LAPORAN PENDAHULUAN

STROK PENDARAHAN SAMPAI TERPASANG VENTILATOR

Pembuatan Laporan Pendahuluan Ini bertujuan Untuk memenuhi salah satu tugas Profesi

Keperawatan dalam mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing : R.Siti Jundiah, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : Fitri suhaebah

Nim : 201FK04090

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2020
 BAB I

TINJAUAN TEORI

1. Konsep Teori Stroke Hemoragik

A. Definisi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam
suatu daerah otak dan merusaknya (Pudiastuti, 2011).
Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebral dan mungkin
perdarahan subaraknoid. Di sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
area otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun
(Muttaqin, 2008).
Stroke adalah gangguan fungsi otak akibat aliran darah ke otak mengalami
gangguan sehingga mengakibatkan nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan otak
tidak terpenuhi dengan baik. Stroke dapat juga diartikan sebagai kondisi otak
yang mengalami kerusakan karena aliran atau suplai darah ke otak terhambat oleh
adanya sumbatan (ischemic stroke) atau perdarahan (haemorrhagic stroke) (Arum,
2015). Ischemic stroke (non hemoragik)/cerebro vaskuler accident (CVA) adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian
otak disebabkan karena adanya thrombus atau emboli (Oktavianus, 2014).
CVA atau cedera serebrovaskular adalah gangguan suplai darah otak
secara mendadak sebagai akibat oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau
akibat pecahnya pembuluh darah otak. Gangguan pada aliran darah ini aka
menguramgi suplai oksigen, glukosa, dan nutrien lain kebagian otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang terkena dan mengakibatkan gangguan pada sejumlah
fungsi otak (Hartono, 2010).
Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk kerusakan neurologis yang
disebabkan oleh sumbatan atau interupsi sirkulasi darah normal ke otak.Dua tipe
stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik lebih jauh
 dibagi menjadi hemoragik intrasrebral dan hemoragik subaraknoid (Weaver &
Terry, 2013)
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah adanya tanda-
tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain vaskular (Ode, 2012).
Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan stroke adalah gangguan fungsi otak
karena penyumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah menuju otak.
Hal ini menyebabkan pasokan darah dan oksigen menuju ke otak menjadi
berkurang.
B. Klasifikasi Stroke Hemoragik
Stroke dapat dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu, stroke iskemik dan stroke
hemorrhagic. Kedua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berbeda, pada
stroke hemorhagic terdapat timbunan darah di subarahchnoid atau intraserebral,
sedangkan stroke iskemik terjadi karena kurangnya suplai darah ke otak sehingga
kebutuhan oksigen dan nutrisi kurang mencukupi. Klasifikasi stroke menurut
Wardhana (2011), antara lain sebagai berikut :
1. Stroke Iskemik
Stroke iskemik terjadi pada otak yang mengalami gangguan pasokan darah
yang disebabkan karena penyumbatan pada pembuluh darah otak.
penyumbatnya adalah plak atau timbunan lemak yang mengandung kolesterol
yang ada dalam darah. Penyumbatan bisa terjadi pada pembuluh darah besar
(arteri karotis), atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh
darah kecil.
Penyumbatan pembuluh darah bisa terjadi karena dinding bagian dalam
pembuluh darah (arteri) menebal dan kasar, sehingga aliran darah tidak lancar
dan tertahan. Oleh karena darah berupa cairan kental, maka ada kemungkinan
akan terjadi gumpalan darah (trombosis), sehingga aliran darah makin lambat
dan lama-lama menjadi sumbatan pembuluh darah. Akibatnya, otak
mengalami kekurangan pasokan darah yang membawah nutrisi dan oksigen
yang diperlukan oleh darah. Sekitar 85 % kasus stroke disebabkan oleh stroke
 iskemik atau infark, stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya
aliran darah ke otak. Penurunan aliran darah yang semakin parah dapat
menyebabkan kematian jaringan otak. Penggolongan stroke iskemik atau
infark menurut Junaidi (2011) dikelompokkan sebagai berikut :
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
Suatu gangguan akut dari fungsi lokal serebral yang gejalanya
berlangsung kurang dari 24 jam atau serangan sementara dan disebabkan
oleh thrombus atau emboli. Satu sampai dua jam biasanya TIA dapat
ditangani, namun apabila sampai tiga jam juga belum bisa teratasi sekitar
50 % pasien sudah terkena infark (Grofir, 2009; Brust, 2007, Junaidi,
2011).
b. Reversible Ischemic Nerurological Defisit (RIND)
Gejala neurologis dari RIND akan menghilang kurang lebih 24 jam,
biasanya RIND akan membaik dalam waktu 24–48 jam.
c. Stroke In Evolution (SIE)
Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis fokal terus berkembang
dimana terlihat semakin berat dan memburuk setelah 48 jam. Defisit
neurologis yang timbul berlangsung bertahap dari ringan sampai menjadi
berat.
d. Complete Stroke Non Hemorrhagic
Kelainan neurologis yang sudah lengkap menetap atau permanen tidak
berkembang lagi bergantung daerah bagian otak mana yang mengalami
infark
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang-ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau
menutupi ruang-ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan
darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral
hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
 (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal
bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada
lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang
sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan
karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena
faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan
karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan
darah tinggi. Beberapa jenis stroke hemoragik menurut Feigin (2007), yaitu:
1. Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural) adalah kedaruratan bedah
neuro yang memerlukan perawatan segera. Stroke ini biasanya diikuti
dengan fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri
meningens lainnya. Pasien harus diatasi beberapa jam setelah mengalami
cedera untuk dapat mempertahankan hidup
2. Hemoragi subdural (termasuk subdural akut) yaitu hematoma subdural
yang robek adalah bagian vena sehingga pembentukan hematomanya lebih
lama dan menyebabkan tekanan pada otak.
3. Hemoragi subaraknoid (hemoragi yang terjadi di ruang subaraknoid)
dapat terjadi sebagai akibat dari trauma atau hipertensi tetapi penyebab
paling sering adalah kebocoran aneurisma.
4. Hemoragi interaserebral, yaitu hemoragi atau perdarahan di substansi
dalam otak yang paling umum terjadi pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral karena perubahan degeneratif karena penyakit ini
biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
C. Etiologi Stroke Hemoragik
1. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
memgakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
 disebabkan karena hipertensi sering di jumpai di daerah putamen, thalamus,
pons, dan serebelum.
2. Perdarahan Subarakhnoid
Dapat terjadi karena trauma atau hipertensi, penyebab tersering adalah
kebocoran anurisma pada area sirkulus Willisi dan Malvormasi arteri – vena
kongenetal. Gejala-gejala pada umumnya mendadak, peningkatan intracranial
(TIK), perubahan tingkat kesadaran, sakit kepala (mungkin hebat), vertigo,
kacau mental, stupor sampai koma, gangguan ocular, hemiparesis atau
hemiplegic, mual muntah, iritasi meningeal (kekakuan nukhal, kernig’s,
Brudzinski’s positif, Fotofobia, penglihatan ganda, peka rangsang,
kegelisahan, peningkatan suhu tubuh)
3. Perdarahan Serebral
Faktor risiko stroke Beberapa faktor penyebab stroke antara lain:
1) Hipertensi, merupakan faktor risiko utama
2) Penyakit kardiovaskular-embolisme serebral berasal dari jantung.
3) Kolesterol darah tinggi.
4) Obesitas atau kegemukan.
5) Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral.
6) Diabetes mellitus terkait dengan aterogenesis terakselerasi
D. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Manifestasi klinis stroke menurut
Smeltzer & Bare (2002), antara lain: defisit lapang pandang, defisit motorik,
defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
 a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
3. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
4. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
5. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
6. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
7. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
E. Patofisiologi Stroke Hemoragik
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran
darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh
darah otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan
menjadi terganggu. Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan
kumpulan dari beberapa penyakit diantaranya hipertensi, penyakit jantung,
diabetes mellitus dan peningkatan lemak dalam darah atau dislipidemia. Penyebab
utama stroke adalah thrombosis serebral, aterosklerosis dan perlambatan sirkulasi
serebral merupakan penyebab utama terjadinya thrombus. Stroke hemoragik dapat
terjadi di epidural, subdural dan intraserebral (Smeltzer & Bare, 2002).
Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan
pecahnya pembuluh darah sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak
yang bisa mendorong struktur otak dan merembes kesekitarnya bahkan dapat
masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intracranial. Ekstravasi darah terjadi di
daerah otak dan subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan
tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat
mengakibatkan penekanan pada arteri disekitar perdarahan. Bekuan darah yang
semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil karena terjadi penekanan maka
daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis
karena kerja enzim-enzim maka Gangguan neurologis tergantung letak dan
beratnya perdarahan. Pembuluh darah yang mengalami gangguan biasanya arteri
yang berhubungan langsung dengan otak.
Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat secara cepat dan
konstan, berlangsung beberapa menit bahkan beberapa hari. Gambaran klinis
yang sering muncul antara lain: pasien mengeluh sakit kepala berat, leher bagian
belakang kaku, muntah penurunan kesadaran dan kejang. Sembilan puluh persen
menunjukan adanya darah dalam cairan serebrospinal, dari semua pasien ini 70-
75 % akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena
meluasnya perdarahan sampai ke sistem ventrikel, herniasi lobus temporal dan
penekanan mesensefalon atau mungkin disebabkan karena perembesan darah ke
pusat-pusat yang vital. Penimbunan darah yang cukup banyak di bagian hemisfer
serebri masih dapat ditolerir tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata
sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah
dapat mengakibatkan kematian (Smeltzer & Bare, 2002)
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus, dan pons . Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral
dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
 F. Patway

Faktor – Faktor Resiko Strok

Aterosklerosis & Hiperkoagulasi arteri Kerusakan katup jantung, AMI, fibrilasi & endokarditis Aneurisma, Malformasi arteriovenus

Penyumbatan pembulu darah otak oleh bekuan darah atau lemak Pendarahan Intracerebral
Trombosisi Cerebral

Emboli Cerebral Perembesan darah ke dalam parenkim otak

Pembulu darah Oklusi

Penekanan jaringan otak

Iskemik Jaringan Otak

Infark otak , edema &herniasi

Edema & Kongesti jaringah sekitar Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial

Deficit neurologis
Herniasi Falk serebri & ke foramen magnum
Penurunan Perfusi Jaringan cerebral

Kompresi batang otak

Koma Kehilangan Kontrol Volume Kemampuan batuk
Defresi saraf kardiovaskuler & pernafasan menurun dan produksi
Penurunan Tingkat Hemiplegic & hemiparesis
secret meningkat
kesadaran Kematian
Kerusakan
Disfungsi persefsi visual spesialis sensori & kehilangan sensori mobilitas fisik
Resiko Jatuh
Ketidak efektifan bersihan jalan napas
Perubahan Persepsi Sensori

Kerusakan integritas Jaringan

Penekanan jaringan setempat
G. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
1. Penatalaksanaan Medis
b. Pemenuhan cairan dan elektrolit
c. Mencegah peningkatan Tekanan Intra Cranial (TIK):
1) Pemberian antihipertensi
2) Pemberian diuretika untuk menurunkan edema
3) Pemberian vasodilator perifer untuk meningkatkan aliran darah serebral
(ADS)
4) Pemberian antikoagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombus
5) Pemberian diazepam untuk kejang
6) Pemberian anti tukak
7) Pemberian manitol untuk mengurangi udema otak
8) Kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan dan peningkatan
tekanan dalam otak
d. Tindakan operatif
1) Endosterektomi karotis Endosterektomi karotis yaitu tindakan
pembedahan untuk membentuk kembali artei karotis dengan membuka
arteri karotis di leher
2) Revaskularisasi Revaskularisasi merupakan tindakan pembedahan untuk
memperbaiki sistem vaskularisasi
3) Kraniotomi Kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala
yang bertujuan untuk mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif
(Padila, 2012).
2. Penatalaksanaan Keperawatan Stroke Hemoragik
a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan pengisapan
lendir.
b. Pemberian oksigen
c. Mengendalikan tekanan darah klien dalam batas normal
d. Memperbaiki aritmia jantung
e. Perawatan kandung kemih
 f. Memberikan kenyamanan pada klien dengan pemberian posisi yang tepat
dan lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
g. Lakukan latihan gerak aktif maupun pasif (Muttaqin, 2008)
h. Kurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh
i. Kontrol diabetes dan berat badan.
j. Koreksi adanya adanya kelainan gas darah
k. Perhatikan pemenuhan nutrisi (kalori) dan keseimbangan cairan elektrolit.
l. Posisikan kepala dengan ditinggikan 30° (Nugroho, 2011).
H. Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
1. CT Scan (Computed Tomography Scan)
CT Scan digunakan untuk memperlihatkan edema, hematoma, iskemik dan
adanya infark.
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pemeriksaan MRI dilakukan dengan menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.
3. Angiogram
Angiogram digunakan untuk membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri, oklusi/ruptur.
4. Ekokardiogram
Ekokardiogram merupakan pemeriksaan dengan menggunakan gelombang
suara pada jantung. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui fungsi katup-
katup jantung, mengetahui ketebalan dinding jantung dan melihat adanya
gumpalan darah yang dapat menyebakan stroke.
5. Lumbal Puncture atau Fungsi Lumbal
Lumbal Puncture atau fungsi Lumbal digunakan untuk mengidentifikasi
adanya tekanan normal hemoragik, Malformasi Arterial Artirivena (MAV)
6. Ultrasonografi Doppler
Ultrasonografi doppler adalah sebuah tes untuk mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah sistem arteri karotis atau aliran darah).
7. EEG (Electro ensefalography)
 Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dengan melihat
gelombang pada otak
8. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini digunakan untuk memonitor reaksi obat terhadap tubuh
(Pudiastuti, 2011).
I. Komplikasi Stroke Hemoragik
Komplikasi stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hemotokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan vesikositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu perlu dihindari untuk mencegah
perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah
keotak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral
2. Konsep Asuhan Keperawatan Teori Stroke Hemoragik
1. Pengkajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
 Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan
klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta,
dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan
obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji
lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
e. pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,
baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat
f. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhankeluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis.
1. Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,
apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal
terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki
tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-15
2. Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki
riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole
> 80
b) Nadi Biasanya nadi normal
c) Pernafasan Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami
gangguan pada bersihan jalan napas
d) Suhu Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
1) System pernafasan
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan
tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos
mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) System Kardiovaskuler
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg).
3) Sistem perkemihan
 Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol
sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
4) System Pencernaan
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) System moskuleskeletal
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron moto atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak
yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh,
adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
g. Pengkajian Tingkat Kesadaran
 Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi system persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada
keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan
bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
h. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa,
lobus frontal, dan hemisfer.
i. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan
j. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
k. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial
I-X11.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer
di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
 memakai pakaian tanpa bantua karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d. Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
e. Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
h. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, reflek batuk yang tidak adekuat
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan
otak, vasospasme serebral, edema serebral
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
 3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) ntervensi (NIC)

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
bersihan jalan asuhan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas diharapkan bersihan ventilasi
jalan menjadi efektif 2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial
dengan kriteria hasil pasien untuk memasukkan alat membuka
Status pernafasan : jalan nafas
a. Frekuensi pernafasan normal (16- 3. Buang sekret dengan memotivasi pasien
25x/menit) untuk melakukan batuk atau menyedot
b. Irama pernafasan teratur lender
c. Kemampuan untuk mengeluarkan 4. Instruksikan bagaimana agar bias
secret melakukan batuk efektif
d. Tanda-tanda vital: Irama 5. Auskultasi suara nafas
pernafasan teratur 6. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
e. Tekanan darah normal Monitor pernafasan
(120/80mmHg) 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
f. Tekanan nadi normal (60-100 kesulitan bernafas.
x/menit) 2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Monitor pola nafas
5. Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas
tambahan
6. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru

2, Ketidakefektifan Setelah dilakukan
perfusi jaringan tindakan keperawatan
serebral diharapkan perfusi
jaringan serebral
pasien menjadi efektif
dengan kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital normal
b. Status sirkulasi lancer
c. Pasien mengatakan nyaman
dan tidak sakit kepala
d. Peningkatan kerja pupil
e. Kemampuan komunikasi baik
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan
Pola Nafas tindakan keperawatan
diharapkan pola nafas
pasien menjadi efektif
dengan kriteria hasil:
1. Status pernafasan
a. Frekuensi pernafasan
normal (16-25x/menit)
b. Irama pernafasan teratur
c. Suara auskultasi nafas
normal
d. Kepatenan jalan nafas
e. Retraksi dinding dada
tidak ada
2. Tingkat kelelahan berkurang
dengan
kriteria hasil :
a. Kelelahan tidak ada
7. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
8. Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
1. Kaji status neurologic setiap jam
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,
gerakan mata
4. Kaji reflek kornea
5. Evaluasi keadaan motorik dan sensori
pasie
6. Monitor tanda vital setiap 1 jam
7. Hitung irama denyut nadi, auskultasi
adanya murmur
8. Pertahankan pasien bedrest, beri
lingkungan tenang
Manajemen jalan nafas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
3. Instruksikan bagaimana agar bias
melakukan batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas
5. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Terapi oksigen
a. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui system humidifier
b. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
c. Monitor aliran oksigen
d. Monitor efektifitas terapi oksigen
e. Amati tanda-tanda hipoventialsi induksi
b. Nyeri otot tidak ada
c. Kualitas istirahat cukup
d. Kualitas tidur cukup
Monitor tanda-tanda vital
oksigen
f. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan dan atau tidur
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan dengan tepat
b. Monitor tekanan darah saat pasieb
berbaring, duduk dan berdiri sebelum dan
setelah perubahan posisi
c. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
d. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
e. Monitor irama dan tekanan jantung
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yangtelah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
klien secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual,
kemampuan hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis
keperawatan, penemuan perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan
komplikasi, penemuan perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan
lingkungan, implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman
dan keselamatan klien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian
dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara mudah memahami & menghindari hipertensi jantung dan stroke.
Yogyakarta: Dianloka

Aminoff, M.J., & Josephson, S.A. 2014. Aminoff’s Neurology and General Medicine.
Elsevier

Arum, S.P. 2015. Stroke kenali, cegah dan obati. Yogyakarta: EGC

Batticaca, Fransiska.(2008). Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

system

persyarafan . Salemba Medika, Jakarta.

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Vol 3 edisi
8.Jakarta : EGC

Carpenito, Lynda Juall,( 2007), Buku Saku : Diagnosa Keperawatan.Edisi 10, Alih
Bahasa Yasmin Asih, Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif, S,Kep,. Ns, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Muskuloskeletal. Jakarta : EGC

Nurarif, A.H dan Hardhi Kusuma. 2013. Nanda NIC-NOC. Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis.Med Aktion.