LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK
DI RUANG STROKE CENTER RSUD KOTA MATARAM
Stase Keperawatan Medikal Bedah

OLEH :

NAMA : TITIN INDRIANI

NPM : 020021097

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

A.          DEFINISI
  Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler
  Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B.           KLASIFIKASI
1.      Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a.       Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)      Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak,
dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons
dan serebelum.

2)      Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah
ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b.       Stroke Non Hemoragi
 Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2.      Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a.       TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.       Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen
. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.          ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.      Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.       Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka
(Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c.       Arteritis( radang pada arteri )
d.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli:
a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b.      Myokard infark
c.       Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.
2.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.
3.      Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.       Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia
4.      Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.          PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway
  
E.           MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3.            Tonus otot lemah atau kaku
4.            Menurun atau hilangnya rasa
5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.            Gangguan persepsi
9.            Gangguan status mental
10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.           KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.      Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.      Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3.      Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4.      Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.      CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)
 Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.      EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.          PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
  Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d.        Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis
atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
 b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d.        Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A.    Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
B.     Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
C.     Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D.    Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.     Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F.      Neuro Sensori
 Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
G.    Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H.    Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.       Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampu mengambil keputusan.
J.       Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.            DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
.          RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC :
jaringan serebral  b.d alirankeperawatan selama 3 x 24 jam, Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
darah ke otak terhambat. diharapkan suplai aliran darah keotak tekanan intrakranial)
lancar dengan kriteria hasil:   Berikan informasi kepada keluarga
NOC :   Set alarm
Circulation status   Monitor tekanan perfusi serebral
Tissue Prefusion : cerebral   Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil :   Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
1.      mendemonstrasikan status sirkulasi neurology terhadap aktivitas
yang ditandai dengan :   Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  Tekanan systole dandiastole dalam   Monitor intake dan output cairan
rentang yang diharapkan   Restrain pasien jika perlu
  Tidak ada ortostatikhipertensi   Monitor suhu dan angka WBC
  Tidk ada tanda tanda peningkatan   Kolaborasi pemberian antibiotik
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15   Posisikan pasien pada posisi semifowler
mmHg)   Minimalkan stimuli dari lingkungan
2.      mendemonstrasikan kemampuan Terapi oksigen
kognitif yang ditandai dengan: 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
dengan kemampuan 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
orientasi humidifier
  memproses informasi 5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
  membuat keputusan dengan benar pemberian oksigen
3.      menunjukkan fungsi sensori motori 6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
involunter selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan 1.      Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
b.d penurunan sirkulasi ke keperawatan selama  3 x 24 jam, memahamkan informasi dari / ke klien
otak diharapkan klien mampu untuk 2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
 berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: perhatian
        dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
        dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar
        dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian, makan, keperawatan selama 3x 24 jam,
toileting b.d kerusakan diharapkan kebutuhan mandiri klien
neurovaskuler terpenuhi, dengan kriteria hasil:
NOC :
  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
Kriteria Hasil :
  Klien terbebas dari bau badan
  Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
         
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan
kerusakan neurovaskuler keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6.      Programkan speech-language teraphy
7.      Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
   Joint Movement : Active  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
  Mobility Level ambulasi sesuai dengan kebutuhan
  Self care : ADLs  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
  Transfer performance berjalan dan cegah terhadap cedera
Kriteria Hasil :  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
  Klien meningkat dalam aktivitas fisik teknik ambulasi
  Mengerti tujuan dari peningkatan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
  Memverbalisasikan perasaan dalam secara mandiri sesuai kemampuan
meningkatkan kekuatan dan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
kemampuan berpindah bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
  Memperagakan penggunaan alat Bantu  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
untuk mobilisasi (walker) 1        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola
penurunan kesadaran nafas pasien efektif dengan kriteria Airway Management
hasil :         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak jaw thrust bila perlu
merasa tercekik, irama nafas normal,         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
frekuensi nafas normal,tidak ada suara         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
nafas tambahan jalan nafas buatan
- NOC :         Pasang mayo bila perlu
  Respiratory status : Ventilation         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  Respiratory status : Airway patency         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  Vital sign Status
        Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Kriteria Hasil :
tambahan
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
        Lakukan suction pada mayo
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu        Berikan bronkodilator bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu        Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
bernafas dengan mudah, tidak ada Lembab
        Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pursed lips)
   Menunjukkan jalan nafas yang paten keseimbangan.
(klien tidak merasa tercekik, irama        Monitor respirasi dan status O2
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas Oxygen Therapy
abnormal)   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tanda Tanda vital dalam rentang   Pertahankan jalan nafas yang paten
normal (tekanan darah, nadi,   Atur peralatan oksigenasi
pernafasan   Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
mampu mengetahui dan  mengontrol longgar
resiko dengan kriteria hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mucous Membranes  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Kriteria Hasil : jam sekali
  Integritas kulit yang baik bisa Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
temperatur, hidrasi, pigmentasi) yang tertekan
  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  Perfusi jaringan baik  Monitor status nutrisi pasien
  Menunjukkan pemahaman dalam proses         Memandikan pasien dengan sabun dan air
perbaikan kulit dan mencegah hangat
terjadinya sedera berulang
  Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien dengan   Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
 kriteria hasil : kemampuan menelan
NOC :   Monitor status paru
  Respiratory Status : Ventilation   Pelihara jalan nafas
  Aspiration control   Lakukan suction jika diperlukan
  Swallowing Status   Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :   Hindari makan kalau residu masih banyak
  Klien dapat bernafas dengan mudah,   Potong makanan kecil kecil
tidak irama, frekuensi pernafasan   Haluskan obat sebelumpemberian
normal   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
  Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
kriteria hasil:  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan
Kriteria Hasil : riwayat penyakit terdahulu pasien
 Klien terbebas dari cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Klien mampu menjelaskan cara/metode (misalnya memindahkan perabotan)
untukmencegah injury/cedera  Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu menjelaskan factor resiko Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dari lingkungan/perilaku personal  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
 Mampumemodifikasi gaya hidup dijangkau pasien.
untukmencegah injury  Membatasi pengunjung
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memberikan penerangan yang cukup
ada  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
        Mampu mengenali perubahan status  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
kesehatan  Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten
Kulonprogo