Nama Mahasiswa : Rusdiansyah

NIM : P07220222100
Tempat Praktek : Ruang Berlian RSUD Kudungga Sangatta
Tanggal Praktek : 09 – 13 Januari 2023

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

A. Pengertian
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. Klasifikasi Stroke
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008).
a. Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK
 yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi
otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering
dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

C. Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008) :
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala
neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar,
aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia. Darah bertambah kental, peningkatan
viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis (radang pada sendi)
d. Emboli. Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
 2. Haemoragik
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan
lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari
60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-
60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 dalam Muttaqin 2008)
 Pathway Stroke

Penurunan Kapasitas
Adaptif intrakranial

E. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
 6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi yaitu infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis yaitu nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus yaitu Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. Pemeriksaan Penunjang
Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien stroke :
1. Angiografi serebral. Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas
dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur
stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan. Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance). Menggunakan gelombang megnetik untuk
menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
 6. Pemeriksaan laboratorium:
a. Lumbal fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif:
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis
atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
 Pengobatan dengan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien. Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama. Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang. Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung
sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu. Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga. Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes militus.
f. Pola Aktiftas / isitrahat. Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
g. Integritas Ego. Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
h. Eliminasi. Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
i. Makan. Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
j. Neuro sensori. Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan,
kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang
sama di muka.
k. Rasa nyaman/nyeri. Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang
pada otak/muka
l. Keamanan. Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.
m. Interaksi sosial. Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.
n. Pemeriksaan fisik :
1) Kesadaran/ GCS(CM, Sopor, Somnolen atau koma)
2) TTV. Tekanan darah ( sistol >180 dan diastole >100), suhu (kurang atau
lebih dari 370C), nadi (bradikardi atau tacikardi), nafas (teratur tidak,
ngorok)
3) Inspeksi. Bentuk wajah simetris/tidak, dilatasi pupil ada/tidak, kesulitan
bernafas (gerakan cuping hidun), ada cidera.
4) Palpasi. Nadi kuat/lemah, retraksi dinding dada, rangsangan nyeri/nyeri
tekan, peningkatan JVP
5) Perkusi. Refleks telapak/punggung kaki.
6) Auskultasi. Suara nafas tambahan, bunyi jantung normal/bunyi jantung
tambahan.
7) Pengkajian 12 saraf kranial
8) Pengakjian ROM (range of motion)
 2. Diagnosis keperawatan (prioritas masalah/diagnosis keperawatan)
Diagnosis yang muncul pada kasus stroke sesuai dengan Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017) yaitu :
a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif dibuktikan dengan
embolisme (D.0017)
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis (iskemia)
(D.0007)
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan (D.0019)
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular (D.0054)
e. Resiko jatuh dibuktikan dengan gangguan penglihatan (mis. Ablasio
retina) (D.0143)
f. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral (D.0119)
3. Perencanaan
No Diagnosis Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1. Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen
Tidak Efektif dibuktikan keperawatan selama .... Peningkatan tekanan
dengan Embolisme jam diharapkan perfusi intrakranial (I.06194)
(D.0017) serebral (L.02014) dapat 1.1 Identifikasi penyebab
adekuat/meningkat dengan peningkatan tekanan
Kriteria hasil : intrakranial (TIK)
1) Tingkat kesadaran 1.2 Monitor tanda gejala
meningkat peningkatan tekanan
intracranial (TIK)
2) Tekanan Intra Kranial
(TIK) menurun 1.3 Monitor status
pernafasan pasien
3) Tidak ada tanda tanda
pasien gelisah. 1.4 Monitor intake dan
output cairan
4) TTV membaik
1.5 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1.6 Berikan posisi semi
fowler
1.7 Pertahankan suhu tubuh
normal
1.8 Kolaborasi pemberian
obat deuretik osmosis
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
agen pencidera fisiologis keperawatan selama … (I.08238)
(iskemia) (D.0007) jam diharapkan tingkat 2.1 Identifikasi lokasi ,
nyeri (L.08066) menurun karakteristik, durasi,
dengan Kriteria Hasil : frekuensi, kulaitas,
 1) Keluhan nyeri menurun. intensitas nyeri
2) Meringis menurun 2.2 Identifikasi skala nyeri
3) Sikap protektif menurun 2.3 Identifikasi respon nyeri
4) Gelisah menurun. non verbal
5) TTV membaik 2.4 Berikan posisi yang
nyaman
2.5 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
(misalnya relaksasi nafas
dalam)
2.6 Kolaborasi pemberian
analgetik
3. Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
dengan ketidakmampuan keperawatan selama … (I.03119)
menelan makanan (D.0019) jam diharapkan ststus 3.1 Identifikasi status nutrisi
nutrisi (L.03030) 3.2 Monitor asupan
adekuat/membaik dengan makanan
kriteria hasil: 3.3 Berikan makanan ketika
masih hangat
1) Porsi makan
3.4 Ajarkan diit sesuai yang
dihabiskan/meningkat
diprogramkan
2) Berat badan membaik
3.5 Kolaborasi dengan ahli
3) Frekuensi makan
gizi dalam pemberian
membaik
diit yang tepat
4) Nafsu makan membaik
5) Bising usus membaik
6) Membran mukosa
membaik
4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama … jam (I.05173)
neuromuscular (D.0054) diharapkan mobilitas fisik 4.1 Identifikasi adanya
(L.05042) klien meningkat keluhan nyeri atau fisik
dengan kriteria hasil: lainnya
1) Pergerakan ekstremitas 4.2 Identifikasi kemampuan
meningkat dalam melakukan
2) Kekuatan otot meningkat pergerakkan
3) Rentang gerak (ROM) 4.3 Monitor keadaan umum
meningkat selama melakukan
4) Kelemahan fisik menurun mobilisasi
4.4 Libatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan
pergerakan
4.5 Anjurkan untuk
melakukan pergerakan
secara perlahan
4.6 Ajarkan mobilisasi
sederhana yg bisa
 dilakukan seperti duduk
ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).
5. Resiko jatuh dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)
gangguan penglihatan (mis. keperawatan selama … jam 5.1 Identifikasi faktor
Ablasio retina) (D.0143) diharapkan tingkat jatuh resiko jatuh
(L.14138) menurun dengan 5.2 Identifikasi faktor
kriteria hasil: lingkungan yang
1) Klien tidak terjatuh dari meningkatkan resiko
tempat tidur jatuh
2) Tidak terjatuh saat 5.3 Pastikan roda tempat
dipindahkan tidur selalu dalam
3) Tidak terjatuh saat duduk keadaan terkunci
5.4 Pasang pagar pengaman
tempat tidur
5.5 Anjurkan untuk
memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
5.6 Anjurkan untuk
berkonsentrasi menjaga
keseimbangan tubuh
6. Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi: defisit
berhubungan dengan penurunan keperawatan selama … jam bicara (13492)
sirkulasi serebral (D.0119) diharapkan komunikasi 6.1 Monitor
verbal (L.13118) meningkat kecepatan,tekanan,
dengan kriteria hasil: kuantitas,volume dan
1) Kemampuan bicara diksi bicara
meningkat 6.2 Identifikasi perilaku
2) Kemampuan mendengar emosional dan fisik
dan memahami sebagai bentuk
kesesuaian ekspresi komunikasi
wajah / tubuh meningkat 6.3 Berikan dukungan
3) Respon prilaku psikologis kepada klien
pemahaman komunikasi 6.4 Gunakan metode
membaik komunikasi alternatif
4) Pelo menurun (mis. Menulis dan
bahasa isyarat/ gerakan
tubuh)
6.5 Anjurkan klien untuk
bicara secara perlahan

Daftar Pustaka
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Rencana

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tujuan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.