anya perubahan c) dekati b) munculnya
kemampuan yang pasien dari daerah gangguan
nyata penglihatan yang pengllihatan dapat
- Tid norma. berdampak negatif
ak terjadi d) ciptakan terhadap kemampuan
disorientasi waktu, lingkugan yang pasien untuk
tempat, orang sederhana, pindahkan menerima lingkungan
perabotan yang dan mempelajari
membahayakan. kembali
e) kaji keterampilan motorik
kesadaran sensorik, dan meningkatkan
seperti membedakan risiko terjadinya
panas/dingin, cedera.
tajam/tumpul posisi c) pemberian
bagian tubuh/otot rasa pengenalan terhadap
persendian. adanya orang/benda
f) berikan stimulasi dapat membantu
terhadap rasa masalah persepsi,
sentuhan, seperti mencegah pasien dari
berikan pasien suatu terkejut.
benda untuk d) menurunkan/mem
menyentuh, meraba. batasi jumlah
g) lindungi pasien dari stimulasi penglihatan
suhu yng berlebihan, yang mungkin dapat
kaji adanya menimbulkan
lingkungan yang kebingungan terhadap
membahayakan. interpretasi
h) bicara dengan tenang, lingkungan.
perlahan, dengan e) penurunan
menggunakan, kesadaran terhadap
kalimat yang pendek. sensorik dan
Pertahankan kontak kerusakan perasaan
mata. kinetic berpengaruh
i) lakukan validasi buruk terhadap
terdapat persepsi. keseimbangan dan
posisi tubuh dan
keseimbangan / posisi
tubuh dan kesesuaian
dari gerakan yang
mengganggu
ambulasi,
meningkatkan risiko
terjadinya trauma.
f) membantu
melatih kembali jaras
sensorik untuk
mengintegrasikan
persepsi dan
intepretasi stimulasi.
g) meningkatkan
keamanan pasien
yang menurunkan
risiko terjadinya
trauma.
h) pasien mungkin
mengalami
keterbatasan dalam
rentang perhatian
atau masalah
pemahaman.
i) membantu pasien
 untuk
mengidentifikasi
ketidak konsistenan
dari persepsi dan
integrasi dan
integritas stimulus
dan mungkin
menurunkan distorsi
persepsi pada
realitas
6. Defisit Setelah diberikan a) Kaji a) Membantu dalam
perawatan diri tindakan keperawatan kemampuan dan mengantisipasi/meren
berhubungan selama ... x .. jam tingkat kekurangan canakan pemenuhan
dengan diharapkan kebutuhan dalam melakukan kebutuhan secara
kelemahan perawatan diri klien perawatan diri individual
fisik, terpenuhi dgn Kriteria b) Beri b) Meningkatkan harga
hemiparese / hasil : motivasi kepada klien diri dan semangat
hemiplegi - Klien untuk tetap melakukan untuk berusaha terus-
dapat memenuhi aktivitas dan beri menerus
kebutuhan bantuan dengan sikap c) Meningkatkan
perawatan diri. sungguh perasaan makna diri
- Klien c) Berikan dan kemandirian serta
dapat melakukan umpan balik yang mendorong klien
aktivitas perawatan positif untuk setiap untuk berusaha secara
diri sesuai dengan usaha yang kontinyu.
kemampuan klien dilakukannya atau d) Memberikan bantuan
- Klien keberhasilannya untuk
dapat d) Kolaborasi mengembangkan
mengidentifikasi dengan ahli rencana terapi dan
sumber fisioterapi/okupasi mengidentifikasi
pribadi/komunitas kebutuhan alat
untuk penyokong khusus
- memberi
kan bantuan sesuai
 kebutuhan

7. Resiko Setelah diberikan a) Tentukan a) Untuk

perubahan tindakan keperawatan kemampuan klien menetapkan jenis
nutrisi kurang selama ... x ... dalam mengunyah, makanan yang akan
dari kebutuhan diharapkan Tidak menelan dan reflek diberikan pada klien
tubuh terjadi gangguan batuk b) Agar
berhubungan pemenuhan nutrisi dgn b) Letakkan klien lebih mudah
dengan Kriteria hasil: posisi kepala lebih untuk menelan karena
kelemahan - Berat tinggi pada waktu, gaya gravitasi
atau penurunan badan dapat selama dan sesudah c) Membantu
otot dipertahankan/diti makan dalam melatih
mengunyah ngkatkan c) Stimulasi kembali sensori dan
dan menelan - Hb dan bibir untuk menutup meningkatkan kontrol
albumin dalam dan membuka mulut muskuler
batas normal secara manual dengan d) Memberik
menekan ringan diatas an stimulasi sensori
bibir/dibawah gagu (termasuk rasa kecap)
jika dibutuhkan yang dapat
d) Letakkan mencetuskan usaha
makanan pada daerah untuk menelan dan
mulut yang tidak meningkatkan
terganggu masukan
e) Berikan e) Klien
makan dengan dapat berkonsentrasi
perlahan pada pada mekanisme
lingkungan yang makan tanpa adanya
tenang distraksi/gangguan
f) Mulailah dari luar
untuk memberikan f) Makan
makan peroral lunak/cairan kental
setengah cair, makan mudah untuk
lunak ketika klien dikendalikan didalam
dapat menelan air mulut, menurunkan
 g) Anjurkan terjadinya aspirasi
klien menggunakan g) Menguatk
sedotan untuk an otot fasial dan dan
meminum cairan otot menelan dan
h) Anjurkan merunkan resiko
klien untuk terjadinya tersedak
berpartisipasi dalam h) Dapat
program meningkatkan
latihan/kegiatan pelepasan endorfin
i) Kolaborasi dalam otak yang
dengan tim dokter meningkatkan nafsu
untuk memberikan Makan
ciran melalui iv atau i) Mungkin
makanan melalui diperlukan untuk
selang memberikan cairan
pengganti dan juga
makanan jika klien
tidak mampu untuk
memasukkan segala
sesuatu melalui mulut

8. Gangguan Setelah diberikan a) Berikan a) Klien dan

eliminasi tindakan keperawatan penjelasan pada klien keluarga akan
(konstipasi) selama ... x ... jam dan keluarga tentang mengerti tentang
berhubungan diharapkan Klien tidak penyebab konstipasi penyebab konstipasi
dengan mengalami konstipasi b) Auskultasi b) Bising
kelemahan otot dgn Kriteria hasil : bising usus usus menandakan
spicnter - Klien dapat defekasi c) Anjurkan sifat aktivitas
secara spontan dan pada klien untuk peristaltik
lancar tanpa makan maknanan c) Diet
menggunakan obat yang mengandung seimbang tinggi
- Konsistensi feses serat kandungan serat
lunak d) Berikan merangsang
- Tidak teraba masa intake cairan yang peristaltik dan
 pada kolon cukup (2 liter perhari) eliminasi reguler
- Bising usus normal ( jika tidak ada kontra d) Masukan
15-30 kali per indikasi cairan adekuat
menit ) e) Lakukan membantu
mobilisasi sesuai mempertahankan
dengan keadaan klien konsistensi feses
f) Kolaborasi yang sesuai pada usus
dengan tim dokter dan membantu
dalam pemberian eliminasi reguler
pelunak feses (laxatif, e) Aktivitas
suppositoria, fisik reguler
enema) membantu eliminasi
dengan memperbaiki
tonus otot abdomen
dan merangsang
nafsu makan dan
peristaltik
f) Pelunak
feses meningkatkan
efisiensi pembasahan
air usus, yang
melunakkanmassa
feses dan membantu
eliminasi
9. Gangguan Setelah diberikan a) Identifikasi a) Berkemih
eliminasi urin tindakan keperawatan pola berkemih dan yang sering dapat
(incontinensia selama .. x .. jam kembangkan jadwal mengurangi dorongan
urin) yang diharapkan Klien berkemih yang dari distensi kandung
berhubungan mampu mengontrol teratur . kemih yang berlebih
dengan eliminasi urinnya dgn b) Ajarkan b) Pembatasa
kelemahan otot Kriteria hasil : untuk membatasi n cairan pada malam
spincter - Klien masukan cairan hari dapat membantu
akan melaporkan selama malam hari mencegah enuresis
penurunan atau c) Ajarkan c) Untuk
 hilangnya teknik untuk melatih dan
inkontinensia mencetuskan refleks membantu
- Tidak berkemih (rangsangan pengosongan
ada distensi kutaneus dengan kandung kemih
bladder penepukan d) Kapasitas
suprapubik, manuver kandung kemih
regangan anal) mungkin tidak cukup
d) Bila masih untuk menampung
terjadi inkontinensia, volume urine
kurangi waktu antara sehingga memerlukan
berkemih pada jadwal untuk lebih sering
yang telah berkemih
direncanakan e) Hidrasi
e) Berikan optimal diperlukan
penjelasan tentang untuk mencegah
pentingnya hidrasi infeksi saluran
optimal (sedikitnya perkemihan dan batu
2000 cc per hari bila ginjal.
tidak ada
kontraindikasi)

10. Resiko Setelah diberikan a) Berikan a) Klien dan

bersihan jalan tindakan keperawatan penjelasan kepada keluarga mau
nafas tidak selam ... x ... jam klien dan keluarga berpartisipasi dalam
efektif diharapkan Jalan nafas tentang sebab dan mencegah terjadinya
berhubungan tetap efektif dgn akibat ketidakefektifan
dengan Kriteria hasil : ketidakefektifan jalan bersihan jalan nafas
menurunnya - Klien nafas b) Perubahan
refleks batuk tidak sesak nafas b) Rubah posisi dapat
- Tidak posisi tiap 2 jam sekali melepaskan sekret
terdapat ronchi, c) Berikan dari saluran
wheezing ataupun intake yang adekuat pernafasan
suara nafas (2000 cc per hari) c) Air yang
tambahan d) Observasi cukup dapat
 - Tidak pola dan frekuensi mengencerkan sekret
retraksi otot bantu nafas d) Untuk
pernafasan e) Auskultasi mengetahui ada
- Pernafas suara nafas tidaknya
an teratur, RR 16- f) Lakukan ketidakefektifan jalan
20 x per menit fisioterapi nafas sesuai nafas
dengan keadaan e) Untuk
umum klien mengetahui adanya
kelainan suara nafas
f) Agar
dapat melepaskan
sekret dan
mengembangkan
paru-paru
11. Resiko Setelah diberikan Mandiri : a) Kulit
kerusakan tindakan keperawatn a) Inspeksi seluruh area cenderung rusak
integritas kulit selama ... x ... jam kulit, catat adanya karena perubahan
berhubungan diharapkan Tidak kemerahan, sirkulasi perifer dan
dengan terjadi kerusakan pembengkakan. imobilisasi
penekanan integritas kulit pada b) Lakukan masase dan b) meningkat
jaringan pasien dgn kriteria hasil lubrikasi pada kulit kan sirkulasi dan
setempat : dengan lotion/minyak. melindungi
- Klien mau Lindungi sendi dengan permukaan kulit dari
berpartisipasi terhadap menggunakan bantalan dekubitus
pencegahan luka busa, wool. c) Meningkat
- Klien mengetahui c) Lakukan perubahan kan sirkulasi pada
penyebab dan cara posisi sesering mungkin kulit dan mengurangi
pencegahan luka di tempat tidur maupun tekanan pada daerah
- Tidak ada tanda-tanda sewaktu duduk. tulang yang
kemerahan atau luka d) Bersihkan dan menonjol.
keringkan kulit khususnya d) Kulit yang
pada daerah dengan bersih dan kering
kelembaban. tidak akan mengalami
e) Jaga alat tenun terbebas kerusakan
 dari lipatan- lipatan dan e) Mencegah
kotoran adanya iritasi pada
kulit.

4. Implementasi
Sesuai intervensi yang ada pada perencanaan

5. Evaluasi
a) Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara
optimal/adekuat
b) Nyeri berkurang atau terkontrol
c) Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya
d) Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
e) Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal
f) Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
g) Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi
h) Klien tidak mengalami konstipasi
i) Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya
j) Jalan nafas tetap efektif
k) Tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien
 Daftar Pustaka

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002
Doenges,Marilynn E dkk. (1999).Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC
Underwood,J.C.E.(1999).Patologi Umum dan Sistematik.Edisi 2.Jakarta:EGC
http://nursingart.blogspot.com/2008/08/askep-klien-stroke.html
http://perawatpsikiatri.blogspot.com/2008/11/Asuhan - Keperawatan.Html
http://lisa86.wordpress.com/askep-pasien-stroke-non-hemoragik/
http://www.scribd.com/doc/22475411/KTI-Hemiparese-Post-Stroke-Non-Hemoragik